楊　磊　　雷咸勝

(中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，北京，100716)

?

國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系研究綜述*

楊磊雷咸勝

(中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，北京，100716)

醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建是評(píng)估工作的重要環(huán)節(jié)。本文首先對(duì)國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估理論進(jìn)行簡(jiǎn)單的介紹，并結(jié)合英國(guó)、美國(guó)和巴西三國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系研究，發(fā)現(xiàn)國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系主要分為兩類，一類是偏向于評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)的效率，一類是偏向于評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)的公平，但實(shí)際操作中都是效率和公平的結(jié)合，只是側(cè)重點(diǎn)不同。然后，對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系的相關(guān)研究進(jìn)行分析，主要包括對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)估。最后，對(duì)比國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)國(guó)外的評(píng)估對(duì)象一般是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而我國(guó)現(xiàn)有的研究多是對(duì)某一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的評(píng)估；隨著一體化的醫(yī)療保障體系的逐步邁進(jìn)，需要加強(qiáng)對(duì)全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估的研究。不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度類型會(huì)影響評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)，全民醫(yī)保模式的更加關(guān)注公平，市場(chǎng)主導(dǎo)型的更加關(guān)注效率。評(píng)估主體會(huì)影響評(píng)估指標(biāo)體系的建立，不同的評(píng)估主體也會(huì)出現(xiàn)不同的評(píng)估指標(biāo)體系。

醫(yī)療保險(xiǎn)；評(píng)估指標(biāo)；公平；效率

一、引言

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概念依據(jù)學(xué)者的學(xué)科背景和理解偏好在當(dāng)前有多種表述方式，但所有的表達(dá)方式都有一個(gè)共同點(diǎn)，那就是醫(yī)療保險(xiǎn)的主體是政府或者國(guó)家，其面向的對(duì)象是整個(gè)國(guó)家的居民。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)政策屬于典型的公共政策，既然屬于公共政策的范疇就離不開(kāi)評(píng)估這一重要環(huán)節(jié)。政策評(píng)估一方面可以檢驗(yàn)政策實(shí)施的效果，另一方面也可以發(fā)現(xiàn)政策實(shí)施中存在的問(wèn)題。為了對(duì)政策進(jìn)行全面客觀的評(píng)估必須有一套科學(xué)合理的評(píng)估指標(biāo)體系，所以政策評(píng)估中一個(gè)技術(shù)上的核心點(diǎn)是將評(píng)估的政策轉(zhuǎn)化為一系列的評(píng)估指標(biāo)，最后形成科學(xué)合理的評(píng)估指標(biāo)體系。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了制度的全覆蓋目標(biāo)，但是在過(guò)于關(guān)注制度推進(jìn)的同時(shí)忽視了制度評(píng)估的重要性。也就是說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了群體的全覆蓋，但其實(shí)施的效果到底怎么樣，實(shí)施中到底存在哪些問(wèn)題，這就必須建構(gòu)一套適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系，這是當(dāng)前和未來(lái)完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要依據(jù)。本文首先對(duì)國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系研究現(xiàn)狀進(jìn)行介紹，然后對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)而引發(fā)我國(guó)未來(lái)構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系的一些思考。

二、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系研究現(xiàn)狀

國(guó)外對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)估尤為重視，其評(píng)估相關(guān)的理論較為豐富，而且部分國(guó)家評(píng)估的操作實(shí)踐也值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。下面就國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估的經(jīng)典理論和典型國(guó)家的實(shí)踐情況做一簡(jiǎn)單的介紹。

