唐西宏　李霞　陳定軍　王迎斌

喉罩全麻加神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中的臨床研究

唐西宏李霞陳定軍王迎斌

目的：通過對喉罩全麻聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯（ONB）麻醉與氣管插管全麻在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中應(yīng)用比較，探討其可行性及先進(jìn)性。方法：選擇術(shù)前膀胱鏡或CT檢查確定膀胱側(cè)壁腫瘤擇期（TUR-BT）患者為觀察對象，根據(jù)麻醉方式的不同隨機(jī)分為兩組：一組為PLMA+ONB組，麻醉方式為喉罩全麻加神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯組，另一組為TT組，采用常規(guī)氣管低壓容量套囊插管全麻，每組30例。手術(shù)方式均采用常規(guī)TUR-BT。手術(shù)過程中對患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和氣道峰壓（Ppeak）等指標(biāo)進(jìn)行檢測并記錄，從中選擇置罩（管）前30s、置罩（管）后30s、置罩（管）后3min、拔罩（管）前30s、拔罩（管）后30s、拔罩（管）后3min作為對比的時間點(diǎn)對患者的HR和MAP進(jìn)行對比。術(shù)中記錄是否出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射（ONR）及其程度以及嗆咳、體動等情況。在次日對患者的術(shù)后回訪中記錄咽喉痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥。結(jié)果：兩組患者一般情況、手術(shù)及麻醉時間以及術(shù)中監(jiān)測SpO2、PETCO2和Ppeak比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但在PLMA+ ONB組中置入和拔除時HR和MAP都較TT組降低（P＜0.05），麻醉復(fù)蘇時間TT組更長（P＜0.05），PLMA+ONB組術(shù)中出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、術(shù)后拔管時出現(xiàn)嗆咳、體動、發(fā)生咽喉痛明顯少于TT組（P＜0.05）。結(jié)論：與氣管插管全麻在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中應(yīng)用比較，喉罩全麻聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯（ONB）麻醉對患者生理影響輕微且術(shù)后并發(fā)癥少，通過神經(jīng)刺激儀定位閉孔神經(jīng)阻滯降低術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，從而有效地提高手術(shù)過程中的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

喉罩；神經(jīng)刺激儀；閉孔神經(jīng)阻滯；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

泌尿外科腫瘤中膀胱腫瘤較為常見，在需經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（Transurethral Resection of Bladder Tumor，TUR-BT）的患者中，老年患者多見而且多合并其他的系統(tǒng)性疾病，因此術(shù)中保持呼吸循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定尤為重要，同時操作中遇側(cè)壁淺表腫瘤時常誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射（ONR），會嚴(yán)重影響手術(shù)安全，甚至有造成膀胱穿孔、損傷盆腔血管等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，本研究通過麻醉方法的創(chuàng)新，將喉罩全麻聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯（ONB）麻醉應(yīng)用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中并與傳統(tǒng)氣管插管全麻進(jìn)行比較，以探討降低上述風(fēng)險(xiǎn)的可能性，從而提高手術(shù)的安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究選擇膀胱側(cè)壁腫瘤擇期患者60例，在術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡或CT檢查結(jié)果確定，術(shù)前訪視無手術(shù)禁忌，術(shù)前充分告知并簽署知情同意書。根據(jù)麻醉方式不同隨機(jī)分為兩組：一組為PLMA+ONB組，麻醉方式為喉罩全麻加神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯組，另一組為TT組采用常規(guī)氣管低壓容量套囊插管全麻，每組30例。手術(shù)方式均采用常規(guī)TUR-BT。

