文/汪蓓艷

醫(yī)院預(yù)存模式的應(yīng)用及內(nèi)部控制設(shè)計

文/汪蓓艷

國家深化醫(yī)改的背景下，醫(yī)院大力推進就醫(yī)流程信息化再造，實現(xiàn)多途徑的預(yù)存和結(jié)算。文章介紹某院現(xiàn)階段五種主要預(yù)存方式的特點，提出通過制定信息系統(tǒng)控制、資金風(fēng)險控制、退費退款控制、報表控制、會計控制等措施保障資金安全，并探討預(yù)存模式對醫(yī)院、患者和第三方的影響。

醫(yī)院；預(yù)存模式；內(nèi)部控制；效果

預(yù)存模式是指患者就診前在卡內(nèi)存入一定的金額，就診后直接扣除醫(yī)藥費以及退余款的一種財務(wù)結(jié)算模式，只要卡內(nèi)保留足夠的金額，完全可免去多次收費排隊時間。根據(jù)國家深化醫(yī)改的要求，近年來溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“溫醫(yī)一院”）加快醫(yī)療服務(wù)流程信息化再造，建立多渠道多方位的“立體預(yù)約服務(wù)體系”，推出收費窗口、自助機、支付寶、微信和護理站多種預(yù)存方式，以及收費窗口結(jié)算、自助機結(jié)算、診間結(jié)算和護理站結(jié)算多種結(jié)算方式。多途徑預(yù)約、多方式預(yù)存和結(jié)算，有效地解決“看病煩”問題，提升患者滿意度［1］。

一、預(yù)存形式的多樣化

溫醫(yī)一院現(xiàn)階段存在收費窗口、自助機、支付寶、微信和護理站五種主要的預(yù)存方式，各有利弊，發(fā)揮的作用也不盡相同（見表1），其中自助機因機器配備多、分散范圍廣、操作簡便等特點，受到患者高頻率地使用，近年來自助機預(yù)存所占比重呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。

（一）收費窗口

表1　各預(yù)存方式的功能及優(yōu)缺點

患者在收費窗口進行現(xiàn)金預(yù)存，診療結(jié)束后在收費窗口退現(xiàn)金。此方式的優(yōu)點是當面交易，避免糾紛；缺點是大量配置收費人員導(dǎo)致人力成本高，現(xiàn)金交易增加舞弊風(fēng)險，同時不利于患者有效分流，患者來回奔波滿意度差。

（二）自助機

患者通過自助機進行現(xiàn)金預(yù)存或銀行卡轉(zhuǎn)賬預(yù)存，診療結(jié)束后在自助機上操作退回原銀行卡或到收費窗口退現(xiàn)金。此方式的優(yōu)點是患者無需在收費窗口排隊，直接到各診室配備的自助機上即可完成預(yù)存、掛號、簽到、結(jié)算、退款等整個就醫(yī)流程；缺點是受機器故障或醫(yī)院與銀行斷線影響，出現(xiàn)就診卡預(yù)存失敗或預(yù)存資金未達。溫醫(yī)一院自主研發(fā)260臺自助機，與六家銀行建立合作關(guān)系，根據(jù)不同的設(shè)備機型分布在醫(yī)院各區(qū)域。目前溫醫(yī)一院仍保留直接到銀行網(wǎng)點預(yù)存的方式，作為最初期的銀醫(yī)合作模式，因其辦理手續(xù)繁瑣即將退出歷史舞臺。

（三）支付寶

患者通過支付寶服務(wù)窗添加醫(yī)院名稱，綁定就診卡，完成在線充值，預(yù)存退款按原路徑退回原支付寶賬號。此方式的優(yōu)點是隨時隨地在移動終端完成操作，不限本人就診卡，可綁定他人就診卡進行操作；缺點是有支付寶賬號方能使用，服務(wù)群體狹窄，一般多為年青人。

（四）微信

患者通過微信添加醫(yī)院名稱，綁定就診卡，完成在線充值，預(yù)存退款按原路徑退回原微信賬號。此方式的優(yōu)缺點與支付寶相同。

（五）護理站

患者直接在病區(qū)護理站辦理入院手續(xù)并刷卡預(yù)繳住院費，出院時在病區(qū)護理站辦理出院手續(xù)，費用不夠時刷銀行卡補繳住院費用，出院找還款退至門診預(yù)存賬戶或原銀行卡［2］。此方式的優(yōu)點是大大降低收費人員成本，護理站增加收費功能，但不涉及現(xiàn)金交易，有效控制了資金風(fēng)險；缺點是退現(xiàn)金和打印發(fā)票仍需到收費窗口辦理。

二、內(nèi)部控制設(shè)計

預(yù)存方式多樣化，資金頻繁劃轉(zhuǎn)，HIS系統(tǒng)日處理數(shù)據(jù)量龐大，存在一定的資金安全風(fēng)險。因此，制定科學(xué)有效的內(nèi)部控制制度，保障資金安全，維護醫(yī)院和患者利益，成為醫(yī)院管理工作的重中之重。

