陳巧玲，林孔榕，林　陽，黃卓凡

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重癥外科護(hù)士身體約束量表的研制

陳巧玲，林孔榕，林陽，黃卓凡

[目的]研制重癥外科護(hù)士身體約束知信行評(píng)測工具，構(gòu)建衡量重癥外科護(hù)士身體約束的知識(shí)、態(tài)度和行為水平的評(píng)價(jià)量表。[方法]在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上初步設(shè)計(jì)重癥外科護(hù)士身體約束知信行評(píng)測指標(biāo)體系，采用德爾菲咨詢法對(duì)20名專家進(jìn)行兩輪的評(píng)價(jià)指標(biāo)驗(yàn)證，同時(shí)行量表信效度檢測。[結(jié)果]重癥外科護(hù)士身體約束知信行評(píng)測工具包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)(知識(shí)、態(tài)度和行為)和6個(gè)二級(jí)指標(biāo)(自理水平、設(shè)備水平、行為水平、身體約束原因、身體約束措施、身體約束護(hù)理)，共73個(gè)條目。量表的內(nèi)容效度(CVI)為0.912，各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.34～0.61，量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.865，重測信度為0.851。[結(jié)論]重癥外科護(hù)士身體約束量表可作為測量重癥外科護(hù)士對(duì)身體約束知信行水平的評(píng)價(jià)工具。

重癥外科；護(hù)士；身體約束；知信行；德爾菲法；量表

約束定義為用身體、藥物和環(huán)境約束方法限制一個(gè)人(或其身體的一部分)的身體活動(dòng)和行為活動(dòng)[1]。身體實(shí)踐起源于20世紀(jì)70年代，是處理病人的不安全行為和預(yù)防意外發(fā)生的便利措施。但身體約束會(huì)帶來生理、心理和社會(huì)等多方面的負(fù)面影響，不恰當(dāng)?shù)募s束甚至還會(huì)引起死亡[2]。國外許多國家已制定了身體約束實(shí)踐指南規(guī)范約束的應(yīng)用[3]，并提倡盡量減少身體約束的使用。在我國，護(hù)士是身體約束的決策者和實(shí)施者，護(hù)士關(guān)于身體約束的知信行直接關(guān)聯(lián)到身體約束應(yīng)用的正確性。護(hù)士對(duì)身體約束知識(shí)越豐富，約束的態(tài)度越正確，則約束的使用率越低[4]。目前，我國尚缺乏衡量護(hù)士，尤其ICU護(hù)士身體約束知信行水平的評(píng)估工具。故制定適用于ICU護(hù)士的身體約束知信行評(píng)價(jià)指標(biāo)，規(guī)范護(hù)士的身體約束行為，減少危重病人的身心并發(fā)癥，規(guī)避身體約束過程中面臨的倫理沖突和尊嚴(yán)侵犯是必要的。本課題組以知信行理論為概念框架，參考國外相關(guān)研究，篩選出ICU護(hù)士身體約束相關(guān)知識(shí)、態(tài)度和行為因素及其評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)條目，采用德爾菲法和信效度分析形成了重癥外科身體約束量表。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象依據(jù)本課題所采取的德爾菲專家咨詢的研究方法，選取福州市5所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)和護(hù)理管理專家20人，并確定本研究中德爾菲咨詢專家的準(zhǔn)入條件：①在重癥醫(yī)學(xué)科或者護(hù)理管理領(lǐng)域具有名望，具備嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、求實(shí)的科研態(tài)度；②對(duì)本研究興趣濃厚并能夠積極、客觀地配合完成德爾菲咨詢；③重癥醫(yī)學(xué)科10年及以上醫(yī)療或護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；④中級(jí)及以上職稱；⑤?？埔陨蠈W(xué)歷。

1.2方法

1.2.1成立課題小組由重癥專科醫(yī)師、重癥專科護(hù)士共8人組成科研小組，其中主任醫(yī)師和副主任護(hù)師各1人，主管護(hù)師3人，護(hù)師2人，研究生1人，分別承擔(dān)課題指導(dǎo)、科研主持、研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)查閱、資料收集、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、理論分析等研究職責(zé)。

