李　娟，吳炳義，趙飛燕

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養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療服務(wù)利用不足的原因分析

李娟，吳炳義，趙飛燕

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；老年人；醫(yī)療服務(wù)；就診；醫(yī)療費(fèi)用

我國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2010年我國60歲及以上人口為1.78億人，占全國總?cè)丝诘?3.26%[1]，我國人口老齡化嚴(yán)重。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)：我國60歲以上人群患病率是一般人群的2.3倍～3.2倍，達(dá)53.9%[2]。老年人的醫(yī)療服務(wù)需要量較大，醫(yī)療服務(wù)利用成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。近年來，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老作為社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)的主要方式，受到人們的普遍認(rèn)可。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為一個(gè)特殊的老人社區(qū)，入住的大多數(shù)都是高齡、多種慢性疾病、失能、半失能的老年人[3]。本研究通過調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的醫(yī)療服務(wù)利用狀況，探討影響其醫(yī)療服務(wù)利用的因素，分析醫(yī)療服務(wù)利用不足的原因，為科學(xué)分配衛(wèi)生資源、提高老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用度提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象以山東省老年人為調(diào)查對(duì)象，采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，將山東省各地市按照國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)分為較高水平、中等水平、較低水平3層。在每層中隨機(jī)抽取3個(gè)地級(jí)市，共9個(gè)地級(jí)市。于2015年初對(duì)這9個(gè)城市入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的1 648名老年人進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲；②在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住1個(gè)月及以上；③意識(shí)清楚，能夠正常交流。

1.2調(diào)查工具及方法在參考大量文獻(xiàn)以及相關(guān)量表的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)調(diào)查問卷，包括老年人基本資料、健康狀況、就醫(yī)基本信息3個(gè)部分。正式調(diào)查之前采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取200名老年人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，結(jié)果表明問卷應(yīng)答率為93%，問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.627，該問卷內(nèi)部一致性尚可。由經(jīng)過專門培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與老年人進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，問卷完成后當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放調(diào)查問卷1 648份，回收1 648份，問卷回收率100.0%，其中有效問卷1 626份，有效率為98.7%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用Epidata 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用狀況進(jìn)行描述性分析。

2　結(jié)果

2.1老年人的基本資料(見表1)

表1　養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人基本資料(n=1 626)

2.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人患病后不就診的原因(見表2)

表2　養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人患病后不就診原因(n=1 626)

3　討論

3.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的醫(yī)療服務(wù)需要量較大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人疾病發(fā)病率相對(duì)較高，醫(yī)療服務(wù)需要較高。老年人在衛(wèi)生服務(wù)需求上表現(xiàn)為高需要與低要求的矛盾狀態(tài)[4]。調(diào)查老年人患病后不就診的原因發(fā)現(xiàn)：老年人自我感覺沒有大問題的最多，達(dá)36.1%，老年人的健康自評(píng)狀況多處于一般和好的水平，事實(shí)上這1 626名老年人，只有18名老年人沒有疾病，大多數(shù)老年人患有一種或多種疾??；57.4%的老年人患有1種疾病，27.5%的老年人患有2種疾病，13.9%的老人患有3種及以上疾病?？梢姡夏耆说尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求量較大，但能真正意識(shí)到自己需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的老年人卻不多。通過在調(diào)查過程中對(duì)老年人的觀察以及管理人員的描述，許多老年人的病情較重，不去就診的原因主要是老年人健康意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠，缺乏積極主動(dòng)尋求醫(yī)療服務(wù)的意識(shí)。醫(yī)務(wù)工作者和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理人員應(yīng)依據(jù)老年人的健康特點(diǎn)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中開展有針對(duì)性的健康教育，提高老年人的衛(wèi)生保健意識(shí)。此外，還應(yīng)加大對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)功能的宣傳，加強(qiáng)其對(duì)疾病的篩查能力，號(hào)召老年人進(jìn)行健康篩查，提高醫(yī)療服務(wù)的利用度，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，盡可能避免有病不就醫(yī)的情況發(fā)生[5]。