（一）信息系統(tǒng)控制

多地同時備份HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，必要時應(yīng)急啟動備份庫；設(shè)置和使用等級口令密碼控制，實行數(shù)據(jù)庫操作授權(quán)制度，建立數(shù)據(jù)修改日志，數(shù)據(jù)修改實行雙人審核制，保障信息安全。

（二）資金風(fēng)險控制

支付寶和微信在線預(yù)存充值，從交易開始到資金進入醫(yī)院銀行賬戶，資金在途時間最長33個小時，資金周轉(zhuǎn)迅速［3］；自助機終端鑰匙由專人保管和記錄登記，終端取鈔等操作時要在雙人監(jiān)控下同開、同閉、同加鎖，保證監(jiān)控錄像的正常運行和記錄保存［4］。

（三）退費退款控制

設(shè)置專門退費窗口，增加退費審核崗位，審核收費員退費票據(jù)齊全性和審批流程完整性，防止收費員監(jiān)守自盜；嚴格設(shè)置退款業(yè)務(wù)流程和操作權(quán)限，按照金額大小實施不同的退款控制，有效杜絕預(yù)存資金被他人冒領(lǐng)現(xiàn)象；自助機轉(zhuǎn)賬預(yù)存退款交易失敗時，HIS系統(tǒng)第一時間自動凍結(jié)資金，待財務(wù)部門查證后方可解凍，避免醫(yī)院經(jīng)濟損失。

（四）報表控制

1.建立預(yù)存交易數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測制度。醫(yī)院自主開發(fā)“預(yù)存自助維護系統(tǒng)”，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與銀行自助機系統(tǒng)、支付寶、微信系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交互，對預(yù)存交易數(shù)據(jù)進行校驗，逐筆核對患者預(yù)存賬戶充值或退款情況，出現(xiàn)交易異常，由信息部門進行原因分析。經(jīng)查銀行系統(tǒng)異常，銀行憑“POS交易賬務(wù)調(diào)整聯(lián)系單”做資金調(diào)整；經(jīng)查醫(yī)院系統(tǒng)異常，財務(wù)部門指定專人進行預(yù)存數(shù)據(jù)修改操作，并實施雙人審核制，避免因操作失誤給醫(yī)院帶來不必要的損失。醫(yī)院實時發(fā)送預(yù)存充值、結(jié)算、余額等手機短信，給患者提供對賬平臺。

2.構(gòu)建預(yù)存資金多崗全方位監(jiān)督機制。收費處負責(zé)人每日監(jiān)督銀行押款人員自助機現(xiàn)金上繳情況，及時發(fā)現(xiàn)短溢款；會計人員每日核對HIS系統(tǒng)自助機日報表與銀行介款單金額，分析差額原因，并檢查HIS系統(tǒng)門診預(yù)存款平衡表和住院預(yù)繳款日核對表，出現(xiàn)數(shù)據(jù)異常聯(lián)系信息部門；銀行對賬人員每日查對支付寶和微信商家平臺的明細記錄，確認款項轉(zhuǎn)入醫(yī)院賬戶及時、準確。

（五）會計控制

醫(yī)院HIS系統(tǒng)與財務(wù)用友賬務(wù)系統(tǒng)相互獨立，數(shù)據(jù)無法交互共享。通過對用友軟件的二次開發(fā)，建立一個中間平臺“財務(wù)業(yè)務(wù)對接系統(tǒng)”，每日從醫(yī)院HIS系統(tǒng)采集門診和住院收入、預(yù)存等報表數(shù)據(jù)，在用友賬務(wù)系統(tǒng)中自動生成會計憑證，中間平臺自動核對用友賬務(wù)系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的日預(yù)存資金余額。依托該平臺，預(yù)存款的會計核算質(zhì)量得以進一步提升，從而避免手工賬賬核對的滯后性，更有助于財務(wù)部門實時監(jiān)控預(yù)存款情況，督促信息部門修正異常數(shù)據(jù)。

三、效果評價

（一）對醫(yī)院的影響

得益于醫(yī)療服務(wù)流程再造、預(yù)存模式的多樣化，近五年醫(yī)院預(yù)存款增勢迅猛，2015年底門診預(yù)存資金達1.5億元，相比2011年增幅達3203.9%；2015年底住院預(yù)存資金0.68億元，相比2011年增幅47.19%。目前醫(yī)院年門診四百萬人次、出院十三萬多人次，但全院收費人員僅配置62人（其中老院區(qū)門急診27人、新院區(qū)門診30人和體檢收費5人），在同規(guī)模醫(yī)院中收費人員配備較少，大大節(jié)約人力成本。護理站出院結(jié)算有助于護理人員監(jiān)督患者醫(yī)藥費情況，降低醫(yī)療欠費金額。