1.2.2重癥外科護(hù)士身體約束知信行評(píng)估指標(biāo)的初步構(gòu)建以知信行理論為概念框架，在大量文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)上，參考了加拿大學(xué)者研制的 ICU身體約束問卷[5]，該研究中制定系列培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)用于最小化ICU身體約束行動(dòng)中，并設(shè)計(jì)ICU身體約束問卷，從身體約束的必要性及工具選擇、身體約束的監(jiān)測和文件記錄兩部分評(píng)價(jià)培訓(xùn)后ICU護(hù)理人員知識(shí)、態(tài)度和護(hù)理行為。該研究涉及的病房單元、研究方向和研究方法對(duì)本研究具有借鑒性和參考性。故在本研究中，課題組結(jié)合國內(nèi)ICU臨床情形，在參考ICU身體約束問卷的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)重癥外科護(hù)士身體約束量表。該工具屬于自評(píng)量表，量表的第1部分為填寫量表的說明和指導(dǎo)語，第2部分為量表的條目池，第3部分收集被測評(píng)者的基本信息。并請(qǐng)5位在ICU工作10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。

1.2.3專家咨詢課題小組編制完成的專家咨詢表包括3個(gè)部分：①問卷指導(dǎo)語，解釋德爾菲法研究特征、應(yīng)用程序以及輪間反饋對(duì)項(xiàng)目評(píng)價(jià)的作用，闡明本研究的目的和任務(wù)，詳解填表說明。②問卷正文，問卷備選條目池。初步構(gòu)建的指標(biāo)包括對(duì)重癥外科護(hù)士關(guān)于身體約束知識(shí)、態(tài)度和行為等方面的綜合評(píng)價(jià)，一級(jí)指標(biāo)包括知識(shí)因素、態(tài)度因素和行為因素，二級(jí)指標(biāo)包括自理水平、設(shè)備水平、行為水平、身體約束原因、身體約束措施、身體約束護(hù)理，共80個(gè)條目，專家可參照評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)維度、因子和條目進(jìn)行評(píng)價(jià)。咨詢表附有修改意見欄，專家可提供修改或者刪除意見和理由。③咨詢專家的一般情況調(diào)查表，調(diào)查專家對(duì)研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)。本研究共完成兩輪德爾菲咨詢，專家的對(duì)象相同，人數(shù)均為20人，均發(fā)放20份專家咨詢表，回收率100%。咨詢表由培訓(xùn)合格的課題組研究員專人負(fù)責(zé)送至20位專家。研究小組成員在送達(dá)咨詢表同時(shí)向?qū)＜医榻B本研究的背景、目的和意義；指導(dǎo)填表的方法及注意事項(xiàng)；確認(rèn)對(duì)方完全理解咨詢表的使用方法；明確回收咨詢表的時(shí)間并負(fù)責(zé)上門回收專家咨詢表。本課題兩輪咨詢回收問卷時(shí)現(xiàn)場審核咨詢表完整性，減少缺失值的出現(xiàn)。咨詢表回收后由研究小組統(tǒng)計(jì)第1輪專家咨詢結(jié)果，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家提出的意見，對(duì)條目進(jìn)行修改、匯總或刪除，編制新的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系再進(jìn)入第2輪的咨詢。第2輪主要對(duì)第1輪的意見及修改結(jié)果進(jìn)行反饋。經(jīng)過第1輪的專家咨詢，量表由80個(gè)條目減少至73個(gè)條目；經(jīng)過第2輪咨詢，專家意見基本達(dá)成了一致，保留了73個(gè)條目。因此，不再進(jìn)行第3輪咨詢。

1.2.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在德爾菲專家咨詢表中，專家對(duì)條目池評(píng)價(jià)指標(biāo)參照Likert 5級(jí)計(jì)分法，5分為很重要，4分為重要，3分為一般重要，2分為不太重要，1分為不重要。課題組對(duì)兩輪德爾菲專家咨詢表?xiàng)l目池進(jìn)行了指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)的分析，重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為刪除重要性賦值均數(shù)<4分及以下、變異系數(shù)>0.20的條目。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。指標(biāo)的描述性分析用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率表示；專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)表示；專家意見集中程度用指標(biāo)的滿分比和重要性賦值均數(shù)表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W表示。信度采用內(nèi)部一致性信度(Cronbach’s α系數(shù))和重測信度進(jìn)行評(píng)價(jià)。效度采用內(nèi)容效度(CVI)和結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2　結(jié)果

2.1專家一般資料本研究選擇的20位專家中，30歲～39歲4人，40歲～50歲4人，>50歲12人；專家從事危重癥臨床時(shí)間為23.47年±4.58年；?？?人，本科10人，碩士6人；高級(jí)職稱8人，副高級(jí)職稱6人，中級(jí)6人。

