陳舟勻，張其霞，林錫芳

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 ICU，浙江 溫州 325015）

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·護(hù) 理 研 究·

復(fù)爾凱胃管與纖維支氣管鏡在緊急更換同側(cè)經(jīng)鼻氣管插管中的應(yīng)用比較

陳舟勻，張其霞，林錫芳

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 ICU，浙江 溫州 325015）

目的：探討慢性阻塞性肺氣腫患者在緊急情況下利用復(fù)爾凱胃管更換同側(cè)經(jīng)鼻氣管插管與利用纖維支氣管鏡更換同側(cè)經(jīng)鼻氣管插管的比較。方法：收集2010年2月至2015年1月在我院ICU經(jīng)篩選符合要求的慢性阻塞性肺氣腫患者共54例，其中利用復(fù)爾凱胃管引導(dǎo)下更換經(jīng)鼻氣管插管患者24例為觀察組，利用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下更換經(jīng)鼻氣管插管患者30例為對(duì)照組，觀察2組插管引起的并發(fā)癥發(fā)生率、一次性更換成功率、插管所用時(shí)間及所需費(fèi)用。結(jié)果：2組并發(fā)癥發(fā)生率、一次性更換成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組插管所用時(shí)間與對(duì)照組相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組所需費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：慢性阻塞性肺氣腫患者在緊急更換同側(cè)經(jīng)鼻氣管插管時(shí)，復(fù)爾凱胃管的引導(dǎo)可以有效減少插管時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用，具有一定臨床意義。

復(fù)爾凱胃管；纖維支氣管鏡；經(jīng)鼻氣管插管；更換

慢性阻塞性肺氣腫患者常常并發(fā)呼吸衰竭，需要呼吸機(jī)支持治療。隨著人民生活水平的提高，醫(yī)保報(bào)銷比例增加，慢性阻塞性肺氣腫急性加重患者住院治療比例也在增加。氣管切開屬于有創(chuàng)治療，對(duì)于受損程度大致相同的患者，年齡大于45歲是氣管切開的高風(fēng)險(xiǎn)因素［1］，且氣管切開后患者氣道易發(fā)生感染，帶管時(shí)間長(zhǎng)不易堵管且氣管切開愈合后影響患者的頸部外觀，因此患者也愿意反復(fù)氣管插管而不會(huì)選擇氣管切開。氣管插管是人工氣道建立的常用方法之一，在實(shí)際過程中，多次氣管插管、氣道損傷、插管失敗等常導(dǎo)致危重癥患者延誤治療，及時(shí)、快速、有效地氣管插管是提高危重癥患者搶救成功率的關(guān)鍵［2］。由于經(jīng)口氣管插管的患者往往耐管性差，患者煩躁吐管現(xiàn)象嚴(yán)重，較鼻管插管更易發(fā)生拔管現(xiàn)象［3］，臨床上一般5～7 d經(jīng)口氣管插管后會(huì)改用鼻管插管。在進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)鼻氣管插管且無副鼻竇炎患者中，若發(fā)生氣囊破裂，氣管插管滑脫至聲門口引起患者嗆咳等緊急情況，則需要及時(shí)更換氣管插管。目前臨床上進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管更換大部分利用纖維支氣管鏡引導(dǎo)，但通常此方法更換時(shí)間較長(zhǎng)，目前對(duì)利用胃管進(jìn)行引導(dǎo)的研究較少，本次研究主要探討慢性阻塞性肺氣腫患者在緊急情況下利用復(fù)爾凱胃管引導(dǎo)更換同側(cè)經(jīng)鼻氣管插管與利用纖維支氣管鏡引導(dǎo)更換同側(cè)經(jīng)鼻氣管插管的比較。

