黃瑞芹

(中南民族大學(xué)公共管理學(xué)院、湖北民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究中心，湖北武漢，430074)

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基于關(guān)鍵事件技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)失敗類(lèi)型與補(bǔ)救策略研究

黃瑞芹

(中南民族大學(xué)公共管理學(xué)院、湖北民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究中心，湖北武漢，430074)

本文運(yùn)用關(guān)鍵事件技術(shù)對(duì)390例醫(yī)療服務(wù)投訴事件進(jìn)行分析，對(duì)醫(yī)療服務(wù)失敗的類(lèi)型進(jìn)行劃分，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)救策略與患者期待補(bǔ)救策略進(jìn)行比較。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)失敗類(lèi)型主要包括醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)失敗、醫(yī)務(wù)人員問(wèn)題行為和患者認(rèn)知問(wèn)題三大類(lèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)救策略與患者期待補(bǔ)救策略存在較大差距，在發(fā)生服務(wù)失敗后醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)情況下沒(méi)有進(jìn)行處理，沒(méi)有期望、管理人員介入和輿論介入是患者最期望的三種補(bǔ)救措施。因此，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為、提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和保持通暢的醫(yī)患溝通渠道是預(yù)防或減少醫(yī)療服務(wù)失敗的重要途徑。

醫(yī)療服務(wù)失?。会t(yī)療服務(wù)補(bǔ)救；關(guān)鍵事件技術(shù)

一、引言

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的不斷提高以及互聯(lián)網(wǎng)等傳媒業(yè)的飛速發(fā)展，民眾的健康意識(shí)和維權(quán)意識(shí)不斷提升，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題的投訴也日益增多。醫(yī)療服務(wù)失敗是導(dǎo)致醫(yī)療投訴的主要原因，它給患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員三方帶來(lái)不利后果。醫(yī)療服務(wù)失敗不僅對(duì)患者的生理和心理產(chǎn)生不良影響，同時(shí)也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象和利益受損，甚至可能威脅到醫(yī)務(wù)人員的人身安全。而鑒于醫(yī)療服務(wù)自身的無(wú)形性、易逝性和異質(zhì)性的特點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)失敗不可避免。因此，如何通過(guò)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)運(yùn)營(yíng)管理盡可能降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)失敗發(fā)生概率，并在醫(yī)療服務(wù)失敗發(fā)生后采取恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)救策略，進(jìn)而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量以及患者的滿(mǎn)意度顯得尤為迫切。

自1990年美國(guó)Bitner教授從服務(wù)失敗與補(bǔ)救角度出發(fā)研究服務(wù)行業(yè)顧客接觸問(wèn)題以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)不同服務(wù)行業(yè)的服務(wù)失敗與補(bǔ)救策略進(jìn)行了廣泛研究，其中較具代表性的有：Kelley等(1993)和Hoffman等(1995)對(duì)零售服務(wù)和餐飲服務(wù)失敗與補(bǔ)救策略的研究；Bejou等(1996)對(duì)航空服務(wù)失敗與補(bǔ)救策略的研究；Forbes(2005，2008)和Liu(2013)對(duì)電子商務(wù)服務(wù)和自助服務(wù)的服務(wù)失敗與補(bǔ)救策略的研究；張童(2014)對(duì)銀行服務(wù)失敗情境下銀行聲譽(yù)對(duì)理財(cái)顧客應(yīng)對(duì)行為的研究；李斐斐和王興元(2015)對(duì)酒店服務(wù)失敗程度和服務(wù)補(bǔ)救策略的研究。