（二）對患者的影響

預(yù)存模式下患者可選擇門診與住院預(yù)存自由互轉(zhuǎn)，即入院前將門診預(yù)存轉(zhuǎn)至住院預(yù)存或出院結(jié)算時將住院預(yù)存余額轉(zhuǎn)回門診預(yù)存賬戶。預(yù)存模式下發(fā)票打印與否，視患者需要而定，患者可選擇到收費窗口或自助機打印發(fā)票。醫(yī)院信息化改造賦予預(yù)存款極大的靈活性，簡化各項流程，給患者提供了一站式就醫(yī)、餐飲便利。自助機終端問卷調(diào)查結(jié)果顯示掛號收費窗口服務(wù)滿意率80.51%，自助終端預(yù)約掛號使用方便滿意度高達89.59%。第三方支付平臺的介入，實現(xiàn)無現(xiàn)金交易，解決患者現(xiàn)金攜帶不足且易丟失的問題。目前護理站出院結(jié)算占全院出院結(jié)算比例的八成以上，患者出入院無需到收費窗口排隊，節(jié)約排隊等候時間。

（三）對第三方的影響

自助機的推廣和應(yīng)用，為銀行提供了新的融資平臺，銀行免費提供自助設(shè)備，并配備專人引導(dǎo)患者使用，每日負責(zé)自助機現(xiàn)金押款和核對工作［5］。

四、討論

實名制預(yù)存使得醫(yī)療服務(wù)更為高效便捷，預(yù)存形式的多樣化對解決“看病煩”的問題上成效顯著，醫(yī)院甚至獲得零排隊的效果，但巨額資金沉淀帶來一定的管理風(fēng)險，綁定銀行卡、支付寶、微信實現(xiàn)醫(yī)療實時結(jié)算、退費，成為醫(yī)院下一步精細化管理的重點。

［1］ 陳肖鳴等.我院醫(yī)療服務(wù)流程再造的實踐與探索［J］.中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015， 5（4）：23-27.

［2］ 蔡戰(zhàn)英，潘傳迪，吳云良.流程再造下財務(wù)出入院新模式構(gòu)建與實踐［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（2）：95-96.

［3］ 胡 靜，蔡戰(zhàn)英.第三方支付服務(wù)平臺在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用及風(fēng)險控制［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2014，12：62-64.

［4］沈金波.基于安全等級保護的醫(yī)院自助服務(wù)系統(tǒng)風(fēng)險分析與防范［J］.中國衛(wèi)生信息管理雜志，2013，10（2）：167-170.

［5］王艷.“自助機”模式下醫(yī)院財務(wù)管理的實踐探討［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015，2：51-53.

（作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

上接（第236頁）序模式主要有以下三個方面的劣勢：其一，無論是從投資者還是籌資者角度來說，股權(quán)融資模式的資本成本往往是相對較高的，雖然可以獲得較高的回報率，但上市公司仍然需要面臨較高的財務(wù)風(fēng)險，而我國部分上市公司對這種風(fēng)險視而不見，非常不利于上市公司的穩(wěn)定發(fā)展。另外，我國金融市場經(jīng)濟體制并不健全，股票市場監(jiān)管不力的現(xiàn)象并沒有得到有效改善，利用股權(quán)籌資進行“暗箱操作”的現(xiàn)象也是普遍存在的；其二，一般來說，銀行貸款、債券融資模式獲得資金的時間是相對較短的，而股權(quán)融資的競爭較為激烈，時間跨度較大，不能滿足上市公司突發(fā)的籌資需求；其三，現(xiàn)階段我國的資本市場體系并不健全，股權(quán)融資市場監(jiān)管力度不足，在股權(quán)融資的實際操作過程中，上市公司內(nèi)部“人為控制”的現(xiàn)象普遍存在，這種現(xiàn)狀極易導(dǎo)致上市公司項目選擇的隨意性，會有效降低上市公司所籌得資金的利用率，有可能直接導(dǎo)致不合理的資本結(jié)構(gòu)，將會嚴重影響著上市公司的營利能力。另外，債券融資模式具有利息支出所帶來的抵稅效應(yīng)以及適度的財務(wù)杠桿效益，而股權(quán)籌資模式無法享受，這也是股權(quán)籌資模式的重要劣勢之一。

四、結(jié)語

現(xiàn)階段，我國上市公司逐漸形成了具有中國特色的資本結(jié)構(gòu)特點，雖然有悖于西方經(jīng)典的資本結(jié)構(gòu)理論，有可能導(dǎo)致上市公司平均資本成本顯著增加，也不利于上市公司資本效率的提升，但也是基本符合我國現(xiàn)階段的社會經(jīng)濟大環(huán)境的，可以有效保證上市公司在發(fā)展過程中保持較高的財務(wù)靈活性，因此，現(xiàn)階段我國上市公司資本結(jié)構(gòu)既具有一定的優(yōu)勢，又具有一定的劣勢，辯證看待并結(jié)合時代發(fā)展趨勢進行最優(yōu)化設(shè)計才能促進我國上市公司的長遠發(fā)展。

參考文獻：

［1］王淑娜.資源型上市公司資本結(jié)構(gòu)優(yōu)化的思考［J］.中國商論，2016（20）.

［2］王亞蘭.我國上市公司融資結(jié)構(gòu)探討［J］.中國集體經(jīng)濟，2016（22）.

（作者單位：常州梅爾斯堡紅酒有限公司）

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金項目（2015ZYC-A26）。