付來華，齊江華，宋建民，龔　雪

（1.1.甘肅省腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅　蘭州730000）

四肢長骨骨巨細(xì)胞瘤綜合治療療效分析

付來華1，齊江華1，宋建民1，龔雪2

（1.1.甘肅省腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅蘭州730000）

通過統(tǒng)計(jì)比較骨巨細(xì)胞瘤不同的手術(shù)治療方式對(duì)腫瘤切除后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率以及術(shù)后肢體功能等，分析比較不同手術(shù)方法治療四肢長骨骨巨細(xì)胞瘤的臨床效果。收集甘肅腫瘤醫(yī)院2000年1月至2010年11月10年間有完整隨訪資料的四肢長骨骨巨細(xì)胞瘤患者60例。其中男性32例，女性28例；年齡15～61歲，平均35歲；骨腫瘤組織Campanacci放射學(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)23例；手術(shù)方式的選擇中，刮除植骨17例，瘤段切除43例；隨訪17～132個(gè)月，平均隨訪時(shí)間68個(gè)月。比較不同手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率及術(shù)后肢體功能。結(jié)果所有統(tǒng)計(jì)的患者中，復(fù)發(fā)7例，總體復(fù)發(fā)率為11.7%。其中行囊內(nèi)腫瘤刮除植骨患者的復(fù)發(fā)率為17.6%，行假體置換及瘤段切除異體骨移植患者的復(fù)發(fā)率為3.3%，橈骨遠(yuǎn)端腫瘤切除自體腓骨移植功能重建患者的復(fù)發(fā)率為40%。對(duì)于腫瘤較小的病灶，采用囊內(nèi)刮除植骨術(shù)仍是治療四肢長骨骨巨細(xì)胞瘤的首選方法。對(duì)于侵襲范圍較大、有惡變趨勢以及反復(fù)復(fù)發(fā)的病例，采用瘤段骨切除重建是有效的手術(shù)方法，然而其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后肢體功能受損嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

骨巨細(xì)胞瘤；治療；復(fù)發(fā)

骨巨細(xì)胞瘤（giantcelltumorofbone，GCT）是較常見的骨的良性腫瘤，好發(fā)于長骨的骨端和干骺端，70%的骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生于20～40歲之間的青壯年。然而骨巨細(xì)胞瘤具有潛在惡變的性質(zhì)，局部侵襲性強(qiáng)。經(jīng)手術(shù)局部切除后易復(fù)發(fā)，即使原發(fā)病灶在組織學(xué)上無惡變也可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肉瘤變的發(fā)生率約5%，肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1%～4%［1］。在我國，骨巨細(xì)胞瘤的發(fā)病率約占骨腫瘤的10%～15%，高于歐美國家5%～8%的比例［2］。

對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤，特別是四肢長骨的病灶，主要有腫瘤瘤體的刮除滅活植骨和瘤段骨切除重建兩種方式。其中腫瘤瘤體刮除后的瘤腔滅活的方式可有無水酒精浸泡、高溫電刀灼燒等。瘤段骨切除后的重建方式主要有假體內(nèi)固定重建和自體骨移植重建。不同的手術(shù)方式其選擇適應(yīng)癥不同，隨之治療后腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移療效不同，術(shù)中的創(chuàng)傷程度以及術(shù)后肢體的功能恢復(fù)都有所差異。