(一)國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估理論

圖1　SPO評(píng)價(jià)理論

國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估理論主要分為兩大類型：一類是強(qiáng)調(diào)政策的效率，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)價(jià)主要從投入、產(chǎn)出和效果等角度進(jìn)行評(píng)價(jià)。這時(shí)的評(píng)估主體以工具理性為準(zhǔn)則，對(duì)評(píng)估的對(duì)象更多地強(qiáng)調(diào)效率，注重投入和產(chǎn)出。代表者是美國(guó)醫(yī)療管理之父Avedis Donabedian，他將評(píng)價(jià)分為結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)(Structure Evaluation)、過(guò)程評(píng)價(jià)(Process Evaluation)和結(jié)果評(píng)價(jià)(Outcome Evaluation)三個(gè)維度。[1]對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)估從其原本的制度結(jié)果，到制度的實(shí)施情況以及制度實(shí)施的效果，把管理學(xué)的積極營(yíng)養(yǎng)注入醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)估工作中，即SPO評(píng)價(jià)理論(見(jiàn)圖1)；另一類主要是強(qiáng)調(diào)政策的公平性，主要關(guān)注于評(píng)估政策的公平性、可持續(xù)性和可及性等。這類的評(píng)估主體以價(jià)值理性為準(zhǔn)則，關(guān)注于評(píng)估對(duì)象是否實(shí)現(xiàn)了政策設(shè)立的初衷。如世界衛(wèi)生組織提出的衛(wèi)生評(píng)價(jià)框架，《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》中，從質(zhì)量、公平和效率的維度，提出的醫(yī)療體系的五個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目為：健康水平、對(duì)醫(yī)療需求的反應(yīng)性、資源配置的公平性、平均水平和分布狀況進(jìn)行測(cè)量(見(jiàn)表1)。[2]而且把質(zhì)量、公平和效率作為三大目標(biāo)，雖然也有效率的追求，但是其質(zhì)量和公平更偏向于制度的價(jià)值理念。因?yàn)槭佬l(wèi)組織把“提高人們的健康水平，具有良好的應(yīng)對(duì)性和保護(hù)人們免于疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)[3]”作為衛(wèi)生系統(tǒng)的最終目的。

表1　醫(yī)療體系的三個(gè)目標(biāo)與五個(gè)評(píng)測(cè)項(xiàng)目

資料來(lái)源：Bulletin of the World Health Organization，2000.

盡管這兩類評(píng)估方式在初期有著較為明顯的區(qū)別，但是隨著評(píng)估工作的開(kāi)展，逐漸發(fā)現(xiàn)將二者分離開(kāi)來(lái)的做法有其局限性，并不能全面地實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)估。因此，后來(lái)的研究者逐漸將二者結(jié)合起來(lái)，如1980年Avedis Donabedian將這種理論和Sheps(1955)、De Geyndt(1970)、Dror(1968)等人的理論進(jìn)行深入的分析對(duì)比，并發(fā)展為結(jié)構(gòu)(structure)、過(guò)程(process)、結(jié)果(outcome)和影響(impact)評(píng)價(jià)的改良模式，[4]增加了政策影響的指標(biāo)。同時(shí)，2014年世界衛(wèi)生組織指出為公平地逐步實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋(Universal Health Coverage,UHC)，要對(duì)資源、服務(wù)覆蓋范圍、健康結(jié)果及制度制定進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估框架至少要包括“過(guò)程指標(biāo)(Process indicators)：對(duì)優(yōu)先領(lǐng)域設(shè)定的評(píng)估”、“服務(wù)范圍指標(biāo)(indicators of coverage)”、“財(cái)務(wù)保護(hù)指標(biāo)(Indicators of financial protection)”和“健康產(chǎn)出指標(biāo)(Health outcome indicators)”。[5]評(píng)估理念上逐漸地將效率追求和公平價(jià)值追求相結(jié)合，這在以后各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估工作中都有體現(xiàn)，而且逐漸成為醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估的主流。雖然將二者結(jié)合起來(lái)是評(píng)估工作本身的進(jìn)步和完善，但是由于受到醫(yī)療保障模式和文化信仰等因素影響，各國(guó)在實(shí)際的評(píng)估中對(duì)于公平和效率的處理是不同的。