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)失敗及其補(bǔ)救策略的研究也逐步引起學(xué)者們的關(guān)注，已有研究主要圍繞兩個(gè)方面展開(kāi)：一是醫(yī)療服務(wù)失敗及不恰當(dāng)?shù)姆?wù)補(bǔ)救策略與患者的滿(mǎn)意度及忠誠(chéng)度之間的關(guān)系(李家偉等，2009；陳玉強(qiáng)、徐陽(yáng)華和林志揚(yáng)，2008)；二是醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)救策略在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同部門(mén)中的應(yīng)用(黃承琴和封傳英，2007；侯永坤等，2008；許樹(shù)根等，2008；林玲萍和杜麗云，2009)。這些研究更側(cè)重于某個(gè)具體的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，缺乏從整體的角度歸納分析不同醫(yī)療部門(mén)服務(wù)失敗和補(bǔ)救策略共性的特征。因此，本研究以醫(yī)療服務(wù)失敗與補(bǔ)救為研究對(duì)象，運(yùn)用關(guān)鍵事件技術(shù)對(duì)390例醫(yī)療服務(wù)投訴事件進(jìn)行分析，對(duì)醫(yī)療服務(wù)失敗的類(lèi)型進(jìn)行劃分，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)救策略與患者期待補(bǔ)救策略進(jìn)行比較，在此基礎(chǔ)上提出預(yù)防或減少醫(yī)療服務(wù)失敗的策略。

二、研究方法

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

在百度搜索引擎中輸入關(guān)鍵詞“醫(yī)療投訴”進(jìn)行查找，除了廣西、深圳等個(gè)別省、市級(jí)網(wǎng)站設(shè)有消費(fèi)者投訴板塊外，“人民網(wǎng)醫(yī)療投訴平臺(tái)”和“醫(yī)療中國(guó)網(wǎng)”是專(zhuān)門(mén)針對(duì)百姓就醫(yī)問(wèn)題、且具有一定權(quán)威性的網(wǎng)站。這兩個(gè)網(wǎng)站的投訴范圍覆蓋全國(guó)，時(shí)間更新速度較快，投訴事件內(nèi)容比較翔實(shí)。因此，本研究將這兩個(gè)網(wǎng)站上患者投訴的內(nèi)容作為案例分析的來(lái)源。由于網(wǎng)站資料是實(shí)時(shí)更新的，收集的投訴事件的時(shí)間有個(gè)界定范圍。從“人民網(wǎng)醫(yī)療投訴平臺(tái)”上收集投訴事件的時(shí)間是2013年1月-2016年2月，有215例。從“醫(yī)療中國(guó)網(wǎng)”上收集投訴事件的時(shí)間是2012年5月-2016年2月，有218例。從這兩個(gè)網(wǎng)站上初步收集到433份案例，然后按照事件獨(dú)立完整、描述詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這433份具體案例進(jìn)行篩選，最終確定的有效事件為390例。

(二)關(guān)鍵事件技術(shù)

關(guān)鍵事件技術(shù)目前已成為較完善的可用于服務(wù)管理研究的分析工具。一方面，關(guān)鍵事件技術(shù)不同于一般的定性研究，它把“用語(yǔ)言表示而非數(shù)量表示的文獻(xiàn)轉(zhuǎn)換為用數(shù)量表示的資料”，即用統(tǒng)計(jì)數(shù)字描述出分析的結(jié)果，有效克服了定性研究的主觀性和不確定性，將定性與定量研究進(jìn)行了有效結(jié)合；另一方面，服務(wù)是一種過(guò)程，顧客是整個(gè)服務(wù)過(guò)程的參與者，服務(wù)質(zhì)量不是顧客客觀評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量屬性后得來(lái)的結(jié)果，而是顧客與服務(wù)人員在服務(wù)接觸過(guò)程中互動(dòng)的結(jié)果。相對(duì)于定量研究方法，關(guān)鍵事件技術(shù)更適合與服務(wù)接觸相關(guān)的研究。

(三)類(lèi)目構(gòu)建及可靠性檢驗(yàn)

