新醫(yī)改背景下醫(yī)院職能科室規(guī)范化管理*
2016-09-27 03:45:12彭玲陽作松楊新艷陶秀萍林美言范樂勇
現(xiàn)代醫(yī)院管理 2016年4期
彭玲，陽作松，楊新艷，陶秀萍，林美言，范樂勇
(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)保管理科，桂林市 541001)
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新醫(yī)改背景下醫(yī)院職能科室規(guī)范化管理*
彭玲，陽作松，楊新艷，陶秀萍，林美言，范樂勇
(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)保管理科，桂林市 541001)
職能科室作為醫(yī)院管理的中堅力量，是推動醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”的主要力量，然而卻是當(dāng)前醫(yī)院管理中的短板，對其實行規(guī)范化管理是醫(yī)院順應(yīng)新醫(yī)改形勢的必然選擇。筆者分析了醫(yī)院職能科室管理存在的主要問題及原因，對其規(guī)范化管理的內(nèi)涵、要求及方法進行了論述，并以醫(yī)院醫(yī)保科為例進行了案例分析。
新醫(yī)改；職能科室；規(guī)范化管理；醫(yī)保管理
【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.014
自新醫(yī)改以來，改革醫(yī)保支付方式、實施公立醫(yī)院綜合改革、構(gòu)建分級診療體系、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策措施不斷深入推進。在這一背景下，作為市場主體的醫(yī)院，尤其大型公立醫(yī)院，面臨著控制單體規(guī)模，轉(zhuǎn)變功能定位，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，調(diào)整病種收治結(jié)構(gòu)和收入結(jié)構(gòu)，提升運行效率等一系列壓力和挑戰(zhàn)，而醫(yī)院主動對內(nèi)部運行機制進行改革，逐步推進“三個轉(zhuǎn)變”，是順應(yīng)新醫(yī)改形勢的必然選擇。職能科室作為醫(yī)院管理的中堅力量[1]，是推動醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”的主要力量。然而，醫(yī)院職能科室表現(xiàn)出來的職責(zé)不清、服務(wù)意識不強、執(zhí)行力不足、監(jiān)督不力等問題[1-2]一直以來是醫(yī)院和社會的詬病，成為當(dāng)前醫(yī)院管理的短板。分析其原因，既有體制機制因素導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)不合理、行政后勤人才隊伍建設(shè)滯后，也有管理理論和方法落伍導(dǎo)致的管控規(guī)則體系的缺乏和員工的低效率。因此，在國家層面積極革除體制機制弊端，同時，也應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部推陳出新，主動探索職能科室的規(guī)范化管理，建立健全管控規(guī)則體系，提升職能科室工作質(zhì)量和效率，為實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”奠定堅實的基礎(chǔ)。
規(guī)范化管理是指通過一套公開透明、上下認(rèn)同、系統(tǒng)完整、行之有效的規(guī)則實現(xiàn)的，目標(biāo)嚴(yán)格指向企業(yè)價值增值和積累的管理[3]。在規(guī)范化管理實施過程中，內(nèi)容上，應(yīng)從決策制定、組織架構(gòu)、崗位員工、運行流程和文化建設(shè)等方面展開[3-5]；方法上，應(yīng)通過借鑒或引入現(xiàn)代管理方法，如ISO質(zhì)量管理體系、JCI標(biāo)準(zhǔn)等，逐步建立健全管控規(guī)則體系；效果上，應(yīng)充分體現(xiàn)人的主體性，實現(xiàn)規(guī)則制定參與的廣泛性、規(guī)則認(rèn)同的廣泛性、人員遵從的廣泛性[3-6]。