(二)部分國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估實(shí)踐情況

1.英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)績(jī)效評(píng)估體系

英國(guó)的醫(yī)療保障屬于全民醫(yī)療保障制度模式，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的事業(yè)主要由政府來(lái)舉辦，醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要通過(guò)稅收的形式來(lái)籌集。1948年英國(guó)的國(guó)民健康服務(wù)體系建立，目的是為全民提供一個(gè)免費(fèi)使用的綜合性醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)對(duì)NHS的評(píng)估主要包括6個(gè)一級(jí)指標(biāo)：健康改進(jìn)(Health improvement)、公平可及性(Fair access)、適宜衛(wèi)生服務(wù)的有效提供(effective delivery of appropriate health care)、效率(Efficiency)、患者感受(Patient/Carer experience)、NHS服務(wù)的健康結(jié)果(Health outcomes of NHS care)。[6]一級(jí)指標(biāo)下在分設(shè)若干個(gè)二級(jí)指標(biāo)，健康改進(jìn)下包括男性期望壽命、女性期望壽命、癌癥死亡率、循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡率、自殺率、事故死亡率、18歲以下受孕數(shù)、5歲兒童正常牙齒數(shù)、嬰兒死亡率這9個(gè)二級(jí)指標(biāo)。公平可及性下包括乳腺癌檢查、子宮癌檢查、冠心病手術(shù)率置換、關(guān)節(jié)手術(shù)率、切除白內(nèi)障的手術(shù)率、全科醫(yī)生(GPs)數(shù)、濫用毒品者中獲得毒品治療服務(wù)的增長(zhǎng)這7個(gè)二級(jí)指標(biāo)。適宜衛(wèi)生服務(wù)的有效提供下包括兒童免疫率、流感疫苗率、中風(fēng)治癒率、髖關(guān)節(jié)骨折治癒率、初級(jí)保健管理-急性癥、初級(jí)保健中的精神健康、抗菌藥的處方率、抗?jié)兯幍奶幏铰?、器官捐?zèng)這個(gè)9個(gè)二級(jí)指標(biāo)。效率包括日病例處理率、等待時(shí)間、普通處方、門診病人預(yù)約失敗率、數(shù)據(jù)質(zhì)量這5個(gè)二級(jí)指標(biāo)?；颊吒惺馨?個(gè)月住院病人的等待時(shí)間、13周門診病人的等待時(shí)間、2周癌癥患者等待時(shí)間、延遲出院、得到全科醫(yī)生診療這5個(gè)二級(jí)指標(biāo)。NHS服務(wù)的健康結(jié)果包括急診數(shù)、兒童低呼吸感染急診、精神病人重新入院、出院后接著就急診重新入院、髖關(guān)節(jié)骨折治愈后接著急診重新入院、中風(fēng)治愈后急診重新入院、乳腺癌生存率、肺癌生存率、結(jié)腸癌生存率、術(shù)后30天內(nèi)死亡數(shù)(非急癥)、心臟搭橋手術(shù)后30天內(nèi)的死亡數(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折入院30天內(nèi)死亡數(shù)、中風(fēng)入院30天死亡數(shù)、術(shù)后30天死亡數(shù)(急癥)、戒煙4周后中止戒煙這15個(gè)二級(jí)指標(biāo)。[7]英國(guó)的醫(yī)保評(píng)估指標(biāo)體系中以醫(yī)療服務(wù)提供為基礎(chǔ)，關(guān)注于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和資源多大程度上滿足國(guó)民的公平性、可及性，以及國(guó)民對(duì)服務(wù)的滿意度等。之所以出現(xiàn)這種情況，是由英國(guó)本身的福利文化和醫(yī)療保障體系模式等因素決定的。