鑒于此，筆者等分析總結(jié)甘肅省腫瘤醫(yī)院于2000年1月至2010年11月十年間相關(guān)手術(shù)病例共60例，統(tǒng)計(jì)分析并比較采用病灶刮除植骨和瘤段切除重建的不同手術(shù)方式治療四肢近大關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤臨床療效。通過統(tǒng)計(jì)比較骨巨細(xì)胞瘤不同的手術(shù)治療方式對(duì)腫瘤切除后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率以及術(shù)后肢體功能等，分析比較不同手術(shù)方法治療四肢長骨骨巨細(xì)胞瘤的臨床效果?，F(xiàn)對(duì)隨訪結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2000年1月至2010年11月之間10年間本院診治的具有完備臨床資料的四肢骨巨細(xì)胞瘤病例共60例。這些患者都有完整的病例資料，相關(guān)影像學(xué)診斷資料以及接受手術(shù)前后的相關(guān)醫(yī)療手術(shù)記錄。這些病例資料都經(jīng)過遴選，排除病理資料不全者，排除術(shù)后隨訪失訪者等。這些病例中，以局部腫脹、疼痛、伴功能障礙等臨床表現(xiàn)首次就診者42例；經(jīng)外院診斷并行手術(shù)，采用腫瘤局部刮除并植骨后因?yàn)榫植坎≡顝?fù)發(fā)而轉(zhuǎn)入本院者18例；這些病例中，發(fā)生病理性骨折者6例。所統(tǒng)計(jì)記錄的60例病例中，男性32例，女性28例；年齡15～61歲，平均35歲；腫瘤的發(fā)病部位：股骨遠(yuǎn)端16例，橈骨遠(yuǎn)端6例，脛骨近端26例，腓骨近端4例，股骨近端4例，肱骨近端1例，橈骨近端1例，尺骨遠(yuǎn)端1例，髕骨1例。所有的病例都有相應(yīng)影像學(xué)資料并以此為診斷依據(jù)。圖1為1名男性患者脛骨上端骨巨細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)；圖2為1名女性患者股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)。

1.2Campanacci放射學(xué)分級(jí)

骨巨細(xì)胞瘤由于不同的活躍程度，可在臨床表現(xiàn)上有不同的特點(diǎn)。在影像學(xué)中的表現(xiàn)也不盡相同。為了比較不同腫瘤的相對(duì)活躍性及侵襲性，我們通常按照Campanacci 影像學(xué)分級(jí)可將骨巨細(xì)胞瘤分為三級(jí)［3］。Ⅰ級(jí)（靜止期）：病灶界限清楚，邊緣有硬化帶，病灶內(nèi)呈肥皂泡樣，基本不累及骨皮質(zhì)，軟組織未受侵犯。Ⅱ級(jí)（活躍期）：病灶邊緣較清楚，但少有硬化帶，皮質(zhì)骨完整但變薄、膨脹，無骨膜反應(yīng)。Ⅲ級(jí)（侵襲期）：病灶界限模糊，有皮質(zhì)骨穿破及嚴(yán)重的軟組織侵襲，常常合并骨膜反應(yīng)，相應(yīng)預(yù)后較差。我們所選的60例病例中，屬于Ⅰ級(jí) （靜止期）的共6例；屬于Ⅱ級(jí)（活躍期）的共有31例；屬于Ⅲ級(jí)（侵襲期）的共有23例。

圖1　股骨遠(yuǎn)端骨GCT影像學(xué)表現(xiàn)

圖2　脛骨上段骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后

1.3手術(shù)方法

四肢長骨的骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)主要有兩種。針對(duì)病灶較小，未能完全侵犯都骨皮質(zhì)，手術(shù)腫瘤刮除后局部穩(wěn)定性較好，有較小的骨折風(fēng)險(xiǎn)的病例，通常選取腫瘤病灶刮除，瘤腔滅活并植骨術(shù)。對(duì)于腫瘤發(fā)病部位比較特殊，比如位于關(guān)節(jié)局部，病灶范圍較大，侵犯骨皮質(zhì)，分級(jí)較高，病灶清除后局部穩(wěn)定性嚴(yán)重受損的有較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤，通常采用瘤段骨切除重建術(shù)。同時(shí)，在手術(shù)適應(yīng)癥方面的選擇中，還要具體考慮腫瘤的不同發(fā)病部位、相關(guān)影像學(xué)Campanacci放射學(xué)分級(jí)及患者年齡及患者的意愿等不同的因素來選擇采取不同的手術(shù)方法。

1.3.1腫瘤病灶刮除滅活加植骨術(shù)的操作要點(diǎn)