從已有對(duì)服務(wù)失敗與補(bǔ)救分類(lèi)的研究可以看出，對(duì)服務(wù)失敗與補(bǔ)救類(lèi)型的劃分并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且不同的服務(wù)行業(yè)也有符合其自身特點(diǎn)的類(lèi)型劃分。因此，在研究醫(yī)療服務(wù)失敗和補(bǔ)救時(shí)，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的具體特征，從患者角度出發(fā)，構(gòu)建適合醫(yī)療服務(wù)特征的服務(wù)失敗和補(bǔ)救策略分類(lèi)。本研究借鑒Bitner等(1990)、Kelly等(1993)和Forbes等(2005,2008)對(duì)服務(wù)失敗的分類(lèi)及其定義，將內(nèi)容類(lèi)似的事件歸并到相應(yīng)類(lèi)別。對(duì)于無(wú)法歸到已有類(lèi)別的事件，合并相似類(lèi)別，創(chuàng)立新的事件分類(lèi)。最終醫(yī)療服務(wù)失敗類(lèi)型劃分為3個(gè)大類(lèi)和11個(gè)小類(lèi)，其中9個(gè)小類(lèi)可以納入到前人研究的已有類(lèi)別，2個(gè)小類(lèi)成為醫(yī)療行業(yè)服務(wù)失敗的新類(lèi)別。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)補(bǔ)救策略類(lèi)型劃分成7個(gè)類(lèi)別，可以全部納入到前人研究的已有類(lèi)別?；颊咂谕a(bǔ)救策略類(lèi)型劃分成6個(gè)類(lèi)別，其中1個(gè)類(lèi)別成為醫(yī)療行業(yè)服務(wù)失敗的新類(lèi)別。

根據(jù)初步確定的醫(yī)療服務(wù)失敗與補(bǔ)救策略類(lèi)型的劃分，依次對(duì)整理好的390例醫(yī)療投訴事件進(jìn)行編碼。為了方便數(shù)據(jù)錄入和分析，分別用大寫(xiě)英文字母A、B、C代表醫(yī)療服務(wù)失敗、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)補(bǔ)救策略和患者期望補(bǔ)救策略，小寫(xiě)英文字母a、b、c代表醫(yī)療服務(wù)失敗的三大類(lèi)，阿拉伯?dāng)?shù)字分別代表醫(yī)療服務(wù)失敗與補(bǔ)救的各個(gè)小類(lèi)。如A-b-1代表醫(yī)療服務(wù)失敗中醫(yī)務(wù)人員問(wèn)題行為類(lèi)別的服務(wù)態(tài)度。

為了確保事件分類(lèi)的客觀性，由兩位課題組成員分別對(duì)案例進(jìn)行獨(dú)立編碼，然后再對(duì)編碼進(jìn)行比較。對(duì)于不一致的編碼，又進(jìn)行重復(fù)分析，最終取得一致結(jié)果。為了確保事件分類(lèi)的可靠性，本研究根據(jù)以往研究中采用的可靠性分析流程(Forbes,2005；Liu，2013)，進(jìn)行分類(lèi)的可信性檢驗(yàn)。首先，將調(diào)查事件和各類(lèi)定義及說(shuō)明交給專(zhuān)家；其次，專(zhuān)家根據(jù)各類(lèi)定義及其說(shuō)明對(duì)事件重新分類(lèi)；最后，采用分類(lèi)準(zhǔn)確率L和可靠性系數(shù)Ir(Perreault和Leigh，1989)，對(duì)兩次分類(lèi)的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。

設(shè)總樣本數(shù)為N，專(zhuān)家意見(jiàn)一致的樣本數(shù)為F0，待分類(lèi)樣本類(lèi)別數(shù)量為k，則分類(lèi)準(zhǔn)確率L計(jì)算公式如下：

Ir可靠性系數(shù)計(jì)算公式如下：

針對(duì)390個(gè)服務(wù)失敗案例，專(zhuān)家正確分類(lèi)365個(gè)事件，分類(lèi)準(zhǔn)確率為93.59%，可靠性系數(shù)Ir為0.93；在服務(wù)補(bǔ)救分類(lèi)中，專(zhuān)家正確分類(lèi)359個(gè)事件，分類(lèi)準(zhǔn)確率為92.05%，可靠性系數(shù)Ir為0.92?？煽啃苑治霰砻?，本研究對(duì)事件的分類(lèi)具有較高的可靠性，可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)失敗進(jìn)行研究。

三、醫(yī)療服務(wù)失敗的類(lèi)型分析

(一)醫(yī)療服務(wù)失敗類(lèi)型的界定

本研究將各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)失敗類(lèi)型分為醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)失敗、醫(yī)務(wù)人員問(wèn)題行為和患者認(rèn)知問(wèn)題三大類(lèi)和11個(gè)小類(lèi)。