第二次世界大戰(zhàn)后，英國(guó)率先在全球建立了福利國(guó)家，為國(guó)民提供了從搖籃到墳?zāi)沟母＠Ｕ?。一方面以貝弗利奇?bào)告為標(biāo)志的新福利理念形成，政府對(duì)“個(gè)人貧困等問(wèn)題的出現(xiàn)歸咎于個(gè)人”是持否定的態(tài)度，認(rèn)為個(gè)人遭遇到的諸多不幸是由于社會(huì)的原因，應(yīng)該發(fā)揮政府的責(zé)任；另一方面也是受到集體主義社會(huì)福利思想的影響，強(qiáng)調(diào)對(duì)公共利益的關(guān)注和結(jié)果的平等。集體主義不是強(qiáng)調(diào)個(gè)人之間的競(jìng)爭(zhēng)，也不是強(qiáng)調(diào)人與人之間契約的完全自由，而是強(qiáng)調(diào)讓每個(gè)人獲得一種至少是最低或最基本的生活保障。[8]所以英國(guó)的社會(huì)保障更多地關(guān)注于公平和平等。但是，隨著福利國(guó)家的開(kāi)支逐漸增多，財(cái)政壓力逐漸加大，在遭遇石油危機(jī)之后，英國(guó)已經(jīng)無(wú)力再承擔(dān)高昂的福利開(kāi)支，于是第三條道路逐漸被當(dāng)政者重視和采用。英國(guó)的社會(huì)福利發(fā)展至今也是沿著這個(gè)思路推進(jìn)，所以其醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)中關(guān)于公平和可及性等較多，同時(shí)也有效率的指標(biāo)，這與前文的論述是一致的，只是公平和可及性等占據(jù)了主體，而對(duì)于效率的評(píng)估處于較少部分。

2.美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系

美國(guó)的醫(yī)療保障屬于市場(chǎng)主導(dǎo)型的，主要通過(guò)雇主和雇員購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)籌資，醫(yī)療服務(wù)幾乎由私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)提供。美國(guó)的醫(yī)療評(píng)估包括官方和非官方兩類，官方評(píng)估主要是由醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心(The Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)提出的，官方評(píng)估主要包括以下兩大類：(1)基于提高資金利用效率，節(jié)約政府開(kāi)支的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)估：針對(duì)聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助開(kāi)支實(shí)施的醫(yī)療補(bǔ)助支付正確度評(píng)估項(xiàng)目(Medicaid Payment Accuracy Measurement Project )、針對(duì)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支實(shí)施的全面差錯(cuò)率評(píng)估項(xiàng)目(Comprehensive Error Rate Testing Program)、醫(yī)院支付管理項(xiàng)目(Hospital Payment Monitoring Program)；(2)基于提高社會(huì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的績(jī)效評(píng)估：包括消費(fèi)者健康計(jì)劃評(píng)估調(diào)查(Consumer Assessment of Health Plans Surveys)、公共醫(yī)療保險(xiǎn)受益人調(diào)查項(xiàng)目(The Medicare Current Beneficiary Survey簡(jiǎn)稱MCBS)。MCBS是美國(guó)政府社會(huì)醫(yī)療服務(wù)信息最重要的來(lái)源，為醫(yī)療政策制定者提供大量關(guān)于公共醫(yī)療服務(wù)滿意度、醫(yī)療體系運(yùn)作狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支等信息。非官方的評(píng)估作為對(duì)官方績(jī)效評(píng)估的重要補(bǔ)充，主要是WESTAT公司組織的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目受益人調(diào)查(Medicare Current Beneficiary Survey)等。[9]美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估有著明顯的效率優(yōu)先的色彩，這是由其本身建構(gòu)的市場(chǎng)性醫(yī)保決定的。

同時(shí)，OECD也對(duì)美國(guó)醫(yī)療績(jī)效評(píng)估進(jìn)行過(guò)評(píng)估，OECD在2003年的一份對(duì)美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)評(píng)估的報(bào)告中，選取了以下幾個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)：(1)衛(wèi)生支出占GDP的比重，醫(yī)療服務(wù)容量：年均就診次數(shù)，住院等待時(shí)間，醫(yī)療服務(wù)密度——全日制醫(yī)院的每床員工數(shù)(full-time-equivalent hospital employees per bed)，MRI &CT年平均掃描次數(shù)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)占CPI比重)；(2)醫(yī)療服務(wù)利用的公平性：醫(yī)療服務(wù)可及性，急診和普通門診可及性，新醫(yī)療技術(shù)可及性，變動(dòng)和公平問(wèn)題；(3)普通的民眾健康水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：居民健康水平(期望壽命，嬰兒死亡率)，臨床診療效果，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程(processes of care)。[10]