針對(duì)骨巨細(xì)胞瘤病灶的表面骨皮質(zhì)，選取并鑿開相對(duì)較薄一側(cè)骨皮質(zhì)。開窗范圍要完全顯露病灶，徹底刮除病灶后用電刀灼燒瘤壁2～3遍，石炭酸燒灼瘤壁以求達(dá)到腫瘤邊界以外2mm以上，并同時(shí)采用95%乙醇浸泡5min，待瘤腔滅活結(jié)束后，選取自體骨條或同種異體人工骨骨粒填滿瘤腔并打壓植骨，盡量保證植骨局部壓緊，以便在盡量短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)骨缺損局部骨的強(qiáng)度。采用病灶刮除滅活植骨術(shù)的病例共17例，其中自體骨填充3例，異體骨填充14例。

1.3.2腫瘤瘤段骨切除假體置換術(shù)的操作要點(diǎn)

因?yàn)槟[瘤瘤段骨切除后的創(chuàng)傷較大，不同部位的腫瘤切除后重建的方法差異較大，重建后對(duì)肢體功能的影響不盡相同，應(yīng)此，手術(shù)方式差異較大。一般來說，發(fā)生于橈骨的骨巨細(xì)胞瘤，瘤段骨切除后多采用自體腓骨腕關(guān)節(jié)重建并內(nèi)固定術(shù)，采用此種手術(shù)方式的病例共有5例。

對(duì)于發(fā)生于腓骨及橈骨近端的骨巨細(xì)胞瘤，主要采取單純瘤段切除。采用此種手術(shù)方式的患者共有7例。而針對(duì)病灶位于大關(guān)節(jié)，并且Campanacci分級(jí)較高和部分復(fù)雜性骨巨細(xì)胞瘤，則大多行瘤段切除后異體骨關(guān)節(jié)移植、鋼板內(nèi)固定或假體置換術(shù)。對(duì)于采用此種手術(shù)方式的患者病例中，采用異體骨移植者16例，假體置換術(shù)者14例。對(duì)于患肢瘤體巨大，有明顯惡變趨勢并已失去保肢價(jià)值者行截肢術(shù)共1例。

1.4病例的隨訪

我們對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，要求術(shù)后第1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，第2年每6個(gè)月復(fù)查1次，以后每年1次直至術(shù)后12年。隨訪復(fù)查的項(xiàng)目包括患處的X線片及?？撇轶w。對(duì)影像學(xué)分級(jí)為Ⅲ級(jí)者并懷疑已復(fù)發(fā)者及有肺部癥狀者加做胸部X線檢查。

第二，善于對(duì)矛盾進(jìn)行化解。在飛機(jī)上出現(xiàn)矛盾是不可避免的。對(duì)矛盾進(jìn)行化解的時(shí)候服務(wù)人員應(yīng)該遵循和為貴、不回避的基本原則。不回避是當(dāng)旅客發(fā)展矛盾的時(shí)候，航空服務(wù)人員需要盡快調(diào)節(jié)，防止進(jìn)一步擴(kuò)大事態(tài)。和為貴是確保旅客安全的最終目的，防止進(jìn)一步激化矛盾[2]。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率比較

本組60例患者共獲隨訪17～132個(gè)月，平均隨訪時(shí)間68個(gè)月，隨訪方式主要通過電話隨訪和門診隨訪。其中在隨訪期間共有7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.7%，復(fù)發(fā)時(shí)間為2～22個(gè)月，平均11個(gè)月。不同的手術(shù)方式，其復(fù)發(fā)率各不相同。其中，采用腫瘤刮除滅活植骨術(shù)后的患者中，復(fù)發(fā)率為17.6%（3/17）；采用瘤段骨切除假體置換及瘤段切除異體骨移植的患者中，復(fù)發(fā)率為3.3%（1/30）；橈骨遠(yuǎn)端腫瘤切除自體腓骨移植功能重建的患者復(fù)發(fā)率為40.0%（2/ 5）；另有1例患者為外院行腫瘤病灶刮除植骨術(shù)，術(shù)后在我院行假體置換術(shù)，最終因肺轉(zhuǎn)移死亡。腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)不同，復(fù)發(fā)率也不同。在所用病例中，Campanacci影像學(xué)分級(jí)為Ⅰ級(jí)者無復(fù)發(fā)；分級(jí)為Ⅱ級(jí)者復(fù)發(fā)率為3.2%（1/31）；分級(jí)為Ⅲ級(jí)者復(fù)發(fā)率為26.1%（6/23）。患這接受不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療，復(fù)發(fā)率也不同。其中初次在我院就診并接受治療的患者，復(fù)發(fā)率為9.5%（4/42）；就診于外院行不規(guī)范手術(shù)后就診我院治療后再次復(fù)發(fā)者為16.7%（3/18）。