推行規(guī)范化管理是醫(yī)院實現(xiàn)由經(jīng)驗管理向科學(xué)管理轉(zhuǎn)變的必經(jīng)之路。國內(nèi)經(jīng)驗表明，規(guī)范化管理在提升醫(yī)院管理水平、改善服務(wù)品質(zhì)、提高運行效率等方面有顯著成效。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院在引入JCI標(biāo)準(zhǔn)后，通過調(diào)整組織結(jié)構(gòu)、健全制度、優(yōu)化流程、加強監(jiān)管等一系列措施將手衛(wèi)生依從性從2011年2月的48.3%提升至2012年12月的86.5%，患者跌倒/墜床發(fā)生率穩(wěn)定在1.0‰左右[7]。北京協(xié)和醫(yī)院通過健全質(zhì)量管理組織、制定質(zhì)量目標(biāo)、編寫體系文件、自查互查、持續(xù)改進等實踐將ISO質(zhì)量管理理念、方法、思路融入醫(yī)院管理后，逐步提升了醫(yī)院整體管理水平，同時也增強了服務(wù)意識，其門診病人滿意度從2011年的88.0%上升至2013年的93.0%[8]。福建省三明市公立醫(yī)院在推行“三醫(yī)聯(lián)動”的基礎(chǔ)上，通過在醫(yī)院內(nèi)部建立健全處方管控、收入分配、績效評價等管控規(guī)則，既將醫(yī)務(wù)性收入占比從2011年的39.9%提升至2013年的61.7%，同時，醫(yī)院收支和醫(yī)?；鸪栴}也得到解決[9]。
1 醫(yī)院職能科室規(guī)范化管理的內(nèi)涵和要求
醫(yī)院職能科室規(guī)范化管理是指以建立健全規(guī)則管控體系，提升職能科室服務(wù)、質(zhì)控、營銷水平為目標(biāo)所開展的一系列計劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制等工作的總和。這一定義包含三個層次的內(nèi)涵：一是目標(biāo)，挖掘職能科室在服務(wù)、質(zhì)控、營銷等方面所具有的潛能并通過科學(xué)的管理方法使其得到充分發(fā)揮，其中承認(rèn)職能科室人員的主體性，維護其主體地位是核心；二是途徑，逐步建立健全一套與醫(yī)院管理現(xiàn)狀和發(fā)展要求相適應(yīng)的管控規(guī)則體系，引導(dǎo)職能科室人員努力進取，做好本職工作；三是方法，引進現(xiàn)代管理技術(shù)和方法，以提升職能科室在計劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制等方面的技能。
在實施規(guī)范化管理過程中，應(yīng)通過管控規(guī)則體系的建立重點解決醫(yī)院職能科室的以下問題：
一是針對制度建設(shè)上存在的缺乏系統(tǒng)性、操作性不強、執(zhí)行力差等問題[10],應(yīng)對制度的制定、執(zhí)行、持續(xù)改進進行規(guī)范。其中在制定環(huán)節(jié)，應(yīng)對制度的起草、修訂、審核、發(fā)布等進行統(tǒng)一管理；在執(zhí)行環(huán)節(jié)，要注重培訓(xùn)，并輔以監(jiān)督和考核；在持續(xù)改進環(huán)節(jié)，應(yīng)根據(jù)條件變化適時對制度進行調(diào)整。
二是針對受決策制定人的主觀因素影響和決策信息被傳遞走樣以及決策過程中存在的信息缺乏等問題[11]，應(yīng)對決策主體、方法、程序進行規(guī)范。其中健全三級質(zhì)量管理組織體系及其運行機制，如定期召開委員會會議、科室質(zhì)控小組會議、質(zhì)控員會議，加強同各方的溝通與交流，在日常工作中做好調(diào)查研究工作，準(zhǔn)確掌握國家大政方針和醫(yī)療市場動向，能較好地解決決策信息缺乏問題，同時也有助于提升決策的科學(xué)性、認(rèn)同感和執(zhí)行力。
三是針對服務(wù)意識、水平不足、不適應(yīng)醫(yī)院轉(zhuǎn)型的問題[1]，應(yīng)對職能科室的服務(wù)內(nèi)容進行規(guī)范。其中發(fā)揮好對臨床科室的組織和啟動作用應(yīng)成為職能科室的主要工作之一。這一方面要求職能科室加強對醫(yī)療市場的研究和預(yù)測，引領(lǐng)臨床科室發(fā)展；另一方面也要加強對臨床科室的監(jiān)管，兼顧經(jīng)濟效益和社會效益。