眾所周知，美國(guó)是典型的自由主義福利體制的代表，強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)在福利配置中的作用，美國(guó)社會(huì)保障制度設(shè)計(jì)十分強(qiáng)調(diào)效率。保障水平的低下、享受條件的苛刻、對(duì)權(quán)利和義務(wù)對(duì)等性的強(qiáng)調(diào)都體現(xiàn)了制度的效率目標(biāo)。[11]以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，美國(guó)是主要發(fā)達(dá)國(guó)家中少有的沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家，由于美國(guó)過(guò)于強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)的作用，市場(chǎng)中提供的保險(xiǎn)具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，必然會(huì)有部分群體被排除在外。因此，美國(guó)的醫(yī)療保障制度評(píng)估中關(guān)于制度效率的指標(biāo)占據(jù)了大部分，如由本國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心進(jìn)行的評(píng)估體系的設(shè)計(jì)就是典型的例子。同時(shí)，也應(yīng)該看到在偏重于效率的同時(shí)，也有部分公平正義的指標(biāo)，如OECD也肯定美國(guó)醫(yī)療績(jī)效評(píng)估中的醫(yī)療服務(wù)利用的公平性等。美國(guó)的醫(yī)療保障評(píng)估指標(biāo)體系的建構(gòu)以效率為主體，公平等理念為補(bǔ)充。

3.巴西醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)

巴西的醫(yī)療保障系統(tǒng)與英國(guó)較為相似，也是致力于為國(guó)民提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。世界銀行的一個(gè)對(duì)巴西國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系評(píng)估的報(bào)告中介紹了巴西衛(wèi)生系統(tǒng)評(píng)估國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的指標(biāo)體系INSUS，并提出一個(gè)簡(jiǎn)單的醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效評(píng)估框架(表2)。評(píng)估的指標(biāo)主要包括醫(yī)療衛(wèi)生資源、中間結(jié)果和最終結(jié)果。

表2　一個(gè)簡(jiǎn)單的評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的框架

巴西在提供免費(fèi)醫(yī)療方面的政府投入較多，其對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)估框架較為簡(jiǎn)單和清晰，從醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置到制度的推行和效率，再到制度推行的最終結(jié)果。巴西的醫(yī)療保險(xiǎn)由于政府的參與程度較高，所以對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和效果關(guān)注的較多，從評(píng)估的框架就可以發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的分布、公平和可及性以及效果的評(píng)估較多。同時(shí)也有對(duì)效率的評(píng)估，但是比重較小。

三、國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系的研究也較多，如一些政府部門或社會(huì)組織等參與過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估的活動(dòng)。2007年開(kāi)始，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)受原國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民試點(diǎn)部級(jí)聯(lián)席會(huì)議以及人力資源和社會(huì)保障部的委托，連續(xù)7年就醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)開(kāi)展了系統(tǒng)性評(píng)估。評(píng)估指標(biāo)包括地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療保險(xiǎn)參保、居民家庭基本情況、居民就診和醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療保障水平等方面內(nèi)容。原衛(wèi)生部于2006年對(duì)2003年啟動(dòng)的新農(nóng)合試點(diǎn)縣的運(yùn)行情況進(jìn)行了評(píng)估，主要包括醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療服務(wù)需方利用、新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助相結(jié)合情況，其中，新農(nóng)合評(píng)估指標(biāo)主要包括組織體系、籌資機(jī)制、資金管理和監(jiān)督管理等。就已有的研究文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)關(guān)于醫(yī)療評(píng)估指標(biāo)體系的研究由于受到了制度碎片化的影響，較多地研究呈現(xiàn)為對(duì)某一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行研究的狀況。如城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等。下面就國(guó)內(nèi)不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)研究做一簡(jiǎn)單的介紹。

