鄢羽中，周建輝，蘇開德，黃　海，劉　潛，胡明明

(常德市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖南常德　415000)

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·臨床研究·

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石療效的Meta分析

鄢羽中，周建輝，蘇開德，黃海，劉潛，胡明明

(常德市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖南常德415000)

目的綜合評(píng)價(jià)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)與經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)(FURL)兩種方法在治療上尿路結(jié)石上的療效及安全性，為臨床選擇手術(shù)方式提供參考。方法通過(guò)計(jì)算機(jī)結(jié)合手工法檢索并選取符合標(biāo)準(zhǔn)的中英文文獻(xiàn)，以Meta分析完成數(shù)據(jù)的整理和分析，療效評(píng)價(jià)表示為比值比(OR)、加權(quán)均數(shù)差(WMD)以及相應(yīng)的95%置信區(qū)間(95%CI)，應(yīng)用漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚。結(jié)果此次Meta分析共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)18篇，英文文獻(xiàn)10篇，中文文獻(xiàn)8篇，共包括2 035例患者，結(jié)果顯示：PCNL組總的結(jié)石清除率高于FURL組[OR=4.03，95% CI(2.65，6.11), P<0.001]，PCNL組術(shù)中出血量多于FURL組[WMD=2.86，95%CI(0.66，5.07)，P<0.05]，F(xiàn)URL組住院時(shí)間少于PCNL組[WMD=2.45，95%CI(1.39，3.51)，P<0.001]，兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間的比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論P(yáng)CNL治療腎結(jié)石的一期結(jié)石清除率較高，F(xiàn)URL創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)間兩組相當(dāng)。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；療效

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種常見的外科疾病，發(fā)病率高，多為上尿路結(jié)石，其中又以腎結(jié)石居多[1]。保守治療雖然可在短時(shí)間內(nèi)緩解患者的疼痛等一系列癥狀，但遠(yuǎn)期療效不樂(lè)觀，易復(fù)發(fā)，報(bào)道稱該病復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上，存在明顯的局限性。而手術(shù)治療成功率高，對(duì)患者損害小，成為越來(lái)越多患者的首選治療方式[2-3]。目前的手術(shù)方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporealshockwavelithotomy，ESWL)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)(percutaneousnephrolithotomy，pcnl)和經(jīng)尿道輸尿管軟鏡取石手術(shù)(flexibleureteroscopiclithotripsy，F(xiàn)URL)等[4]。后兩者逐漸成為主要的臨床手段。兩種方式都較傳統(tǒng)治療方法有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是兩者哪個(gè)更優(yōu)，尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論。本文利用Meta分析的方法，對(duì)關(guān)于PCNL與FURL治療腎結(jié)石的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的定量綜合，評(píng)價(jià)兩者在上尿路結(jié)石治療方面的安全性及總體療效。

1　材料與方法

1.1檢索策略綜合應(yīng)用計(jì)算機(jī)和手工檢索兩種方式，前者通過(guò)檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所在的數(shù)據(jù)庫(kù)，包括Pubmed、Medline、Springer、ScienceDirect、CBMdisc、CNKI、Ovid、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)(ChineseBiomedicineDatabase，CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)；手工檢索已發(fā)表的運(yùn)用PCNL、FURL治療腎結(jié)石的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)(包括博士、碩士畢業(yè)論文)，并追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。設(shè)定語(yǔ)言為英文和中文，英文檢索詞為“percutaneousnephrolithotomy,renalcalculus，flexibleureteroscopiclithotripsy，curativeeffect，RCT”，中文檢索詞包括“經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)、上尿路結(jié)石(包括腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石)、療效、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)2005年到2015年國(guó)內(nèi)外有關(guān)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，文中至少報(bào)告了一項(xiàng)有關(guān)上尿路結(jié)石的療效指標(biāo)，研究對(duì)象各項(xiàng)基線資料組間可比，腎臟功能正常，無(wú)明顯其他器質(zhì)性疾病，且失訪率在10%以內(nèi)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象含有解剖結(jié)構(gòu)異常者(如孤立腎、移植腎以及脊柱側(cè)彎等)、腎功能已有嚴(yán)重?fù)p害者、非隨機(jī)對(duì)照研究、未提及明確的研究指標(biāo)或相關(guān)數(shù)據(jù)不完整者、以及聯(lián)系作者后亦未能獲得相關(guān)信息者、或報(bào)道的結(jié)局事件與研究無(wú)關(guān)。