3.2老年人可利用的社會(huì)支持匱乏Antonucci等[6]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)老年人面對(duì)嚴(yán)重疾病或慢性病時(shí)，社會(huì)支持是一種可以促使他們戰(zhàn)勝疾病、接受治療和維持健康的重要因素。入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人主要的社會(huì)支持是自己的子女和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員。在一定程度上，子女?dāng)?shù)量與老年人的晚年生活質(zhì)量有最直接的關(guān)系[7]，直接影響老年人的就醫(yī)行為。入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后，雖然老年人與子女見面的次數(shù)減少，但是老年人對(duì)子女的依賴并未因此淡化[8]，老年人仍然需要子女的幫助。本研究顯示，由于子女繁忙導(dǎo)致老年人不去就診的占15.0%，分析這部分老年人的子女個(gè)數(shù)發(fā)現(xiàn)，多于3個(gè)子女的老年人占73.8%，說明即使子女?dāng)?shù)量足夠，但老年人可利用的子女支持仍然不足。許多老年人擔(dān)心給子女添麻煩，如果經(jīng)常需要子女帶自己就醫(yī)，會(huì)給子女帶來沉重的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而引起代際間的摩擦，這也是許多老年人不愿意看到的結(jié)果。

在醫(yī)療服務(wù)利用上，老年人沒有條件依賴子女，可能會(huì)更多地依賴養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員。本研究中患病后不就診的老年人中，不愿意麻煩別人的老年人達(dá)14.3%，這部分老年人大多數(shù)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的時(shí)間在半年以上，從時(shí)間上來說，已經(jīng)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員產(chǎn)生了依賴和信任感，在他們需要進(jìn)行求醫(yī)問診的時(shí)候，老年人多是擔(dān)心給工作人員添麻煩，這一方面顯示出老年人的自我健康信念不足，不能積極、主動(dòng)地利用醫(yī)療服務(wù)；另一方面揭露了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理問題，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)該積極、主動(dòng)詢問老年人，鼓勵(lì)老年人就醫(yī)，充分地利用醫(yī)療服務(wù)。老年人應(yīng)及時(shí)與子女溝通交流，主動(dòng)提出就醫(yī)要求，子女也應(yīng)經(jīng)常探望自己的父母，主動(dòng)帶老年人就診，減輕老年人的心理負(fù)擔(dān)。

3.3老年人就醫(yī)的可及性和便利性不佳老年人患病后不就診的原因中因治療效果不理想、就診過程煩瑣、交通不便分別占8.7%，5.8%，2.4%，即在醫(yī)療服務(wù)利用這一環(huán)節(jié)中，影響老年人就醫(yī)的因素占16.9%。老年人表示就醫(yī)程序復(fù)雜，從排隊(duì)掛號(hào)到排隊(duì)看病、劃價(jià)、交錢、拿藥、治療，這一整套煩瑣的流程會(huì)加重老年人的身體負(fù)擔(dān)。由于許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中沒有醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所，老年人需要院外就醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所的遠(yuǎn)近、交通便利情況等都會(huì)成為老年人擔(dān)心的問題。有些老年人尤其是重病及需長期服藥的患有慢性病的老年人所需的藥物必須到較遠(yuǎn)的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院才能買到[9]。就診的不便利會(huì)降低老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用度，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用不足。為老人提供便利的就診環(huán)境仍然是目前迫切需要解決的問題。治療效果也是導(dǎo)致老年人醫(yī)療服務(wù)利用不足的原因，許多老年人對(duì)就醫(yī)結(jié)果的期許較高，然而老年疾病的特點(diǎn)和治療的局限性使得治療結(jié)果不理想，老年人會(huì)認(rèn)為就醫(yī)地點(diǎn)的醫(yī)療水平太低，因而也降低了就醫(yī)意愿。因此，要提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和可及性，提供上門出診服務(wù)，使老年人就診更加便利；此外，還應(yīng)提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)科特別是慢性病防治的技術(shù)力量及設(shè)施配備，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)衛(wèi)生建設(shè)，以提高老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率[10]。