第一，對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系的研究。因?yàn)槌擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)立的時(shí)間比其他制度早，而且相關(guān)的數(shù)據(jù)也較豐富，所以研究的成果較多。有的學(xué)者結(jié)合某地區(qū)的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，如汪紅(2011)針對(duì)遼寧醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的實(shí)際，設(shè)計(jì)出醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，主要包括管理風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療需求風(fēng)險(xiǎn)。[12]申曙光等(2012)從調(diào)研地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)提取的職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的個(gè)人信息、繳費(fèi)信息和報(bào)銷信息等系統(tǒng)的實(shí)際微觀數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估。[13]也有學(xué)者利用國(guó)外的理論進(jìn)行評(píng)估，如李珍等(2014)利用世界衛(wèi)生組織的三維指標(biāo)即醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群占總?cè)丝诘谋壤?、醫(yī)療保險(xiǎn)可提供范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)承保的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用比例，評(píng)估了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。[14]還有學(xué)者從其他學(xué)科的角度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，如趙文龍等(2005)基于倫理學(xué)角度,從公平性、效率、發(fā)展3個(gè)方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行了思考。[15]

第二，對(duì)新農(nóng)合的評(píng)估指標(biāo)體系的研究。新農(nóng)合從2003年試點(diǎn)至今已有10幾年的時(shí)間，對(duì)于其評(píng)估研究的論文也較多，有的從制度運(yùn)行的角度對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，如劉丹(2006)等從組織管理、基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理、監(jiān)督管理、結(jié)果5個(gè)一級(jí)指標(biāo)對(duì)新農(nóng)合的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行構(gòu)建。[16]也有的從價(jià)值維度對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，如孫健等(2009)從公平、效率、質(zhì)量與可持續(xù)4個(gè)維度建立新農(nóng)合運(yùn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，并對(duì)每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的分解。[17]也有學(xué)者專門對(duì)制度的執(zhí)行績(jī)效進(jìn)行評(píng)估的，如張揚(yáng)金(2008)對(duì)新農(nóng)合政策執(zhí)行績(jī)效評(píng)估的價(jià)值維度分為經(jīng)濟(jì)價(jià)值、效率價(jià)值、效益價(jià)值及公平價(jià)值等4個(gè)方面。[18]

第三，關(guān)于對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)的研究。由于制度設(shè)立的時(shí)間較晚，所以大部分評(píng)估研究都在近幾年。如趙吟(2013)基于“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”評(píng)價(jià)理論，構(gòu)建了由結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果3個(gè)一級(jí)指標(biāo)為主要結(jié)構(gòu)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、6個(gè)二級(jí)指標(biāo)、21個(gè)三級(jí)指標(biāo)。[19]這主要借鑒了國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估的理論和方法，利用了較為傳統(tǒng)的評(píng)估框架。也有學(xué)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用情況進(jìn)行評(píng)估，如于大川(2015)利用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS) 2011-2012 年中國(guó)基線調(diào)查數(shù)據(jù)，從醫(yī)療服務(wù)利用的視角對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效果進(jìn)行實(shí)證評(píng)估。[20]

還有學(xué)者對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估體系進(jìn)行研究，如張?jiān)偕?2015)構(gòu)建了一套由3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、6個(gè)二級(jí)指標(biāo)、12個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，一級(jí)指標(biāo)包括功能目標(biāo)、運(yùn)行過(guò)程和實(shí)施效果，對(duì)天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療制度實(shí)施效果展開(kāi)了綜合評(píng)價(jià)。[21]也有學(xué)者對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系進(jìn)行研究，如王翠琴(2009)將評(píng)估指標(biāo)分為3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，分別是業(yè)績(jī)、財(cái)務(wù)和管理，再將其分解為各個(gè)二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)。[22]