1.2麻醉方法患者進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測BP、ECG和SpO2。術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，咪唑安定0.04～0.08mg/kg。PLMA+ONB組的患者在適當(dāng)安靜的情況下利用神經(jīng)儀的客觀指標(biāo)，利用HNS12型神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下用10cm長22G阻滯針行ONB，初始電流設(shè)定為1mA，頻率1Hz。患者取仰臥位，阻滯側(cè)下肢外展15°，進(jìn)針點(diǎn)在恥骨結(jié)節(jié)下方一橫指（1～2cm），外側(cè)1～2cm處，垂直皮膚進(jìn)針，如觸及恥骨水平支，將針稍退后，改變穿刺方向?yàn)橄蝾^側(cè)、向外側(cè)，針體與皮膚成80°角，使針尖滑過恥骨水平支下緣，深度較觸骨時約深2.5cm左右，此時針已進(jìn)入閉孔管。緩慢進(jìn)針誘發(fā)大腿內(nèi)收肌群收縮，調(diào)節(jié)電流確定位置，回抽無血液后注入同批號1.5%利多卡因15mL。麻醉誘導(dǎo)采用異丙酚1.5～2.5mg/kg、芬太尼2μg/kg、羅庫溴銨0.75 mg/kg靜脈注射。PLMA+ ONB組誘導(dǎo)后置入第三代喉罩，充氣后根據(jù)聽診及手控通氣無泄漏判斷喉罩置入合適位置并固定，術(shù)中控制呼吸。對TT組患者常規(guī)誘導(dǎo)并插管。術(shù)中間斷追加羅庫溴銨維持肌松和異丙酚1.5～2.5mg/kg泵注維持鎮(zhèn)靜直至術(shù)畢，復(fù)蘇后拔除PLMA或氣管導(dǎo)管。

1.3監(jiān)測指標(biāo)手術(shù)過程中對患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和氣道峰壓（Ppeak）等指標(biāo)進(jìn)行檢測并記錄，從中選擇置罩（管）前30s、置罩（管）后30s、置罩（管）后3min、拔罩（管）前30s、拔罩（管）后30s、拔罩（管）后3min作為對比的時間點(diǎn)對研究對象的HR和MAP進(jìn)行對比。術(shù)中記錄是否出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射（ONR）及其程度，并記錄反流、嘔吐、誤吸、嗆咳、體動等情況。次日對研究對象的麻醉回訪中記錄咽喉痛、腹脹、腹痛等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組首次置入后正確到位率均為93%，兩組各有2例需進(jìn)行再次操作才獲成功。兩組SpO2、PETCO2和Ppeak比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般情況的比較

2.2兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)比較HR和MAP的比較：PLMA+ONB組置入和拔除時HR和MAP都較TT組降低（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)的變化（±s）

表2　兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)的變化（±s）

注：與PLMA+ONB組比較※P＜0.05

項(xiàng)目HR（min）MAP（kPa）組別PLMA+ONB TT PLMA+ONB TT n 30 30 30 30置罩（管）前30s 65.5±8.8 66.6±8.4 11.5±2.5 12.1±2.6置罩（管）后30s 76.7±12.1 88±16.5※12.6±2.4 15.1±2.9※置罩（管）后3min 74.9±8.8 84.7±14.6 11.5±2.8 14.9±2.3※拔罩（管）前30s 75±15.5 86.3±22※12.6±1.4 14.5±3.8※拔罩（管）后30s 76.9±12 91.1±2.3※11.8±3.5 14±4.1※拔罩（管）后3min 70.8±10.5 85.1±13.4 11.7±1.6 12.7±2.4

2.3兩組患者手術(shù)室時間及并發(fā)癥的比較兩組手術(shù)及麻醉時間無明顯差異，TT組麻醉復(fù)蘇時間更長（P＜0.05），PLMA+ONB組出現(xiàn)1例輕微的閉孔神經(jīng)反射。TT組有6例患者出現(xiàn)輕微的閉孔神經(jīng)反射，兩組均未出現(xiàn)因嚴(yán)重的閉孔神經(jīng)反射而造成膀胱穿孔、大出血。TT組則在30 s內(nèi)插管完成。拔管時TT組有14例出現(xiàn)嗆咳、體動，而PLMA組有4例（P＜0.05）。術(shù)后隨訪PLMA組發(fā)生咽喉痛2例，TT組發(fā)生9例（P＜0.05）。兩組都未出現(xiàn)反流、惡心、嘔吐、誤吸、腹脹、腹痛等并發(fā)癥。見表3。

表3　兩組患者手術(shù)室時間及并發(fā)癥的比較（±s）

表3　兩組患者手術(shù)室時間及并發(fā)癥的比較（±s）

組別PLMA+ONB TT n 30 30手術(shù)時間（min）39±15 41±13麻醉時間（min）60±11 56±12麻醉復(fù)蘇時間（min）12±8 22±10閉孔神經(jīng)反射（例）1 6嗆咳體動（例）4 14術(shù)后咽喉痛（例）2 9

