周靜

（中國人民解放軍68305部隊(duì)，甘肅 永登 730305）

早期預(yù)置式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胰十二指腸切除圍手術(shù)期的治療價(jià)值

周靜

（中國人民解放軍68305部隊(duì)，甘肅 永登 730305）

評(píng)價(jià)早期預(yù)置式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）圍手術(shù)期的治療價(jià)值?？偨Y(jié)PD患者48例，圍手術(shù)期早期應(yīng)用預(yù)置式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者22例（治療組），傳統(tǒng)術(shù)后腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)患者26例（對(duì)照組），對(duì)比兩組術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫學(xué)指標(biāo)（CD4、CD8、TNF-α、內(nèi)毒素），住院時(shí)間和費(fèi)用，以及術(shù)后各種不適發(fā)生率等指標(biāo)。治療組與對(duì)照組相比，早期預(yù)置式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用可明顯改善患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能，降低術(shù)后患者TNF-α和內(nèi)毒素（P＜0.05），及術(shù)后各種不適的發(fā)生、減少住院費(fèi)用。PD圍手術(shù)期早期預(yù)置式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，調(diào)整免疫功能。

胰十二指腸切除術(shù)；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；圍手術(shù)期

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多的重大手術(shù)之一?；颊咝g(shù)前往往伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)行性加重。術(shù)后患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)的要求會(huì)較術(shù)前增加10%～40%左右［1］。手術(shù)改變了正常膽胰、胃腸的解剖結(jié)構(gòu)，其營(yíng)養(yǎng)方式選擇較其他危重患者更加困難。PD術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持是圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療的重要組成部分［2］。分析了2011年1月至2014年10月共48例PD患者的臨床資料，分成兩組，其中治療組22例圍手術(shù)期，應(yīng)用早期預(yù)置式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），對(duì)照組26例術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)外靜脈營(yíng)養(yǎng) （EN+ PN），對(duì)比分析，評(píng)價(jià)胰十二指腸切除術(shù)后早期預(yù)置式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床治療價(jià)值和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

胰十二指腸手術(shù)患者48例，按照治療先后順序分成兩組。治療組22例，其中男10例，女12例，年齡37～69歲，平均（55.3±7.8）歲；對(duì)照組26例，其中男12例，女14例，年齡41～70歲，平均（58.4±8.9）歲，均經(jīng)影像學(xué)資料診斷為胰頭癌26例；十二指腸乳頭癌17例；膽總管下段癌5例。

1.2方法

所有患者術(shù)前均有明顯黃疸。

1）治療組：術(shù)前4～6d預(yù)置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，進(jìn)行早期適應(yīng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后早期（24h后）應(yīng)用完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），經(jīng)靜脈通道僅給予不超過100g葡萄糖和7g氨基酸，逐漸向給予EN制劑（能全力，紐迪希亞制藥））過渡，采用恒速輸注泵和輸液增溫器緩慢勻速泵入，速度由20mL/h逐漸增至100mL/h，總?cè)肓靠刂圃?000～1500mL/d。

2）對(duì)照組：術(shù)前不放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，其余術(shù)前準(zhǔn)備同治療組，術(shù)后待胃腸道通氣后再開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，通氣之前先給予全營(yíng)養(yǎng)混合液靜脈輸注逐漸過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3觀察項(xiàng)目

觀察術(shù)前后臨床指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫學(xué)指標(biāo)（CD4、CD8、TNF-α、內(nèi)毒素），住院時(shí)間和費(fèi)用，以及術(shù)后各種不適發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 （胰漏、膽漏、腹腔感染、消化道出血、肺部感染），并出現(xiàn)并發(fā)癥后的治療價(jià)值，肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間和費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS13.0軟件行t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

1）治療組和對(duì)照組患者術(shù)后免疫功能（內(nèi)毒素、CD4/CD8比值、TNF-α、IL-10）治療組優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

2）兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較。兩組患者術(shù)前、術(shù)后總蛋白、體重的對(duì)比，差異無顯著性（P＞0·05）。兩組術(shù)后第三天、第五天、第七天白蛋白比較見表2。

表1　患者術(shù)后一周免疫指標(biāo)的變化

表2　兩組術(shù)后對(duì)比表

3）兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較。治療組為27.3% （6/22），對(duì)照組為30.7%（8/26），兩組比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間和費(fèi)用比較。治療組患者肛門排氣時(shí)間較快，為2～3d；對(duì)照組為3～5d；住院費(fèi)用治療組明顯低于對(duì)照組，治療組為：3±1.4萬元；對(duì)照組為：5±1.8萬元。

4）治療組患者術(shù)前預(yù)置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療耐受力均較好，主要不適為腹脹、惡心、腹痛，經(jīng)對(duì)癥治療后均能迅速好轉(zhuǎn)，經(jīng)鼻腸管輸入能源物質(zhì)及電解質(zhì)符合生理，患者主觀不適明顯減輕。

3　討論

胰十二指腸切除術(shù)的患者多伴有血清膽紅素升高、肝功能嚴(yán)重受損、消化道梗阻、體內(nèi)蛋白合成不足、攝入不足等，導(dǎo)致患者術(shù)前就存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后由于手術(shù)的打擊，營(yíng)養(yǎng)不良呈進(jìn)行性加重。故營(yíng)養(yǎng)支持治療在PD圍手術(shù)期的作用十分重要，合理、有效、充足的營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少內(nèi)毒素吸收，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)小腸有局部營(yíng)養(yǎng)作用，能刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)和胃腸激素分泌，有利于保持小腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整，維持腸黏膜屏障功能，防止腸道菌群易位，降低腸源性感染［4］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)含有多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺、脂肪酸、膳食纖維等可以調(diào)節(jié)人體免疫應(yīng)答、增強(qiáng)機(jī)體免疫能力［5］。

研究證實(shí)圍手術(shù)期進(jìn)行早期預(yù)置式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案治療能明顯改善患者免疫狀況，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，降低住院費(fèi)用，而并發(fā)癥的發(fā)生未明顯增加，并能夠?qū)πg(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥如膽漏、胰漏等有很好的治療作用。所以，腹部大手術(shù)后早期預(yù)置式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者早期、安全康復(fù)具有重要治療價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 吳國豪，吳肇漢.外科危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持［J］.中國實(shí)用外科雜志，1998，18（12）∶（717～718.）。

［2］ HOWARD L，ASHELY C.Nutrition in the perioperative pa tient［J］.AnnuRevNutr，2003，23：263-283.

［3］ 康焰，毛海香，熊先澤，等.2早期腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)內(nèi)毒素及細(xì)胞因子的影響，中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，1999，3，6（2）.

［4］ 李江劉斌侯宇鄭南腹部外科術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床研究與應(yīng)用中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，13（3）：17-18.

［5］ 張崇廣，吳恩.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的新進(jìn)展［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（12）：46-47.

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