四是針對組織架構(gòu)中存在的部門和崗位設(shè)置不合理，容易出現(xiàn)越位和缺位[12]，以及崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)不夠具體或缺乏等問題，應(yīng)對部門和崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)進行規(guī)范。其中推行事業(yè)部制改革，對部門和崗位進行歸并和重組，有助于解決職能重疊及交叉帶來的越位和缺位問題，確保各部門、各崗位功能到位，各司其職；定期修正管理方案，改進管理措施，梳理崗位職責(zé)，有助于確保各項工作服從大局，統(tǒng)一步調(diào)。
五是針對崗位員工管理上存在的人才結(jié)構(gòu)不合理、素質(zhì)參差不齊、主觀能動性缺乏等問題[2]，應(yīng)對人員配置、培訓(xùn)、考核等進行規(guī)范。首先，應(yīng)按照人才成長規(guī)律，分層次、分類別地開展在崗培訓(xùn)，逐步提升職能科室工作人員的整體素質(zhì)；其次，應(yīng)根據(jù)人才群體結(jié)構(gòu)優(yōu)化原則，適當(dāng)引進有管理、財務(wù)、法律等專業(yè)背景的人員，以及選拔熱衷于管理的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員充實到職能科室人才隊伍；最后，建立健全與職能科室崗位特點相適應(yīng)的績效管理和薪酬管理辦法，激勵各崗位員工發(fā)揮自身的主觀能動性，切實履行好崗位職責(zé)。
六是針對流程管理上存在的流程設(shè)置不合理、銜接不暢等問題[13]，應(yīng)對運行流程的梳理、優(yōu)化、重組進行規(guī)范。其中以“病人至上”和“服務(wù)臨床”的價值觀念為指導(dǎo)，根據(jù)患者或醫(yī)院有關(guān)部門的訴求，定期對各級各類流程進行梳理，并借助信息化手段對流程進行優(yōu)化和改造，應(yīng)成為職能科室規(guī)范流程管理的主要思路。
七是針對文化建設(shè)管理中重口號、重形象、重實體層而輕內(nèi)涵的問題[14]，應(yīng)對文化建設(shè)的規(guī)劃、實施、改進進行規(guī)范。其中把“人”作為管理的核心，把充分調(diào)動人員的主動性和積極性作為職能科室文化建設(shè)管理的目標(biāo)，通過征集意見、公開討論、宣傳等程序逐步明確科室價值理念，通過不斷完善科室制度、職責(zé)、流程、操作規(guī)范等行為規(guī)范，將科室價值理念貫徹到日常工作中，使其成為職能科室規(guī)范文化建設(shè)管理的路徑。
2 醫(yī)院職能科室規(guī)范化管理方法
現(xiàn)代管理方法都是基于類似的過程進行管理，其主要順序都體現(xiàn)為PDCA循環(huán)(戴明環(huán))。因此，在推行規(guī)范管理過程中，一方面應(yīng)根據(jù)醫(yī)院管理現(xiàn)狀和發(fā)展要求，選擇合適的管理方法或融合不同的管理方法；另一方面，可將不同管理方法轉(zhuǎn)化為一組相互關(guān)聯(lián)的過程，即采用“過程方法”，建立、保持、改進規(guī)范化管理體系，如借鑒ISO9000標(biāo)準(zhǔn)提供的管理方法，結(jié)合醫(yī)院實際，建立集流程標(biāo)準(zhǔn)、問責(zé)制度、跟蹤表單三位一體的管控規(guī)則體系文件(見圖1)和基于過程的醫(yī)院職能科室規(guī)范化管理體系(見圖2)。實施過程中，可按以下步驟開展：一是組織學(xué)習(xí)，通過對“過程方法”理論知識的學(xué)習(xí)逐步轉(zhuǎn)變大家的觀念，樹立“過程是基礎(chǔ)，工作績效是過程的結(jié)果”的工作理念；二是運用戰(zhàn)略管理方法，對各職能科室的當(dāng)前及今后面臨的形勢以及需要開展的工作和所需配置的資源進行分析、規(guī)劃，運用精益管理、流程再造、全面現(xiàn)場管理、頭腦風(fēng)暴法等方法制定和審核部門職責(zé)、崗位說明書、業(yè)務(wù)流程圖、工作績效考評辦法等；三是組織施行，由質(zhì)量管理部門和職能科室質(zhì)控小組定期或不定期進行過程控制和結(jié)果控制，并實施PDCA動態(tài)循環(huán)管理。
3 醫(yī)院職能科室規(guī)范化管理實踐——以醫(yī)?？茷槔?/h2>