2.2術(shù)后患者轉(zhuǎn)移率的比較

骨巨細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移率很低，約0～5.1%［3］。在本研究多統(tǒng)計(jì)的60個(gè)病例中，發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移共2例，占3.3%（2/60）。這兩例患者都是腫瘤多次復(fù)發(fā)的患者，其中1例已經(jīng)死亡，另1例患者經(jīng)過化療后帶瘤生存已經(jīng)5年。

2.3術(shù)后并發(fā)癥

骨巨細(xì)胞瘤行腫瘤病灶刮除滅活植骨術(shù)的患者中無明顯并發(fā)癥；采用腫瘤瘤段骨切除假體置術(shù)的患者中，其主要的并發(fā)癥為術(shù)后感染，共3例；在這些感染的患者中，2例因感染行假體取出，1例行截肢術(shù)。

3　討論

3.1影像學(xué)檢查在骨巨細(xì)胞瘤診斷中的意義

骨巨細(xì)胞瘤的X線平片表現(xiàn)頗具特征性，目前仍是四肢骨巨細(xì)胞瘤首選檢查手段。但X線平片對(duì)腫瘤組織在骨髓內(nèi)、骨皮質(zhì)及軟組織中的的侵犯情況以及脊柱椎體等深在部位的腫瘤難以作出準(zhǔn)確的判斷。CT掃描較X線更為全面、細(xì)致，對(duì)顯示微細(xì)的骨皮質(zhì)破壞可提供更多的信息，評(píng)價(jià)范圍優(yōu)于X線平片，其優(yōu)勢是可以早期發(fā)現(xiàn)病變，顯示軟組織包塊，骨組織受侵形式和范圍，并能夠顯示病變與重要血管和神經(jīng)的關(guān)系以及關(guān)節(jié)內(nèi)是否受侵等情況。MRI則在三維顯示骨內(nèi)外病變范圍和髓腔范圍上更加精確，顯示病灶范圍、病灶與周圍組織的關(guān)系、周圍結(jié)構(gòu)受累情況及部分細(xì)節(jié)的表現(xiàn)明顯優(yōu)于其他影像檢查，可正確評(píng)估軟組織腫塊、骨髓及關(guān)節(jié)有無侵犯、滑膜改變及關(guān)節(jié)腔有無積液等，對(duì)腫瘤的侵襲性判斷有幫助。其矢、冠狀面成像能更理想地反映腫瘤的全貎及鄰近關(guān)節(jié)是否受累，所以MRI檢查可以判斷骨巨細(xì)胞瘤的病變程度，是決定手術(shù)方式和手術(shù)范圍的最佳方法。但是也有報(bào)道認(rèn)為ECT對(duì)判斷病變范圍有很大幫助。周志平等［4］研究發(fā)現(xiàn)CT灌注成像（computedtomographyperfusionimaging，CTPI）不僅能夠定量評(píng)價(jià)原發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤的血流動(dòng)力學(xué)變化，了解腫瘤的微血管分布情況，而且可通過時(shí)間密度曲線 （time-density curve，TDC）反映整體增強(qiáng)情況，故能提供比傳統(tǒng)影像學(xué)檢查更為全面的診斷信息。

3.2手術(shù)方法的選擇

骨巨細(xì)胞瘤的首選治療方法是手術(shù)切除。手術(shù)切除的治療目的主要是消除腫瘤組織，重建骨缺損，恢復(fù)肢體功能。選擇囊內(nèi)刮除的手術(shù)方式可以保留相鄰關(guān)節(jié)面，從而保留了關(guān)節(jié)功能，但是極易復(fù)發(fā)。腫瘤瘤段骨切除可降低了局部復(fù)發(fā)率，但是功能損害大，骨與關(guān)節(jié)重建困難。我們在治療中主要采取了刮除植骨、瘤段切除（單純切除、異體骨移植、假體置換等）。不同的手術(shù)方式有著不同的適應(yīng)癥。