國(guó)內(nèi)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)估主要受制于制度的分割呈現(xiàn)了不同的評(píng)估對(duì)象，如最基本的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，但隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的逐步整合，也有對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估的，這些都是由我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的發(fā)展決定的。雖然經(jīng)過(guò)了20多年的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，評(píng)估研究一直未間斷，而且也取得了豐富的成果，但是仍有需要改進(jìn)的地方：首先，在研究對(duì)象上只是局限于某一醫(yī)療保險(xiǎn)制度，缺乏對(duì)全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度宏觀的評(píng)價(jià)研究；其次，在評(píng)估工作中過(guò)于關(guān)注評(píng)估使用的工具，如國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者在構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系時(shí)采用了層次分析法(AHP)和系統(tǒng)理論方法、Delphi法、x2檢驗(yàn)、協(xié)調(diào)系數(shù)等，但是大多缺乏對(duì)于評(píng)估指標(biāo)選取本身的論證和解釋，導(dǎo)致了諸多的研究不具有可操作性或者指標(biāo)的不完善。如研究中有的只是依據(jù)國(guó)外的研究理論得出幾個(gè)指標(biāo)，也有的只是依據(jù)現(xiàn)有的調(diào)研數(shù)據(jù)和某些管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)等，都在指標(biāo)本身的選取上缺乏充分的論證。

四、小結(jié)與思考

通過(guò)國(guó)內(nèi)外的介紹可以發(fā)現(xiàn)，國(guó)外對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系的研究無(wú)論是理論還是操作上都逐漸體系化和規(guī)范化。雖然我國(guó)當(dāng)前的諸多研究也有一定的成就，但是研究呈現(xiàn)散亂的狀態(tài)，指標(biāo)的選取欠缺論證，研究水平也有待進(jìn)一步提高。

第一，國(guó)外的評(píng)估對(duì)象一般是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而我國(guó)現(xiàn)有的研究多是對(duì)某一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的評(píng)估。這主要是由各國(guó)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排決定的。我國(guó)由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的碎片化導(dǎo)致了研究局限于某一項(xiàng)醫(yī)保制度，缺乏對(duì)全國(guó)整體醫(yī)保的評(píng)估研究。隨著社會(huì)保障一體化建設(shè)的推進(jìn)，這方面的研究亟須得到改善。

第二，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度類型會(huì)影響評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)屬于市場(chǎng)主導(dǎo)型的，所以其評(píng)估指標(biāo)體系中涉及效率的較多；而英國(guó)屬于全民醫(yī)保模式，所以評(píng)估指標(biāo)體系更多地關(guān)注公平等價(jià)值理念。但是二者都兼顧了公平和效率，只是側(cè)重點(diǎn)不同而已。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究大多借鑒了國(guó)外研究的思路，在形式上也基本具備了公平和效率的結(jié)合，但是對(duì)評(píng)估指標(biāo)的分解和選取仍存在問(wèn)題。

第三，評(píng)估主體會(huì)影響評(píng)估指標(biāo)體系的建立，不同的評(píng)估主體也會(huì)出現(xiàn)不同的評(píng)估指標(biāo)體系。評(píng)估主體受其自身?xiàng)l件的制約，會(huì)對(duì)評(píng)估對(duì)象有著不同的理解，如同上述介紹中對(duì)同一國(guó)家或者同一制度的評(píng)估一樣，不同的評(píng)估者會(huì)出現(xiàn)不同的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)于利益相關(guān)者而言，在評(píng)估過(guò)程中會(huì)主動(dòng)忽視某些評(píng)估指標(biāo)。所以在評(píng)估過(guò)程中需要引入第三方評(píng)估，以保障評(píng)估工作的公正和公平。

[1]Avedis Donabedian.Evaluating the Quality of Medical Care.The Milbank Memorial Fund Quarterly ,1966 ,44(3):166-206

[2]World Health Organization.The world health report-A framework for assessing the performance of health systems 2000，2000.