1　資料和方法

1.1一般資料 經(jīng)患者知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，選取2010年2月至2015年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU經(jīng)篩選符合要求的慢性阻塞性肺氣腫患者共54例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床表現(xiàn)主要包括咳嗽反復(fù)性發(fā)作，胸悶氣短，出現(xiàn)咳痰，運(yùn)動(dòng)后更加嚴(yán)重，通過常規(guī)檢查，同時(shí)參考慢性阻塞性肺疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等器官功能不全者；②內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病者；③伴高血壓等疾病者。54例患者在緊急情況下均進(jìn)行了同側(cè)經(jīng)鼻氣管插管的更換，采用住院號(hào)單雙數(shù)來進(jìn)行分組，單數(shù)為纖維支氣管鏡引導(dǎo)組即對(duì)照組共30例，雙數(shù)為復(fù)爾凱胃管引導(dǎo)組即觀察組共24例。年齡27～90歲，平均62.5歲，其中≥60歲者45例（占83.33%）。

1.2更換插管 ①觀察組：更換前給予患者高濃度氧氣，吸痰，并充分清理氣囊上的滯留物。取出復(fù)爾凱胃管內(nèi)的內(nèi)置導(dǎo)絲，將復(fù)爾凱胃管尾端剪掉并將其與插管長(zhǎng)度位置相當(dāng)處做好標(biāo)記，利用潤(rùn)滑劑將復(fù)爾凱胃管和氣管導(dǎo)管前段進(jìn)行潤(rùn)滑。更換時(shí)患者去枕平臥，鼻腔四周滴入石蠟油，將復(fù)爾凱胃管插入原氣管導(dǎo)管的標(biāo)記處，確定胃管在氣管內(nèi)后，護(hù)士用雙手固定好胃管，醫(yī)師迅速放掉氣管導(dǎo)管的氣囊，并拔出原來的氣管導(dǎo)管，在拔出氣管插管時(shí)要一邊拔出氣管導(dǎo)管的同時(shí)一邊將胃管沿著插管往里面送，拔出多少送入多少，避免胃管同氣管導(dǎo)管同時(shí)拔出。將潤(rùn)滑好的氣管導(dǎo)管套在復(fù)爾凱胃管外，從鼻腔中通過，輕柔快速沿著胃管插入到標(biāo)記處，確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置，位置正確后將導(dǎo)管氣囊充至正常值并充分固定。操作全程密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，煩躁者予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。②對(duì)照組：更換前給予患者高濃度氧氣，吸痰，并充分清理氣囊上的滯留物，利用潤(rùn)滑劑將纖維支氣管鏡及氣管導(dǎo)管前段進(jìn)行潤(rùn)滑。更換時(shí)讓患者去枕平臥，鼻腔四周滴入石蠟油，拔出原來的氣管導(dǎo)管。將纖維支氣管鏡插入氣管導(dǎo)管并將氣管導(dǎo)管退至纖維支氣管鏡近端，纖維支氣管插入鼻腔至看到會(huì)厭，吸引分泌物，見聲門打開時(shí)輕柔快速插入纖維支氣管鏡至接近隆突，此時(shí)順勢(shì)將氣管導(dǎo)管插入氣管。經(jīng)纖維支氣管鏡直視下確定氣管內(nèi)后，將導(dǎo)管氣囊充至正常值并充分固定。操作全程密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，煩躁者予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組患者換管所用的時(shí)間，常見并發(fā)癥如：鼻黏膜損傷、插管誤入食道、死亡等的發(fā)生率，觀察時(shí)間為1周；計(jì)算1次更換成功率及所需費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 將數(shù)據(jù)輸入Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察期間，2組患者均未出現(xiàn)死亡。觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥（鼻黏膜損傷、插管誤入食管等）發(fā)生率分別為3.33%和4.16%，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.22組一次更換插管成功率比較 對(duì)照組和觀察組一次性更換成功率分別為96.67%和91.67%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.32組所用時(shí)間比較 觀察組更換時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.42組所需費(fèi)用比較 觀察組費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1　2組所用時(shí)間比較（±s，min）