2.2專家咨詢的可靠性

2.2.1專家積極性兩輪專家咨詢均有專人負(fù)責(zé)發(fā)放和回收問卷，發(fā)放20份，回收20分。有效回收率為100%，同時(shí)70%的專家提出了建設(shè)性意見，可見專家對(duì)于本研究持有積極的態(tài)度。

2.2.2專家的權(quán)威程度判斷依據(jù)按大、中、小三個(gè)等級(jí)依次賦值工作經(jīng)驗(yàn)、理論分析、國內(nèi)外參考文獻(xiàn)、直觀感覺4類[6]。熟悉程度分5個(gè)等級(jí)，以0.2為區(qū)間對(duì)應(yīng)系數(shù)0.2～1.0。一般認(rèn)為，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)≥0.7為可接受信度[7]。見表1。

表1　專家權(quán)威系數(shù)

2.2.3專家的意見集中程度一級(jí)指標(biāo)重要性得分為4.36分～4.77分，滿分比為45.12%～66.54%；二級(jí)指標(biāo)重要性平均得分為3.47分～4.53分，滿分比為33.54%～62.57%；73個(gè)條目重要性平均得分為4.23分～4.67分，滿分比為42.56%～66.52%，一級(jí)指標(biāo)知識(shí)變異系數(shù)為0.143，態(tài)度變異系數(shù)為0.187，行為變異系數(shù)為0.191。說明專家意見較集中，指標(biāo)均滿足篩選標(biāo)準(zhǔn)，即均值>4，變異系數(shù)<0.2。

2.2.4專家咨詢結(jié)果初步制定的重癥外科護(hù)士身體約束量表包括80個(gè)條目。第1輪專家咨詢后，根據(jù)專家的意見整合了其中部分條目?！安∪瞬荒茏岳?，實(shí)施有危及生命的治療干預(yù)，癱瘓”和“病人不能自理，實(shí)施有危及生命的治療干預(yù)，肢體無法移動(dòng)”合并成一個(gè)條目；“我約束病人，這是主管醫(yī)生的要求”和“我約束病人，這是值班醫(yī)生的要求”合并成一個(gè)條目；“我約束病人，這樣病人將不會(huì)自傷”和“我約束病人，這樣病人將不會(huì)摔倒”合并成一個(gè)條目；“這樣我可以為這位病人處置藥物”“這樣我可以為這位病人進(jìn)行監(jiān)護(hù)”和“這樣我可以為這位病人記錄文檔”合并成一個(gè)條目，即為“這樣我可以為病人處置藥物、進(jìn)行監(jiān)護(hù)和記錄文檔”。同時(shí)個(gè)別條目的均值<4，變異系數(shù)>0.2，不符合指標(biāo)要求均予以剔除，如“病人能自理，實(shí)施非危及生命的治療干預(yù)，無定向力”“病人能自理，實(shí)施非危及生命的治療干預(yù)，精神混亂”等。鑒于第1輪咨詢時(shí)專家未提出增補(bǔ)條目，修改后條目池為73個(gè)條目，再行第2輪專家咨詢。第2輪咨詢中專家沒有對(duì)條目提出刪除、整合和增補(bǔ)意見，且各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，故最終確定為73個(gè)條目。

2.2.5專家意見的協(xié)調(diào)程度(見表2)

表2　專家意見協(xié)調(diào)程度一致性檢驗(yàn)

2.3量表的信效度檢驗(yàn)

2.3.1效度分析CVI為0.912。結(jié)構(gòu)效度分析顯示，各條目與總分相關(guān)系數(shù)范圍0.34～0.61，3個(gè)一級(jí)指標(biāo)與總分相關(guān)系數(shù)范圍0.33～0.82。知識(shí)與自身?xiàng)l目相關(guān)系數(shù)0.73～0.85，態(tài)度與自身?xiàng)l目相關(guān)系數(shù)0.53～0.66，行為與自身?xiàng)l目相關(guān)系數(shù)0.52～0.70。

2.3.2信度分析量表總的Cronbach’s α為0.865，知識(shí)、態(tài)度和行為的Cronbach’s α分別為0.826，0.923，0.947。課題組對(duì)10名重癥外科護(hù)士間隔4周再次進(jìn)行問卷重測，以研究重測信度，量表總的重測信度為0.851，知識(shí)、態(tài)度和行為的重測信度分別為0.843，0.845，0.869。