3　討論

喉罩通氣道（LMA）是英國醫(yī)生Brain在1983年發(fā)明并首先提倡使用的一種新型通氣道［1］，因其優(yōu)于面罩的維持氣道功能和避免插管的氣道管理功能，越來越多的麻醉醫(yī)生在常規(guī)氣道、困難氣道及急救醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用喉罩，在一些短時間小手術(shù)中它具有置入和使用容易、避免氣管插管時心率和血壓明顯波動的優(yōu)點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，氣管內(nèi)插管引起的心血管反應(yīng)表現(xiàn)為心率加快、血壓升高，以喉鏡到位后1min最劇，持續(xù)3min左右逐漸恢復(fù)至原有水平。由于腰麻和硬膜外麻醉不能防止閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)采用氣管內(nèi)插管全麻成為常規(guī)的一種麻醉選擇。對氣管插管的心血管反應(yīng)對高血壓和缺血性心臟病的老年患者，使用喉罩消除了對氣管和喉部的機(jī)械刺激，不致造成聲帶和氣管機(jī)械損傷，故具有生理影響較輕微和術(shù)后并發(fā)癥減少等優(yōu)點(diǎn)［3］。

由于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)時間相對較短且術(shù)中只需要相對固定的截石位，因此術(shù)中喉罩位置不會發(fā)生明顯變化，能夠滿足呼吸道管理。由于第三代喉罩設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)，使其更有氣道密閉性更好、支撐性強(qiáng)、有效地減少與預(yù)防誤吸的優(yōu)點(diǎn)［4］。

閉孔神經(jīng)由L2～4脊神經(jīng)前支組成，在L3～5橫突前方、腰大肌肌間溝內(nèi)下降入骨盆后于恥骨上支下方斜行，穿經(jīng)閉孔肌、閉膜管到達(dá)股部，分為前后支，分別支配股部收肌，在盆腔走行中與膀胱側(cè)壁接近。當(dāng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中電切膀胱側(cè)壁腫瘤時，易因受到電刺激而誘發(fā)其所支配的大腿內(nèi)收肌群突發(fā)猛烈收縮，有可能導(dǎo)致膀胱穿孔［5，6］、膀胱腫瘤切除不徹底、閉孔血管損傷等并發(fā)癥［7，8］。椎管內(nèi)阻滯不能抑制閉孔神經(jīng)反射［9］，在插管全麻中單純使用增加肌松劑處理閉孔神經(jīng)反射無疑會增加患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)并延長患者的蘇醒時間，選擇喉罩全麻聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯麻醉無疑是一種安全、有效的方法。

本研究中與TT組比較，PLMA+ONB組置入和拔除時HR和MAP都較TT組降低，術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率明顯減低，麻醉復(fù)蘇時間縮短。PLMA+ONB組麻醉復(fù)蘇中拔除時出現(xiàn)嗆咳、體動的情況及術(shù)后隨訪發(fā)生咽喉痛明顯低于TT組。主要原因是喉罩具有置入和使用容易、避免氣管插管時心率和血壓明顯波動的優(yōu)點(diǎn)。與TT組比較，PLMA+ONB組中出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射患者明顯少于TT組，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的閉孔神經(jīng)反射，造成膀胱穿孔、大出血，并且PLMA+ONB組的閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率更低，這與通過神經(jīng)刺激儀定位閉孔神經(jīng)并用局麻藥暫時阻斷該神經(jīng)的傳導(dǎo)功能密切相關(guān)。抑制TUR-BT中閉孔神經(jīng)反射的ONB是唯一以阻滯運(yùn)動功能為主要目的的神經(jīng)阻滯方法，通過電刺激而誘發(fā)閉孔神經(jīng)所支配的大腿內(nèi)收肌群的收縮，從而更直觀準(zhǔn)確的達(dá)到此目的［10］。由于PLMA+ONB組在術(shù)中不需要使用大劑量肌松藥，故明顯縮短麻醉后復(fù)蘇時間。

綜上所述，在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中應(yīng)用喉罩全麻聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯麻醉與氣管插管全麻相比較，不但具有置入和使用容易、避免氣管插管時心率和血壓明顯波動、明顯降低閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)而且在有效維持呼吸道通暢、保證有效通氣的同時縮短術(shù)后麻醉復(fù)蘇時間、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)。從而有效地提高手術(shù)過程中的安全性，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床工作中不失為一種安全、可靠和有效的方法。

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A

1004-2725（2016）09-0678-03

733000甘肅武威，涼州醫(yī)院麻醉科（唐西宏），重癥醫(yī)學(xué)科（李霞），泌尿外科（陳定軍）；730030甘肅蘭州，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科（王迎斌）

唐西宏，E-mail:chinawestpower@163.com