四肢長骨的骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)主要有兩種。針對(duì)病灶較小，未能完全侵犯都骨皮質(zhì)，手術(shù)腫瘤刮除后局部穩(wěn)定性較好，有較小的骨折風(fēng)險(xiǎn)的病例，通常選取腫瘤病灶刮除，瘤腔滅活并植骨術(shù)。對(duì)于腫瘤發(fā)病部位比較特殊，比如位于關(guān)節(jié)局部，病灶范圍較大，侵犯骨皮質(zhì)，分級(jí)較高，病灶清除后局部穩(wěn)定性嚴(yán)重受損的有較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤，通常采用瘤段骨切除重建術(shù)。同時(shí)，在手術(shù)適應(yīng)癥方面的選擇中，還要具體考慮腫瘤的不同發(fā)病部位、相關(guān)影像學(xué)Campanacci放射學(xué)分級(jí)及患者年齡及患者的意愿等不同的因素來選擇采取不同的手術(shù)方法。

由于發(fā)生于骨的腫瘤有侵襲關(guān)節(jié)軟骨下骨的傾向，所以在治療中必須盡可能刮凈腫瘤組織，同時(shí)保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。刮除滅活植骨術(shù)的治療方式一直存在爭議，文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)刮除術(shù)的復(fù)發(fā)率在1985年前高達(dá)36%～47%，以后對(duì)瘤腔壁采用磨削和石炭酸燒灼成為普及性技術(shù)，使復(fù)發(fā)率減少至10%左右。Blackley等［5］對(duì)59例患者病灶刮除后行高速磨鉆磨除，局部復(fù)發(fā)率為12%，令人滿意。在我們的病例中，骨腫瘤病灶刮除后，我們在滅活瘤腔壁時(shí)采用電刀灼燒瘤壁2～3遍，石炭酸處理囊壁后并95%乙醇浸泡5min。用酒精浸泡的原理是95%酒精具有凝固蛋白質(zhì)的作用，使活體細(xì)胞明顯脫水。當(dāng)注入瘤腔時(shí)，使瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)變性，致瘤組織壞死，從而殺滅瘤細(xì)胞。而且脫水作用可使周圍組織及管腔發(fā)生凝固繼而纖維化，阻斷組織的營養(yǎng)供給。然后填充自體骨條或同種異體骨，使植骨組復(fù)發(fā)率下降到17%以內(nèi)，明顯低于單純植骨的復(fù)發(fā)率，從而證實(shí)輔助手段的應(yīng)用確實(shí)能明顯降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。

我們認(rèn)為，雖然植骨復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，但是刮除植骨對(duì)關(guān)節(jié)功能損傷較小，有利于提高患者愈后的生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期優(yōu)勢明顯，且術(shù)后并發(fā)癥較低。對(duì)于年齡較小、Campanacci分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的患者我們?nèi)灾鲝埐捎霉纬补堑姆椒ā?/p>