3　討論

3.1構(gòu)建ICU身體約束知信行評(píng)估工具有助于實(shí)現(xiàn)規(guī)范ICU身體約束使用的臨床目標(biāo)身體約束包含著一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[8]，是一種強(qiáng)制性的極有可能導(dǎo)致激烈行為或護(hù)患糾紛的行為。國際上身體約束縮減行動(dòng)的趨勢已經(jīng)明朗化。有研究顯示，當(dāng)前我國身體約束率高于國外[9]，因?yàn)樽o(hù)士是身體約束使用的決策者，護(hù)士對(duì)身體約束的知識(shí)和態(tài)度直接影響到身體約束的行為[10]。護(hù)士的知信行是身體約束縮減行動(dòng)的重要的障礙[11]。護(hù)士對(duì)身體約束態(tài)度越正向，執(zhí)行身體約束的行為越恰當(dāng)[10]。知信行是關(guān)于行為改變的較為成熟的理論模式，其將人行為的改變分為掌握知識(shí)、形成態(tài)度、建立行為3個(gè)連續(xù)過程[12]，即達(dá)成預(yù)期的行為必須以掌握深度的知識(shí)為基礎(chǔ)、擁有積極的態(tài)度為過程。目前國內(nèi)針對(duì)護(hù)士身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為的調(diào)查較少，且主要焦點(diǎn)為老年護(hù)理之家和精神?？漆t(yī)院，對(duì)普通病房和ICU關(guān)注不足。因此，需建立專業(yè)化的評(píng)價(jià)工具，用以測量ICU這一高身體約束率的環(huán)境中護(hù)理人員的知信行情況，從而了解護(hù)士群體對(duì)身體約束的知識(shí)儲(chǔ)備、態(tài)度朝向和行為水平，以推動(dòng)管理部門和繼續(xù)教育部門常態(tài)化地舉辦身體約束的崗前培訓(xùn)或?qū)ｎ}講座。

3.2德爾菲咨詢研究方法的科學(xué)性和可靠性當(dāng)在公共衛(wèi)生、醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域中常用的分析方法無法解決，必須通過集體主觀判斷做出決策的問題或?qū)ν粏栴}每個(gè)人之間的體驗(yàn)和見解均不同時(shí)，可以借用專家函詢方法來實(shí)現(xiàn)宏觀預(yù)測的調(diào)查[13]。本研究運(yùn)用德爾菲法，將研究人員在研讀大量文獻(xiàn)后，結(jié)合臨床實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，研制并進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)后的量表，向有關(guān)專家分別發(fā)放，請(qǐng)專家充分表達(dá)自己的專業(yè)意見，回收進(jìn)行綜合整理后，再一次向各專家反饋并征詢意見，最后得出評(píng)價(jià)結(jié)果。該研究方法突破了傳統(tǒng)的數(shù)量分析限制，具有扎實(shí)的定量依據(jù)。本研究咨詢專家數(shù)量為20名，符合德爾菲法咨詢專家15名～50名的一般要求。同時(shí)，專家的一般資料顯示專家團(tuán)隊(duì)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，20名專家的年齡結(jié)構(gòu)搭配合理，臨床危重癥治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)歷層次水平以及專業(yè)技術(shù)職稱較高，既體現(xiàn)了不同年齡和知識(shí)的結(jié)構(gòu)層次，又兼顧了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)于本研究的重要性，從而確保了咨詢結(jié)果的權(quán)威性和合理性。德爾菲法中，50%的問卷回收率是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的基本比例，而70%以上可視為一次很好調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)[14]。本研究兩輪咨詢過程中，問卷的有效回收率均為100%。故本研究的有效回收率既完全滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求，且反映專家們對(duì)本課題的興趣、重視和配合程度高。本研究兩次專家函詢權(quán)威系數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過權(quán)威系數(shù)的可接受信度0.7，說明參與函詢的專家為本專業(yè)權(quán)威，非常熟悉本次研究領(lǐng)域，所得出的意見大部分基于理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，保證了咨詢內(nèi)容的可靠性。各指標(biāo)的重要性賦值均值>4，變異系數(shù)<0.2，專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)W為0～1，證明專家意見分歧不大。本研究從內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度兩方面來評(píng)價(jià)量表的效度。通常認(rèn)為CVI在0.75以上表示內(nèi)容效度好[15]，本量表CVI為0.912，內(nèi)容效度良好。內(nèi)部相關(guān)性分析顯示，各因子之間呈較弱相關(guān)性，而各因子與其自身?xiàng)l目間呈較強(qiáng)相關(guān)性，說明量表結(jié)構(gòu)效度良好。其次，量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.865，各因子Cronbach’s α系數(shù)為0.826～0.947，重測信度均>0.7，說明量表內(nèi)部一致性較好，量表兼具較好的信度。信效度檢驗(yàn)結(jié)果良好，說明本量表研制方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，可靠性高。