[3]Murray,Christopher J.L,Joshua A Salomon and Colin Mathers.A Critical Examination of Summary Measures of Population Health.Bulletin of the World Health Organization,2000,8(78):981-994.

[4]Donabedian A.Explorations in quality assessment and monitoring.Methods & Findings of Quality Assessment & Monitoring An Illustrated Analysis,1980,1.

[5]World Health Organization.Making fair choices on the path to universal health coverage,2014.

[6]Department Of Health.NHS performance Indicators.National Figure:February 2002.http://www.performance.doh.gov.uk/.

[7]張國(guó)玉：《英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)績(jī)效評(píng)估及其實(shí)踐評(píng)價(jià)》，載《標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)》,2009(4)。

[8]丁建定：《社會(huì)福利思想》(第二版)，116頁(yè)，武漢，華中科技大學(xué)出版社，2009。

[9]王嘉、薛軍堂：《美國(guó)政府公共醫(yī)療服務(wù)體系績(jī)效評(píng)估的實(shí)踐以及對(duì)中國(guó)的借鑒意義》，載《未來(lái)與發(fā)展》，2007(2)。

[10]OECD.The US Health System: An Assessment and Prospective Directions for Reform，2003.

[11]楊玲：《美國(guó)、瑞典社會(huì)保障制度比較研究》，載《武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》,2006(1)。

[12]汪紅：《醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系探討》，載《經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊》,2011(11)。

[13]申曙光、瞿婷婷：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究——基于廣東省A市的微觀證據(jù)》，載《華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)》,2012(6)。

[14]李珍、趙青：《制度變遷視角下的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性評(píng)估》，載《北京社會(huì)科學(xué)》,2014(7)。

[15]趙文龍、鄭美雁：《我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建》，載《統(tǒng)計(jì)與決策》,2005(5)。

[16]劉丹、蘭慶高：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初探》，載《農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)》,2006(1)。

[17]孫健、申曙光：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)》，載《統(tǒng)計(jì)與決策》,2009(7)。

[18]張揚(yáng)金、于蘭華：《我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行績(jī)效評(píng)估的價(jià)值維度》，載《農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》,2008(8)。

[19]趙吟：《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系構(gòu)建研究》，載《勞動(dòng)保障世界(理論版)》,2013(8)。

[20]于大川：《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是否促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)利用?——一項(xiàng)對(duì)制度運(yùn)行效果的實(shí)證評(píng)估》，載《金融經(jīng)濟(jì)學(xué)研究》,2015(5)。

[21]張?jiān)偕?、徐?ài)好：《醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建及其應(yīng)用研究——以天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度為例》，載《中國(guó)行政管理》,2015(1)。

[22]王翠琴、黎民：《農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建》，載《統(tǒng)計(jì)與決策》,2009(2)。

(責(zé)任編輯：H)

Review of the Assessment Index System of Health Insurance Local and Overseas

YANY Lei LEI Xiansheng

To construct assessment index system of medical insurance is an important part of the assessment work.Firstly,the paper briefly introduce the abroad theory of the medical insurance assessment,combined with research evaluation system of medical insurance in UK,US and Brazil three countries,and find that health insurance assessment system overseas can be divided into two categories,one is inclined to assess Medicare efficiency,one is inclined to assess the health insurance fair,but the actual operation are binding efficiency and fairness.Then,the paper analyses the relevant national health insurance research evaluation system,including an assessment of basic medical insurance for urban employees,urban residents and the new rural cooperative medical insurance.Finally,comparing the assessment in home and abroad,we can find foreign assessment objects are generally the entire medical insurance system,and much of the existing research is the evaluation of a particular medical insurance system in our country;with the gradual integration of the health care system,we need to strengthen the national basic medical insurance assessment study.Different types of medical insurance system will affect assessments,focus more attention equitable universal health care model,market-oriented pay more attention to efficiency.The different assessment body will affect the establishment of evaluation index systems,and will be a different evaluation system.

health insurance，assessment index，equity，efficiency

*本文系國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(713300065)成果。