表1　2組所用時(shí)間比較（±s，min）

與對(duì)照組比：aP＜0.05

組別　例數(shù)　1次插管成功所用時(shí)間2次插管成功所用時(shí)間對(duì)照組　30　3.50±1.20a　7.00±1.60a觀察組　24　2.60±0.80a　5.00±1.10a

表2　2組所需費(fèi)用比較

3　討論

慢性阻塞性肺氣腫是一種進(jìn)行性的，不完全可逆的慢性氣流受限性疾病，發(fā)病率高，病史長(zhǎng)，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)［4］，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰和逐漸加重的呼吸困難。本研究結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病患者年齡≥60歲共45例，占總?cè)藬?shù)的83.33%，與長(zhǎng)期氣管插管是當(dāng)前老年科臨床的常見現(xiàn)象［5］相一致，需重視對(duì)慢性阻塞性肺氣腫患者氣管插管治療，并注意以下幾點(diǎn)：①發(fā)生意外拔管的緊急處理；②規(guī)范護(hù)理操作；③加強(qiáng)管道護(hù)理；④合理使用鎮(zhèn)靜劑；⑤有效約束肢體；⑥妥善固定導(dǎo)管；⑦心理護(hù)理［6］。

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.16%，與年輕人相比，老年患者敏感性差，對(duì)插管的耐受性好，插管后配合良好，減少了呼吸道的損傷，可能是并發(fā)癥少的一個(gè)原因［5］。觀察組在更換鼻管插管的時(shí)間無論是1次插管還是2次插管，所用時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，插管時(shí)間的減少，在患者呼吸困難的緊急情況下，可以更好地挽救患者的生命。

觀察組平均費(fèi)用低于對(duì)照組，而且對(duì)照組還需其他設(shè)備，而觀察組不需要另外購(gòu)買價(jià)格高昂的設(shè)備，只需復(fù)爾凱胃管。相比纖維支氣管鏡，胃管價(jià)格低廉，柔韌性好，用于更換經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管簡(jiǎn)便易行，損傷?。?］，在條件落后的地區(qū)也可以開展，且也可用于更換經(jīng)口氣管插管。然而纖維支氣管鏡在氣管內(nèi)時(shí)，可以清楚地看到插入的氣管，但是在胃管引導(dǎo)下，沒有那么直觀。在纖維支氣管鏡所檢查的范圍內(nèi)，可以很直觀地觀察到患者的病變部位，能更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)疾病，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療，纖維支氣管鏡進(jìn)行氣管插管是處理已知困難氣管插管的較好方法［8］，但醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)才能合理利用纖維支氣管鏡檢查，并且需要臨床經(jīng)驗(yàn)的積累才能更好地利用纖維支氣管鏡進(jìn)行氣管更換。

綜上所述，緊急情況下更換氣管插管時(shí)復(fù)爾凱胃管的引導(dǎo)可以有效減少插管時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用，具有一定臨床意義，在阻塞性肺氣腫患者急性發(fā)作并發(fā)呼吸衰竭需反復(fù)氣管插管且時(shí)間緊迫的時(shí)候可以使用，對(duì)于家庭困難的患者也可使用。在更換過程中，應(yīng)注意規(guī)范操作，盡量避免患者呼吸道感染。目前對(duì)于利用復(fù)爾凱胃管引導(dǎo)更換氣管插管的研究較少，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，再插管次數(shù)越多，死亡率越高［9］。多次氣管插管患者在復(fù)爾凱胃管引導(dǎo)下更換經(jīng)鼻氣管插管是一種簡(jiǎn)便易行且醫(yī)護(hù)人員能較好掌握的一種方法，如何提高利用復(fù)爾凱胃管引導(dǎo)進(jìn)行更換氣管插管一次成功率還需要進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：趙翠翠)

R472

B DOI： 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.08.014

2015-10-19

陳舟勻（1985-），女，浙江溫州人，護(hù)師。