1.3研究方法

1.3.1文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取嚴(yán)格按照入選和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選檢索到的所有文獻(xiàn)，由2名工作人員獨(dú)立完成數(shù)據(jù)的提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)工作后再進(jìn)行核對(duì)，有異議時(shí)討論或由第三者判斷。采用Jadad量表[5]評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，以Cochrane協(xié)作網(wǎng)中系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)中推薦的方法進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量分級(jí)。本研究最終入選的文獻(xiàn)需符合B級(jí)及以上標(biāo)準(zhǔn)。從文獻(xiàn)中摘錄的內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、試驗(yàn)組(PCNL)與對(duì)照組(FURL)的人數(shù)，患者的結(jié)局指標(biāo)(包括一期手術(shù)清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間)。

1.3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提取數(shù)據(jù)后，進(jìn)行定量綜合分析，數(shù)據(jù)整理和分析采用Meta專用分析軟件RevMan5.02完成。在分析過(guò)程中所采取的分析指標(biāo)包括：定性資料分析采用相對(duì)危險(xiǎn)度RR值或比值比OR值，定量資料采用均數(shù)±[WMD(加權(quán)均數(shù)差)或SMD(標(biāo)準(zhǔn)化的均數(shù)差)]，根據(jù)效應(yīng)測(cè)量方法相同或不同分別選取WMD和SMD。按照α=0.05的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，計(jì)算卡方值后于檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行比較。若如P>0.05，采用固定效應(yīng)模型，如果P≤0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并數(shù)據(jù)，進(jìn)行Z檢驗(yàn)，計(jì)算合并后的數(shù)據(jù)及95%可信區(qū)間(confidenceinterval，CI)。結(jié)果的輸出和解讀以森林圖(forestplot)和漏斗圖(funnelplot)表示。在森林圖中，根據(jù)合并后的權(quán)重來(lái)判斷分析結(jié)果，以漏斗圖來(lái)判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2　結(jié)　果

2.1文獻(xiàn)數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)多重檢索，初步篩選和核對(duì)、討論后，最終納入文獻(xiàn)18篇，其中英文文獻(xiàn)10篇，中文文獻(xiàn)8篇，共包括2 035例患者。納入的研究文獻(xiàn)均報(bào)道了各組的年齡、性別，結(jié)石位置，經(jīng)同質(zhì)性檢驗(yàn)，認(rèn)為組間基線資料較為一致，不存在明顯的異質(zhì)性。所納入文獻(xiàn)的特征見表1。

2.2PNCL與FURL兩組之間療效分析

2.2.1結(jié)石清除率所有納入的文獻(xiàn)均報(bào)道了結(jié)石清除率這一療效指標(biāo)，術(shù)后檢測(cè)時(shí)間為1～6個(gè)月內(nèi)。這項(xiàng)指標(biāo)是計(jì)數(shù)資料，因此選擇OR值來(lái)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)合并。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)(Heterogeneity卡方檢驗(yàn))，得P=0.005，數(shù)據(jù)間存在異質(zhì)性，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型(Random)。所得的森林圖見圖1。18篇文獻(xiàn)的合并OR值及OR的95%置信區(qū)間位于垂直線的右側(cè)，OR值=4.03，95% CI(2.65，6.11)。兩種方法的結(jié)石清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，PCNL組的結(jié)石清除率高于FURL組。漏斗圖見圖2，文獻(xiàn)較均勻地落在垂直線的兩側(cè)，表明無(wú)明顯的發(fā)表偏倚。

2.2.2并發(fā)癥發(fā)生情況在所納入的文獻(xiàn)中，共有9篇文獻(xiàn)報(bào)道了并發(fā)癥這一指標(biāo)，包括發(fā)熱、尿路感染、腎絞痛等并發(fā)癥狀。因并發(fā)癥亦為計(jì)數(shù)資料，同樣采用OR值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)合并。異質(zhì)性檢驗(yàn)得P<0.01，以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果見圖3?？傮wOR值為0.77，95%CI為(0.39，1.53)，置信區(qū)間包括1，合并后的權(quán)重穿過(guò)垂直線，說(shuō)明PCNL與FURL兩種方法治療腎結(jié)石時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。漏斗圖顯示文獻(xiàn)呈現(xiàn)左右對(duì)稱，無(wú)發(fā)表偏倚。