3.3重癥外科護(hù)士身體約束知信行評(píng)測工具評(píng)價(jià)指標(biāo)兼具靈敏性和實(shí)用性重癥外科護(hù)士身體約束知信行評(píng)測工具條目分別密切關(guān)聯(lián)到ICU中與身體約束相關(guān)的臨床情形。該量表知識(shí)部分是參考加拿大學(xué)者針對(duì)ICU危重病人臨床特征研制的ICU身體約束問卷[5]及所附資料來修訂，評(píng)判ICU護(hù)士從自理水平、設(shè)備水平、行為水平3個(gè)方面來評(píng)估和決策身體約束、選擇替代措施、無約束時(shí)的知識(shí)儲(chǔ)備；態(tài)度部分包含了防止意外拔管、預(yù)防病人受傷和自傷、緩解工作負(fù)荷、執(zhí)行醫(yī)師醫(yī)囑等決策身體約束時(shí)的態(tài)度；行為部分涵蓋了實(shí)施身體約束時(shí)病人的情形、時(shí)間、頻度及約束工具、約束部位等。故此量表全面涵蓋身體約束時(shí)ICU護(hù)士知識(shí)、態(tài)度和行為的評(píng)估內(nèi)容，能準(zhǔn)確反映出ICU護(hù)士知信行的水平，具有較強(qiáng)的靈敏度、針對(duì)性、可操作性和適用性。

4　小結(jié)

隨著近年來國際上對(duì)身體約束的深入探究，縮減和規(guī)范身體約束已勢在必行。本研究應(yīng)用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建了一套科學(xué)的評(píng)價(jià)體系，用于評(píng)價(jià)重癥外科護(hù)士身體約束知信行水平，以期達(dá)到規(guī)范身體約束的目的。但此量表編制過程中，受條件局限，故量表的推廣亟須多中心、大樣本的研究以逐步完善。

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(本文編輯蘇琳)

Development of physical restraint scale for nurses in grave surgical department

Chen Qiaoling,Lin Kongrong,Lin Yang,et al

(Fujian Provincial Hospital,Fujian 350001 China)

Objective：To develop an evaluation tool of knowledge-attitude-practice for nurse’s physical restraint in grave surgical department,and to construct a evaluation scale for measuring the knowledge,attitude and behavior level of nurse’s physical restraint in grave surgical department.Methods:The evaluation index system of knowledge-attitude-practice for nurse’s physical restraint was preliminarily designed,two rounds of evaluation indexes were verified by 20 experts by using the Delphi method,as well as testing the reliability and validity of scale.Results:The evaluation tool of knowledge-attitude-practice for nurse’s physical restraint in grave surgical department included three firstly indexes(knowledge,attitude and behavior) and six secondary indexes(self-care level,equipment level,behavior level,physical restraint reason,measures of physical restraints,nursing of physical restraint),a total of 73 indexes.The content validity of the scale(CVI) was 0.912.The correlation coefficient between the items and the total score was 0.34～0.61.The total Cronbach’s α coefficient was 0.865.And the retest reliability was 0.851.Conclusion:Physical restraint scale for nurses in grave surgical department could be used as an evaluation tool for the measurement of the level of knowledge-attitude-practice for nurse’s physical restraint in grave surgical department.

grave surgical department;nurse;physical restraint;knowledge-attitude-practice;Delphy methods;scale

陳巧玲，碩士研究生，單位：350001，福建省立醫(yī)院；林孔榕、林陽、黃卓凡單位：350001，福建省立醫(yī)院。

引用信息陳巧玲，林孔榕，林陽，等.重癥外科護(hù)士身體約束量表的研制[J].護(hù)理研究，2016，30(9C)：3366-3369.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.27.013

1009-6493(2016)09C-3366-04

2016-01-10;

2016-06-27)