骨巨細(xì)胞瘤瘤段骨切除重建術(shù)主要包括單純的瘤段切除及功能重建。單純的瘤段切除主要用于切除后對(duì)功能影響輕微部位的腫瘤，如腓骨近端的骨巨細(xì)胞瘤。而位于重要關(guān)節(jié)，破壞非常廣泛的腫瘤則須采取瘤段切除加功能重建，以提高患者的生活質(zhì)量。國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道瘤段切除的復(fù)發(fā)率為0～5%［6］，復(fù)發(fā)率明顯降低。對(duì)于膝關(guān)節(jié)附近的骨巨細(xì)胞瘤，我們主要采用瘤段切除異體骨移植內(nèi)固定和人工假體置進(jìn)行治療。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，這兩種方法各有優(yōu)點(diǎn)。大塊骨關(guān)節(jié)移植重建膝關(guān)節(jié)較為經(jīng)濟(jì)，為大多數(shù)患者所接受，和其他重建方法相比，異體骨關(guān)節(jié)移植能夠提供與宿主的生物愈合，提供肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊的附著點(diǎn)，同時(shí)保存部分關(guān)節(jié)軟骨，提供一定的關(guān)節(jié)功能［7］。采用腫瘤型特制人工關(guān)節(jié)修復(fù)重建與同種異體骨關(guān)節(jié)移植相比，假體來源方便，生物相容性好，無明顯排異反應(yīng)，不存在同種異體骨關(guān)節(jié)后期出現(xiàn)的關(guān)節(jié)軟骨退化，具有患者下地行走早、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，但其費(fèi)用較高。對(duì)年輕患者可能需要2次以上的關(guān)節(jié)置換。對(duì)于股骨遠(yuǎn)端腫瘤可采取定制型人工膝關(guān)節(jié)置換。而對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤采用自體腓骨移植關(guān)節(jié)重建者復(fù)發(fā)率較高，我們分析可能是腫瘤細(xì)胞污染了周圍軟組織而未能完全清除。然而劉躍輝等［8］報(bào)道瘤段切除復(fù)合同種異體骨移植重建腕關(guān)節(jié)治療CampanacciⅢ級(jí)、復(fù)發(fā)及合并病理性骨折的橈骨遠(yuǎn)端骨骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率低，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善。所以自體腓骨移植重建腕關(guān)節(jié)仍然是治療橈骨遠(yuǎn)端GCT的有效方法。選擇手術(shù)適應(yīng)證須謹(jǐn)慎考慮，應(yīng)從降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和保留肢體功能的角度綜合考慮。截肢術(shù)是最徹底也是破壞最大的手術(shù)方式，僅用于患肢瘤體巨大，有明顯惡變趨勢以及失去保肢價(jià)值的患者。

3.3腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素

骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素復(fù)雜多樣，與初次術(shù)前的影像學(xué)分級(jí)、手術(shù)方案選擇有密切關(guān)系。在骨巨細(xì)胞瘤中，有一部分腫瘤的病理類型特殊，有較強(qiáng)的侵襲性。腫瘤與骨皮質(zhì)交界處形成“指狀突起”浸潤生長，而在松質(zhì)骨及軟組織交界處可形成跳躍病灶，這些都成為囊內(nèi)刮除的死角。進(jìn)一步的研究顯示骨巨細(xì)胞瘤可能是通過一些蛋白酶降解細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜，在浸潤生長和轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮作用。外科治療措施的徹底與否直接影響骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)［9］。一般瘤內(nèi)刮除術(shù)不易達(dá)到所需的安全界線，如瘤內(nèi)刮除術(shù)操作不當(dāng)，易殘留有未被開放的腫瘤間隔，可成為復(fù)發(fā)的根源。同時(shí)，一些研究發(fā)現(xiàn)骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)與影像學(xué)分級(jí)相關(guān)，影像學(xué)分級(jí)高者局部復(fù)發(fā)率也較高［10］。

患者腫瘤局部骨組織出現(xiàn)病理性骨折也是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的重要原因之一，病理性骨折可致腫瘤細(xì)胞污染周圍正常組織。而腫瘤復(fù)發(fā)與否與年齡、性別、部位、腫瘤大小等因素?zé)o明顯關(guān)系。

總之，通過長期隨訪，對(duì)不同手術(shù)方法治療60例骨巨細(xì)胞瘤患者的的臨床效果進(jìn)行分析，得到如下結(jié)論：1）腫瘤病灶的囊內(nèi)刮除滅活加植骨仍是治療骨巨細(xì)胞瘤的主要的方法。2）腫瘤瘤段骨切除可使腫瘤的復(fù)發(fā)率明顯降低，但此方法屬破壞性手術(shù)，選擇時(shí)須慎重考慮，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。3）放射學(xué)分級(jí)與腫瘤復(fù)發(fā)有密切關(guān)系，是選擇手術(shù)術(shù)式的重要依據(jù)。對(duì)于初次復(fù)發(fā)，尤其是年輕患者，影像學(xué)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者，我們主張采取刮除滅活植骨術(shù)，而對(duì)于Ⅲ級(jí)或復(fù)發(fā)的患者應(yīng)進(jìn)行瘤段切除加重建。年輕患者盡量選擇生物學(xué)重建，中老年患者可選擇人工假體重建。

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