2.2.3手術(shù)時(shí)間納入的文獻(xiàn)中有10項(xiàng)研究將手術(shù)時(shí)間作為一項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，由于此項(xiàng)為計(jì)量資料，故采用加權(quán)均數(shù)WMD對(duì)效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)合并。異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，各研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析后的森林圖見圖4。合并后的WMD=-3.44，95%CI(-24.53，17.66)，P=0.75，兩組的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未見明顯發(fā)表偏倚。

表1納入的RCT文獻(xiàn)的特征

作者發(fā)表時(shí)間患者數(shù)(P/F)結(jié)石負(fù)荷(cm)記錄的結(jié)局指標(biāo)AKMAN[6]201234/342～4結(jié)石清除率,手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,并發(fā)癥,重復(fù)治療率BASIRI[7]200850/50≥1.5結(jié)石清除率,手術(shù)時(shí)間,超聲波檢查時(shí)間CHUNG[8]200815/121～2結(jié)石清除率,手術(shù)時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)HYAMS[9]200920/192～3一期結(jié)石清除率,重復(fù)治療率KRUCK[10]2012172/108>1結(jié)石清除率,住院時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)OMER[11]201142/371.5～2結(jié)石清除率PAN[12]201356/582～3結(jié)石清除率,所需手術(shù)次數(shù)SUN[13]200844/47>1結(jié)石清除率,手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)TOLGA[14]201228/281.5～3結(jié)石清除率,手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)WIESENTHAL[15]201043/411～3一期和二期結(jié)石清除率(一期數(shù)據(jù)在本文中使用)儂智虎[16]201449/49>2結(jié)石清除率,手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,二期治療人數(shù)劉光偉[17]201461/61>1.0結(jié)石清除率,手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,術(shù)中出血量劉平[18]201430/301.50±0.25結(jié)石清除率,手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,術(shù)中出血量吳波[19]201050/501.1×0.8～2.3×1.1結(jié)石清除率,手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)姜文元[20]201575/751～2結(jié)石清除率,手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)李春浩[1]2014180/175(563±217)vs.(598±287)mm2結(jié)石清除率,手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)李輝[21]200967/67(0.56～2.4)vs.(0.42～2.6)結(jié)石清除率,手術(shù)時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)肖克兵[22]201342/36>2結(jié)石清除率,手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù),需二次手術(shù)的人數(shù)

圖1　PCNL與FURL結(jié)石清除率的比較結(jié)果

2.2.4住院時(shí)間有11項(xiàng)研究詳細(xì)記錄了手術(shù)時(shí)間，采用WMD對(duì)手術(shù)時(shí)間這一效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)合并。異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，存在明顯的異質(zhì)性，選取隨機(jī)效應(yīng)模型。合并后的WMD=2.45，95%CI(1.39～3.51)，P<0.000 01，兩組的住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FURL組所耗費(fèi)的住院時(shí)間少于PCNL組，平均節(jié)省的時(shí)間為2.45d，結(jié)果見圖5。經(jīng)漏斗圖檢測(cè)，檢驗(yàn)文獻(xiàn)無(wú)發(fā)表偏倚。

2.2.5出血量共有4項(xiàng)分組明確的研究詳細(xì)記錄了術(shù)中出血量，研究對(duì)象包括415人。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，統(tǒng)計(jì)合并后的WMD=2.86，95%CI(0.66～5.07)，P=0.01，兩種治療方式術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PCNL組出血量大于FURL組，見圖6。

圖2PCNL與FURL結(jié)石清除率發(fā)表偏倚檢測(cè)的漏斗圖

圖3　PCNL與FURL并發(fā)癥發(fā)生率的比較

圖4　PCNL與FURL手術(shù)時(shí)間的比較

圖5　PCNL與FURL住院時(shí)間的比較

圖6　PCNL與FURL組術(shù)中出血量的比較

3　討　論

本文通過(guò)對(duì)PCNL與FURL兩組研究中關(guān)于上尿路結(jié)石治療的部分指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)PCNL的一期結(jié)石清除率總體高于FURL，但是前者較后者術(shù)中出血量多，住院時(shí)間長(zhǎng)，需要更多的時(shí)間來(lái)康復(fù)，原因在于FURL較PCNL手術(shù)方式上創(chuàng)傷更小，更有利于傷口恢復(fù)，在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較中暫未發(fā)現(xiàn)兩種方法存在差異。