3.4養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療費(fèi)用支付能力低老年人口醫(yī)療費(fèi)用的支付能力是指家庭用于滿足老年人醫(yī)療服務(wù)需求或應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)潛能[10]。一項(xiàng)對(duì)13個(gè)國家的橫截面資料的研究顯示，收入是影響醫(yī)療衛(wèi)生支出的最重要因素[11]。國內(nèi)的許多學(xué)者也認(rèn)為：經(jīng)濟(jì)因素會(huì)影響老年人的就醫(yī)行為，老年人收入低、經(jīng)濟(jì)狀況差導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)購買力低和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量差是制約老年人就診的重要因素。許多經(jīng)濟(jì)困難的老年人小病拖、大病扛，萬不得已才選擇就診[4]。此次調(diào)查顯示1 626名老年人中，有13.5%是由于經(jīng)濟(jì)困難導(dǎo)致不去就診，但事實(shí)上，這220名老年人家庭經(jīng)濟(jì)條件富裕的有208人，有9名老年人家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，只有3名老年人家庭經(jīng)濟(jì)條件困難。220名老年人中，由子女或親屬提供養(yǎng)老資金的占44.5%，由政府救助的達(dá)32.3%；醫(yī)療保險(xiǎn)中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療占53.2%，五保戶占25.5%，沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的占12.7%。盡管老年人家庭條件較好，但是實(shí)際上老年人醫(yī)療費(fèi)用支付能力很低。子女或親屬提供的經(jīng)濟(jì)支持只滿足老年人養(yǎng)老的缺失性需求,即是老年人在無收入來源后賴以生存的基本生活保障[12],許多老年人表示由家人負(fù)擔(dān)養(yǎng)老費(fèi)用后，不愿再給家人增添醫(yī)療負(fù)擔(dān)，子女有子女的困難等。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還存在不完善的地方，在減輕老年人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面力度還不夠，從而降低了老年人的就醫(yī)行為，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用不足[13]。事實(shí)上許多參加醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人，醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷或不能及時(shí)報(bào)銷，加之我國的醫(yī)療報(bào)銷都需要分醫(yī)院等級(jí)，且有起伏線和報(bào)銷比例，老年人即便就醫(yī)，自身也要負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，而入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人無力支付多余的醫(yī)療費(fèi)用。那些無任何保險(xiǎn)的全自費(fèi)老年人,生活靠子女供給或政府救助，則更為困難，一旦患病就面臨著吃飯還是吃藥的兩難選擇。診療費(fèi)用承擔(dān)不起，這嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。提高老年人醫(yī)療服務(wù)的利用度需要老年人、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和政府機(jī)構(gòu)的共同努力。老年人應(yīng)該加強(qiáng)健康信念，提升健康意識(shí)，及時(shí)就醫(yī)，子女也應(yīng)多探望老年人，給老年人以支持；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員也應(yīng)主動(dòng)詢問老年人，加強(qiáng)健康教育；政府機(jī)構(gòu)應(yīng)改善老年人就醫(yī)的條件，提高其醫(yī)療支付能力，同時(shí)也要注重提高醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所的質(zhì)量和技術(shù)水平。

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(本文編輯崔曉芳)

山東省人文社會(huì)科學(xué)課題，編號(hào)：15-ZC-SH-02；濰坊醫(yī)學(xué)院“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心重點(diǎn)項(xiàng)目，編號(hào)：XT1403002。

李娟，碩士研究生在讀，單位：261053，濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；吳炳義(通訊作者)、趙飛燕單位：261053，濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院。

引用信息李娟，吳炳義，趙飛燕.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療服務(wù)利用不足的原因分析[J].護(hù)理研究，2016，30(9C)：3452-3454.

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10.3969/j.issn.1009-6493.2016.27.049

1009-6493(2016)09C-3452-03

2015-11-14；

2016-07-10)