1.醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)失敗

醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)失敗是指由于核心服務(wù)或者服務(wù)系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題，致使服務(wù)無(wú)法完成或者沒(méi)有按照預(yù)定流程進(jìn)行。具體包括過(guò)度醫(yī)療、未達(dá)到預(yù)期效果、誤診、服務(wù)缺失、服務(wù)延遲、信息不匹配、價(jià)格問(wèn)題和違規(guī)操作等8種醫(yī)療服務(wù)失敗類(lèi)型。由于“過(guò)度醫(yī)療”、“誤診”等事件無(wú)法分到其他行業(yè)已有服務(wù)失敗事件類(lèi)型中，本研究將這兩類(lèi)服務(wù)失敗作為醫(yī)療行業(yè)服務(wù)失敗的新類(lèi)別。

(1)過(guò)度醫(yī)療，是指在治療過(guò)程中，超過(guò)患者病情實(shí)際需求而進(jìn)行的檢查、治療等醫(yī)療行為，包括過(guò)度檢查、過(guò)度護(hù)理和多開(kāi)藥、進(jìn)行不必要的手術(shù)等。這是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特有的一種服務(wù)失敗類(lèi)型；(2)未達(dá)到預(yù)期效果，屬于其他服務(wù)行業(yè)已有的“產(chǎn)品問(wèn)題”這一類(lèi)別，是指經(jīng)過(guò)診療后，患者病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)、治療效果不明顯，甚至病情惡化導(dǎo)致治療失敗；(3)誤診，是指由于醫(yī)務(wù)人員診斷失誤導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)失?。?4)服務(wù)缺失，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行診療服務(wù)的流程沒(méi)有完成；(5)服務(wù)延遲，是指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的延遲或延誤，導(dǎo)致患者需要比通常情況下等待更長(zhǎng)的時(shí)間；(6)信息不匹配，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員向患者提供的信息與實(shí)際信息不匹配，或提供的信息不全面；(7)價(jià)格問(wèn)題，是指藥品、診療費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格虛高或亂收費(fèi)；(8)違規(guī)操作，屬于其他服務(wù)行業(yè)已有的“政策失敗”這一類(lèi)別，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中沒(méi)有完全遵守或者違反相關(guān)規(guī)定導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)失敗。例如醫(yī)生收受紅包、提供假化驗(yàn)單、篡改病歷、收受回扣、沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)、套取新農(nóng)合資金等。

2.醫(yī)務(wù)人員問(wèn)題行為

醫(yī)務(wù)人員問(wèn)題行為是指由于醫(yī)務(wù)人員自身的行為所引發(fā)的醫(yī)療服務(wù)失敗，主要包括服務(wù)態(tài)度和服務(wù)水平兩種醫(yī)療服務(wù)失敗類(lèi)型。(1)服務(wù)態(tài)度，是指由于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差而導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)失?。?2)服務(wù)水平，是指由于醫(yī)務(wù)人員不細(xì)心，沒(méi)有做好本職工作導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)失敗。

3.患者認(rèn)知問(wèn)題

患者認(rèn)知問(wèn)題可歸到其他服務(wù)行業(yè)已有的“顧客服務(wù)響應(yīng)失敗”這一類(lèi)別，是指由于患者自身認(rèn)知問(wèn)題或出于對(duì)醫(yī)生的不信任而故意夸大醫(yī)生的責(zé)任所引起的醫(yī)療服務(wù)失敗，包含患者承認(rèn)和未明確承認(rèn)的問(wèn)題。

(二)醫(yī)療服務(wù)失敗的統(tǒng)計(jì)分析

醫(yī)療服務(wù)失敗各個(gè)類(lèi)別的描述性統(tǒng)計(jì)分析如表1所示。由表1可知，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)失敗占88.7%，由醫(yī)務(wù)人員問(wèn)題行為造成的醫(yī)療服務(wù)失敗占10.5%，由患者認(rèn)知問(wèn)題造成的醫(yī)療服務(wù)失敗占0.8%。這表明不完善的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是目前誘發(fā)醫(yī)療服務(wù)失敗的主要原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)系統(tǒng)還有待進(jìn)一步完善。