3.1建立健全三級醫(yī)保管理組織體系及其運行機制
醫(yī)院近幾年逐步健全了三級醫(yī)保管理組織體系及其運行機制。如要求醫(yī)保科不定期組織召開醫(yī)保管理委員會會議，研究醫(yī)保管理中存在的問題并集體決策；定期舉辦醫(yī)保質(zhì)控員會議，宣傳醫(yī)保政策，交流醫(yī)保工作經(jīng)驗。這一做法通過明確決策主體、程序，提升了醫(yī)保決策的科學(xué)性，較好地解決了過往存在的主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保科科長、臨床科室主任獨自決策的弊端；同時也有利于統(tǒng)一各個層面的認(rèn)識，提升了醫(yī)保決策的執(zhí)行力。
圖1 管控規(guī)則體系文件的編寫示意圖
圖2 以過程為基礎(chǔ)的醫(yī)院醫(yī)?？埔?guī)范化管理體系模式圖
3.2優(yōu)化資源配置
優(yōu)化資源配置是醫(yī)院最高管理者承擔(dān)管理職責(zé)的集中表現(xiàn)，可為職能部門更好地履行職責(zé)創(chuàng)造條件。近幾年，我院醫(yī)?？浦饕谝韵滤姆矫孢M行了嘗試：一是通過引進具有財會、管理專業(yè)背景的人員以及組織科內(nèi)員工積極參加科內(nèi)外的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，逐步優(yōu)化了科室人員配備和知識結(jié)構(gòu)。二是加強了與職能交叉科室的溝通，如聯(lián)合財務(wù)科和門診部共同捋順了即時結(jié)報和政策咨詢等醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，并印發(fā)了《醫(yī)保業(yè)務(wù)操作指南》和《醫(yī)保業(yè)務(wù)問題處理便簽條》等。三是本著構(gòu)建和諧共贏的醫(yī)保患三方關(guān)系的理念，一方面逐步明確同醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的日常溝通和重點溝通的主體、內(nèi)容及流程，提升溝通效率；另一方面逐步規(guī)范醫(yī)?？谱稍儘徫坏墓ぷ髁鞒毯蜆?biāo)準(zhǔn)，提升服務(wù)品質(zhì)。四是借助信息技術(shù)對醫(yī)保住院批復(fù)、特檢特治特藥審批、醫(yī)保單病種申報、醫(yī)保門診處方點評等工作流程進行了簡化，并實現(xiàn)了無紙化。
3.3醫(yī)?？坡毮艿膶崿F(xiàn)
借鑒管理咨詢公司的做法，安排醫(yī)?？乒ぷ魅藛T在科內(nèi)進行輪崗，熟悉各項業(yè)務(wù)的流程、工作標(biāo)準(zhǔn)和跟蹤表單，逐步建立健全醫(yī)?？乒芸匾?guī)則體系：
在服務(wù)活動上，醫(yī)?？埔环矫嬉笞稍儘徫蝗藛T按照工作流程和標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)及辦理各項醫(yī)保事務(wù)，收集工作中發(fā)現(xiàn)的問題并在科周會上進行匯報，另一方面實行季度輪崗制，新接替崗位的人員參照《醫(yī)保咨詢崗位說明書》及操作手冊可順利開展工作。這一做法有多項益處：一是規(guī)范了各項業(yè)務(wù)的操作，提升了服務(wù)品質(zhì)；二是醫(yī)保科可以根據(jù)醫(yī)保咨詢崗位的服務(wù)量分布規(guī)律，動態(tài)調(diào)整人員配備，咨詢崗位工作人員由原來的日均2人縮減至現(xiàn)在的日均1.5人，提升了服務(wù)能力；三是定期進行輪崗，既有助于提升工作人員的綜合能力，也可以避免因長期從事同一崗位工作所帶來的職業(yè)倦怠以及可能由此造成的服務(wù)質(zhì)量下降問題。
在質(zhì)控活動上，醫(yī)?？谱裱芾碇贫然⒅贫攘鞒袒?、流程表單化的思路，借鑒信息化手段，逐步健全了從入院到出院再到費用結(jié)算的閉環(huán)管理。例如，在醫(yī)保住院批復(fù)上(起始環(huán)節(jié))，分醫(yī)保類別、科室、病種，明確了不得納入醫(yī)保基金支付的疾病種類，并編制了配套的文件，質(zhì)控崗位工作人員以此為依據(jù)，每日通過電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)療費用是否按醫(yī)保記賬或即時結(jié)報進行控制；在醫(yī)保特藥特檢特治項目審批上(中間環(huán)節(jié))，開發(fā)了在線審批功能，質(zhì)控崗位工作人員依據(jù)《醫(yī)保審批手冊》對“三特”項目的使用進行審批、監(jiān)測；在醫(yī)保結(jié)算上(終末環(huán)節(jié))，分科室、醫(yī)生、病種三個層面對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并將結(jié)果反饋到醫(yī)生工作站。