結(jié)石負(fù)荷與結(jié)石位置是影響手術(shù)效果的一個(gè)重要因素。對(duì)于結(jié)石直徑≤1cm的輸尿管上段結(jié)石，ESWL療效尚可，但ESWL對(duì)于直徑>1.0cm的復(fù)雜性上結(jié)石療效差，PCNL和FURL應(yīng)臨床需要逐漸發(fā)展為能適應(yīng)多種復(fù)雜結(jié)石的技術(shù)手段。但兩者因碎石過(guò)程和手段不同，相應(yīng)的適應(yīng)證和療效隨之存在差異。FURL適用于輕中度腎積水、雙側(cè)輸尿管結(jié)石的患者，但是結(jié)石或體積較大的碎石塊易在術(shù)中隨水反流至腎臟，加上不能有效擊碎結(jié)石，研究認(rèn)為FURL治療上段結(jié)石的療效不及中下段[23]。而PCNL適應(yīng)范圍廣，可在直視下操作，從上方碎石，原位結(jié)石在高壓注水下可迅速排出，不受結(jié)石下段輸尿管狹窄或扭曲等情況的影響，且可以處理同側(cè)腎結(jié)石，對(duì)于上尿路結(jié)石一次結(jié)石清除率高。本研究納入的研究均為上段尿路結(jié)石，PCNL的結(jié)石清除率高于FURL，與該結(jié)論基本一致。故MPCNL適用于復(fù)雜性上尿路結(jié)石，尤其輸尿管上段結(jié)石或FURL治療失敗者。國(guó)外報(bào)道PCNL治療直徑>15mm、質(zhì)地較硬的輸尿管上段結(jié)石，一次性結(jié)石清除率達(dá) 98.5%[24]。

雖然PCNL療效較顯著，但是創(chuàng)傷相對(duì)較大。而FURL創(chuàng)傷相對(duì)較小，可以多次重復(fù)治療，且多次手術(shù)的總體療效可以與PCNL相當(dāng)?；颊邞?yīng)根據(jù)結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石位置、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者自身的身體素質(zhì)以及經(jīng)濟(jì)承受能力等多種現(xiàn)實(shí)因素，選擇合適的治療方式。

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(編輯何宏靈)

A Meta-analysis of the clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopic lithotripsy in the treatment of upper urinary tract stones

YAN Yu-zhong, ZHOU Jian-hui, SU Kai-de, HUANG Hai, LIU Qian, HU Ming-ming

(DepartmentofUrology,FirstPeople’sHospitalofChangde,Changde415000,China)

ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyofpercutaneousnephrolithotomysurgery(PCNL)andflexibleureteroscopiclithotripsy(FURL)inthetreatmentofupperurinarytractstones,inordertoprovidereferenceforchoosingthepropersurgicalapproach.MethodsPublishedstudiesinChineseandEnglishwereretrievedandselectedbycomputercombinedwithmanualmethod,thendatacollectedwereanalyzedwithMeta-analysis.Oddsratio(OR),weightedmeandifference(WMD)andcorresponding95%confidenceintervals(CI)wereusedinevaluatingthedata.Funnelplotswereusedtodetectpublicationbias.ResultsAtotalof18studieswereselected,including10inEnglishand8inChinese,involving2 035patients. Meta-analysisshowed:thePCNLgrouphadhigherstoneclearanceratethantheFURLgroup[(OR=4.03, 95% CI (2.65, 6.11),P<0.001]；thePCNLgrouphadmorebloodlossthantheFRULgroup[WMD=2.86, 95%CI(0.66, 5.07),P<0.05]；thePCNLgrouphadlongerhospitalstaythantheFURLgroup[WMD=2.45, 95% CI (1.39, 3.51), P<0.001]；therewerenosignificantdifferencesincomplicationsandoperationtimebetweenthetwogroups.ConclusionsPCNLshowedhigherefficiencyinfirst-stagestoneclearance,whileFURLshowedlesstraumaandfasterrecovery.Thetwoapproacheshadequalcomplicationrateandoperationtime.

percutaneousnephrolithotomy；flexibleureteroscopiclithotripsy；kidneystones；efficacy

2015-11-30

2016-05-25

周建輝，主任醫(yī)師.E-mail：yanyuzhong305@163.com

鄢羽中(1984-)，男(漢族)，碩士，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿外科.E-mail：yanyuzhong305@163.com

R693.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.012