表1　醫(yī)療服務(wù)失敗的描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

在各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)失敗中，發(fā)生頻率在前3位的分別是過(guò)度醫(yī)療、未達(dá)到預(yù)期效果和信息不匹配，分別占25.1%、24.6%和9.2%。造成過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的原因是多方面的：一是來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益驅(qū)動(dòng)；二是來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的防御性診療；三是來(lái)自患者的特殊要求等。過(guò)度醫(yī)療不僅會(huì)損害患者的經(jīng)濟(jì)利益，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)比例，惡化醫(yī)患關(guān)系，而且會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)未達(dá)到預(yù)期效果的原因主要有兩個(gè)：一是雖然現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平在不斷提高，但是依然有新的疾病不斷出現(xiàn)，是現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平無(wú)法解決的；二是部分媒體對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生進(jìn)行虛假宣傳、夸大治療效果，無(wú)形中增加了患者求醫(yī)的期望值。兩個(gè)方面共同作用必然使得醫(yī)務(wù)人員失信于患者，從而加劇醫(yī)患之間的矛盾，甚至引起更嚴(yán)重的連帶后果。造成醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中信息不匹配現(xiàn)象的原因主要來(lái)自?xún)蓚€(gè)方面：一是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下，進(jìn)行夸大、不實(shí)的宣傳，對(duì)患者產(chǎn)生誤導(dǎo)；二是醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通還不夠；三是患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和相關(guān)醫(yī)療政策了解較少。

由醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度引發(fā)的醫(yī)療服務(wù)失敗的案例有34例，發(fā)生頻率位居第4位。這表明醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度也是急需解決的問(wèn)題。由醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平引發(fā)的醫(yī)療服務(wù)失敗的案例有7例。

由患者認(rèn)知問(wèn)題所造成的服務(wù)失敗案例有3例?，F(xiàn)實(shí)生活中，有些患者從未認(rèn)識(shí)到、也不愿意承認(rèn)自己的問(wèn)題，一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)失敗事件，首先把責(zé)任全部推到醫(yī)務(wù)人員身上。從服務(wù)的本質(zhì)上講，醫(yī)療服務(wù)是以患者為核心，但是醫(yī)療服務(wù)也需要患者和醫(yī)務(wù)人員共同配合才能完成?；颊咭矐?yīng)積極配合醫(yī)務(wù)人員，才能較好地完成整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程。

根據(jù)已有的研究，任何行業(yè)的服務(wù)失敗類(lèi)型中均包含有顧客特殊需求這類(lèi)顧客需求響應(yīng)失敗類(lèi)型。而在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)失敗投訴案例中卻沒(méi)有這一類(lèi)。這主要是因?yàn)樵谖覈?guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生資源非常有限的情況下，患者能夠得到治療已屬不易，如果再想提出個(gè)性化的醫(yī)療需求既不可能、也不現(xiàn)實(shí)。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者期望的補(bǔ)救策略差異分析

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)補(bǔ)救策略

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)補(bǔ)救策略類(lèi)型的界定

本研究將醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)救劃分為沒(méi)有處理、失敗擴(kuò)大、管理人員介入、不滿(mǎn)意的更正、更正、顧客主導(dǎo)補(bǔ)救和賠償?shù)?種類(lèi)型：(1)沒(méi)有處理，是指在面臨服務(wù)失敗時(shí)，無(wú)論患者是否提出補(bǔ)救請(qǐng)求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒(méi)有針對(duì)服務(wù)失敗采取任何補(bǔ)救措施；(2)失敗擴(kuò)大，是指遇到醫(yī)療服務(wù)失敗時(shí)，醫(yī)務(wù)人員采取了不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施，使得問(wèn)題進(jìn)一步惡化；(3)管理人員介入，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理人員、上級(jí)主管部門(mén)或監(jiān)管部門(mén)介入服務(wù)失敗，對(duì)失敗事件進(jìn)行處理；(4)不滿(mǎn)意的更正，是指遇到醫(yī)療服務(wù)失敗時(shí)，醫(yī)務(wù)人員采取了一定的補(bǔ)救行為，但這些補(bǔ)救措施不是患者所希望的方式；(5)更正，是指醫(yī)務(wù)人員自發(fā)地對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程出現(xiàn)的服務(wù)失敗進(jìn)行更正，且無(wú)需顧客支付任何額外費(fèi)用；(6)患者主導(dǎo)補(bǔ)救，是指由患者針對(duì)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)失敗對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出補(bǔ)救要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成補(bǔ)救行為；(7)賠償，是指發(fā)生醫(yī)療服務(wù)失敗后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行賠償。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)補(bǔ)救策略的統(tǒng)計(jì)分析