在營銷活動上，醫(yī)保科認(rèn)真履行醫(yī)院利益代言人的角色，并本著醫(yī)保患三方和諧共贏的價值觀念，通過多種途徑向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)傳遞醫(yī)院最新發(fā)展動態(tài)，并不定期組織臨床科室向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)介紹醫(yī)院新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展情況。近幾年，在醫(yī)院積極參與和推動下，桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按病種付費的疾病種類已經(jīng)增加到66個。此外，預(yù)住院(日間手術(shù))院前門診檢查費用納入醫(yī)保報銷試點工作也將于2016年啟動。醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提升以及桂林地區(qū)醫(yī)療費用醫(yī)療保險支付方式的逐步完善，在減少本地患者轉(zhuǎn)外地救治、減少醫(yī)保基金支出和減輕患者疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)上發(fā)揮了積極的作用。
3.4測量改進分析
在測量改進分析上，一方面醫(yī)院質(zhì)量管理委員會根據(jù)《三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》和《桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院綜合質(zhì)量管理工作方案》每年修訂并發(fā)布《醫(yī)保科工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，并每月進行測評，評價結(jié)果與醫(yī)?？瓶冃煦^；另一方面醫(yī)?？瀑|(zhì)控小組根據(jù)《醫(yī)?？乒ぷ髻|(zhì)量自查表》定期對科內(nèi)各崗位工作進行督導(dǎo)、檢查、評價，并定期召開質(zhì)控小組工作會議，對醫(yī)保管理工作中存在的問題及改進措施進行分析和決策。
3.5文化建設(shè)
文化建設(shè)滯后已經(jīng)成為制約醫(yī)院職能科室服務(wù)品質(zhì)和管理水平提升的最大瓶頸，集中體現(xiàn)在價值觀念中“病人至上”和“服務(wù)臨床”等意識的缺乏。為此，文化建設(shè)上，醫(yī)院醫(yī)?？浦饕獜囊韵氯矫孢M行探索：一是結(jié)合新醫(yī)改形勢和醫(yī)?？乒ぷ魈攸c，經(jīng)過集體討論將醫(yī)?？瓶朴?xùn)確定為“和諧、共贏”，并提煉出了“八個一”的工作方針；二是推行科周會制度，每周二進行集體學(xué)習(xí)，以科訓(xùn)為指導(dǎo)，對工作中存在的問題進行討論，統(tǒng)一認(rèn)識，確保問題能夠得到及時、正確地解決；三是根據(jù)最新討論的結(jié)果對體系文件進行更正，并以此為指引督導(dǎo)工作人員按照規(guī)范開展工作。
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修回日期：2016-04-18
(編輯曹曉蕓)
廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費計劃課題(Z2014310)
?醫(yī)院經(jīng)營?
R197
B
1672-4232(2016)04-0047-04
彭玲(1964-)，女，本科，副主任醫(yī)師，醫(yī)保管理科科長；研究方向：醫(yī)保管理。
2016-03-22
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