表2　不同類(lèi)型醫(yī)療服務(wù)失敗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際與患者期望的補(bǔ)救策略

注：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)救策略包括沒(méi)有處理、失敗擴(kuò)大、管理人員介入、不滿(mǎn)意的更正、更正、患者主導(dǎo)補(bǔ)救和賠償?shù)?種類(lèi)型；患者期望補(bǔ)救策略包括沒(méi)有期望、管理人員介入、更正、賠償、服務(wù)態(tài)度和輿論介入等6種類(lèi)型；(2)括號(hào)中的數(shù)字是患者期望補(bǔ)救策略各個(gè)類(lèi)型相應(yīng)的案例數(shù)量。

在發(fā)生醫(yī)療服務(wù)失敗時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的補(bǔ)救措施分為積極的補(bǔ)救策略和消極的補(bǔ)救策略。其中，沒(méi)有處理屬于消極補(bǔ)救策略，其他的類(lèi)型屬于積極補(bǔ)救策略。表2統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療服務(wù)失敗后，醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本不去處理的占82.5%，甚至激化矛盾使失敗進(jìn)一步擴(kuò)大的占11.8%，能夠積極采取管理人員介入、更正、患者主導(dǎo)補(bǔ)救和補(bǔ)償?shù)却胧┑膬H占5.7%。這表明目前在醫(yī)療服務(wù)失敗發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員主要采取消極應(yīng)對(duì)策略，很少采取積極的應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行處理。

Forbes(2008)對(duì)自助服務(wù)技術(shù)失敗與補(bǔ)救的研究結(jié)果也表明，公司對(duì)服務(wù)失敗“沒(méi)有處理”和“失敗擴(kuò)大”是所有補(bǔ)救策略中發(fā)生頻率最高的兩種補(bǔ)救策略，分別占全部補(bǔ)救策略的47.6%和17.2%。但從發(fā)生比例來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)對(duì)服務(wù)失敗事件“沒(méi)有處理”這一解決方式所占比重過(guò)大。根據(jù)以往研究，當(dāng)發(fā)生服務(wù)失敗后，其他服務(wù)行業(yè)一般會(huì)采取道歉的方式來(lái)應(yīng)對(duì)服務(wù)失敗。而從現(xiàn)有投訴案例中，即使是由于醫(yī)方的責(zé)任導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)失敗，也很少有醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出面向患者進(jìn)行道歉。

(二)患者期望的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)救策略

本研究將患者期望的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)救分為6類(lèi)：沒(méi)有期望、管理人員介入、更正、賠償、服務(wù)態(tài)度和輿論介入。這其中不包含醫(yī)務(wù)人員實(shí)際的服務(wù)補(bǔ)救策略中的“不滿(mǎn)意的更正”、“失敗擴(kuò)大”和“顧客主導(dǎo)補(bǔ)救”。同時(shí)新增加了“服務(wù)態(tài)度”和“輿論介入”這兩類(lèi)服務(wù)補(bǔ)救措施。這里僅對(duì)沒(méi)有期望、服務(wù)態(tài)度和輿論介入這3種患者期望醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)救措施的概念及其特征進(jìn)行說(shuō)明：(1)沒(méi)有期望，是指患者對(duì)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)失敗事件沒(méi)有辦法解決，也只能發(fā)發(fā)牢騷、吐吐槽，最終也就不了了之。這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采取的“沒(méi)有處理”這一醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)救措施是相對(duì)應(yīng)的；(2)服務(wù)態(tài)度，是指包含醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)療服務(wù)供給方向患者道歉，或向其解釋?zhuān)约案纳品?wù)態(tài)度；(3)輿論介入，是指通過(guò)報(bào)紙、電視、廣播或互聯(lián)網(wǎng)等媒體的報(bào)道宣傳來(lái)解決問(wèn)題，是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特有的一種期望補(bǔ)救策略。

從表2可知，沒(méi)有期望、管理人員介入和輿論介入是患者最期望的前3種補(bǔ)救措施，分別占總期望補(bǔ)救措施的39.5%、26.4%和24.6%?；颊咂谕M(jìn)行更正、賠償和改善服務(wù)態(tài)度這3種補(bǔ)救措施共占總期望補(bǔ)救措施的9.5%。造成這一現(xiàn)象的原因有兩個(gè)：一是由醫(yī)療行業(yè)的信息不對(duì)稱(chēng)這一特性決定的。在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)生對(duì)于疾病的診斷和治療具有很強(qiáng)的發(fā)言權(quán)，患者相對(duì)處于信息弱勢(shì)地位；二是我國(guó)目前缺乏有效的醫(yī)患溝通渠道。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者期望補(bǔ)救策略的差異

表2描述的是針對(duì)不同類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)失敗，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者期望的補(bǔ)救策略的對(duì)比。從表2可以看出，無(wú)論針對(duì)哪一種類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)失敗，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取最主要的策略就是沒(méi)有處理和失敗擴(kuò)大。而無(wú)論針對(duì)哪一種類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)失敗，患者期望的補(bǔ)救策略占前3位的都是沒(méi)有期望、管理人員介入和輿論介入。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者期望補(bǔ)救策略之間形成鮮明對(duì)比。發(fā)生醫(yī)療服務(wù)失敗時(shí)，醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方不進(jìn)行處理，沒(méi)有很好的向患者進(jìn)行解釋。而上級(jí)主管部門(mén)缺乏對(duì)醫(yī)務(wù)人員的有效監(jiān)督，對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度缺乏有效的評(píng)價(jià)機(jī)制?；颊咭环胶茈y與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行很好的溝通，沒(méi)有地方能反映應(yīng)問(wèn)題，即使向醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)反映情況，大多也沒(méi)有什么反饋結(jié)果。患者要么就不了了之，要么就只能寄希望于管理人員介入或通過(guò)各類(lèi)媒體的介入。

五、研究結(jié)論

本研究根據(jù)390例患者投訴所描述的事件，采用關(guān)鍵事件技術(shù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)失敗和補(bǔ)救策略進(jìn)行了分類(lèi)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

第一，目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)失敗類(lèi)型主要包括醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)失敗、醫(yī)務(wù)人員問(wèn)題行為和患者認(rèn)知問(wèn)題，其中，過(guò)度醫(yī)療和未達(dá)預(yù)期效果是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)失敗最主要的原因。因此，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為和提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平應(yīng)成為改善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)有效運(yùn)營(yíng)的主要方向。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)救策略與患者期待補(bǔ)救策略存在較大差距。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在發(fā)生醫(yī)療服務(wù)失敗時(shí)，82.5%沒(méi)有處理。在患者期望的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)救策略中，占前3位的是沒(méi)有期望、管理人員介入和輿論介入。因此，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)失敗發(fā)生時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)處理、改善服務(wù)態(tài)度、保持通暢的醫(yī)患溝通渠道是減少醫(yī)療服務(wù)失敗頻率和彌補(bǔ)服務(wù)失敗帶來(lái)不良后果的有效措施。

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(責(zé)任編輯：H)

Medical Service Failures and Recovery Strategies Based on Critical Incident Technique

HUANG Ruiqin

Based on the critical incident technique,we analyzed 390 cases of medical service complaints to divide the types of medical service failure and compare the actual remedial strategies of medical institutions with the desired remedial strategies of the patients.The study found that the types of medical service failure mainly include the problems of the medical service system,the behavior of medical staff and the cognition of patients.There is a big gap between the actual remedial strategies of medical institutions with the desired remedial strategies of the patients.In most cases,the medical institutions did nothing after the service failure occurred.No expectations,managerial personnel involvement,and public opinion intervention are the three kinds of remedial strategies that most expected by patients.Therefore,regulating the behavior and enhancing the technical levels of medical staff and maintain the effective doctor-patient communication are the most important aspects to prevent or reduce medical service failure.

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