鄭健忠，梁福律，范先明，郭昭建，林劍峰，涂建平，葉振揚(yáng)，方榮金

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市第三醫(yī)院泌尿外科,福建廈門　361100)

?

·臨床研究·

多通道經(jīng)皮腎鏡與單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果比較

鄭健忠，梁福律，范先明，郭昭建，林劍峰，涂建平，葉振揚(yáng)，方榮金

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市第三醫(yī)院泌尿外科,福建廈門361100)

目的探討多通道經(jīng)皮腎鏡(PCNL)與單通道標(biāo)準(zhǔn)PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡(FURSL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石比較。方法回顧性分析2011年1月至2015年12月收治的93例復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床資料及治療方法。其中A組為多通道PCNL組(33例)；B組為單標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合順行或者逆行FURSL組(60例)。比較兩組患者的年齡、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后住院天數(shù)、清石率和并發(fā)癥等。結(jié)果A組與B組年齡分別為(48.36±13.15)vs. (49.23±13.34)歲,結(jié)石直徑分別為 (3.65±0.47)vs. (3.55±0.39)cm，術(shù)后住院天數(shù)分別為 (7.64±1.67)vs. (8.2±2.46) d、術(shù)后總結(jié)石清除率(81.8%)vs. (93.3%)，并發(fā)癥分別為(9.09%)vs.(6.67%)，其間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組與B組手術(shù)時(shí)間分別為(106.94±25.08)vs. (130.73±33.84) min,術(shù)后血紅蛋白下降值分別為(14.33±7.14)vs. (10.90±4.79) g/L,期間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，多通道PCNL仍是一種可供選擇的一線治療方案。然而單標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合FURSL，在減少手術(shù)出血上有優(yōu)勢(shì)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)其醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)技能和患者的特點(diǎn)，為患者制定最優(yōu)方案。

標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡；輸尿管軟鏡；復(fù)雜性腎結(jié)石

復(fù)雜性腎結(jié)石由于結(jié)石大小、分布特點(diǎn)及腎盂腎盞解剖特點(diǎn)等原因，導(dǎo)致臨床處理較復(fù)雜。單通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)往往無法取凈結(jié)石。我院自2011年1月至2015年12月收治的93例復(fù)雜性腎結(jié)石，分別采用多通道PCNL或者單標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURSL)，現(xiàn)將兩組療效比較如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：93例復(fù)雜性腎結(jié)石，無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：有輸尿管狹窄或有腎、輸尿管手術(shù)史。所有患者術(shù)前常規(guī)行彩色多普勒超聲、腹平片、靜脈腎盂造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描成像，中段尿培養(yǎng)等檢查明確診斷。分為A、B組。A組：多通道PCNL組33例(雙通道31例，三通道2例)，男性19例，女性14例，年齡25～71歲。其中完全性鑄型、鹿角型結(jié)石18例，不完全性、多發(fā)結(jié)石15例，結(jié)石直徑2.7～4.7 cm。高血壓病史6例，糖尿病病史5例，合并泌尿道感染7例；B組：?jiǎn)螛?biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合順行或者逆行FURSL組，60例，男性34例，女性26例，年齡23～72歲。其中完全性鑄型、鹿角型結(jié)石31例，不完全性、多發(fā)結(jié)石29例，結(jié)石直徑2.5～4.6 cm。高血壓病史14例，糖尿病病史6例，合并泌尿道感染13例。

1.2手術(shù)方法20例合并尿路感染患者抗感染治療3～7 d，其余患者術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素。全麻或腰硬聯(lián)合麻醉成功后，截石位患側(cè)輸尿管逆行插管，留置F5輸尿管導(dǎo)管，接生理鹽水持續(xù)滴注。A組取俯臥位，胸腹部墊枕，使腰背部抬高成一平面。在彩色多普勒超聲定位及引導(dǎo)下，第一個(gè)通道多在腎中盞或中上盞選擇合適的穿刺點(diǎn)，一般在第11肋間、12肋下緣，腋后線及肩胛下線之間，穿刺成功后，置入穿刺導(dǎo)絲，在穿刺導(dǎo)絲與皮膚交界處，做一長約1 cm的切口，用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至F16，再用金屬套疊擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至F21，置入F24腎鏡短鞘，腎鏡下尋找到結(jié)石，應(yīng)用超聲或聯(lián)合氣壓彈道將結(jié)石擊碎并吸出體外。探查腎盂及可視范圍內(nèi)腎盞無結(jié)石后。再次在彩色多普勒超聲檢查定位下于腎上盞或者下盞建立微創(chuàng)經(jīng)皮(F16～F18)腎通道，使用F9.8Wolf輸尿管鏡經(jīng)微通道碎石取石。術(shù)畢常規(guī)放置輸尿管內(nèi)支架，F(xiàn)14氣囊腎造瘺管。B組采取截石斜仰臥位。在彩色多普勒定位及引導(dǎo)下，一般在第11肋間、12肋下緣，腋后線與肩胛下線之間，在腎中盞或中上盞選擇合適的穿刺點(diǎn)，同法建立皮腎通道，置入F24腎鏡短鞘，腎鏡下尋找到結(jié)石，應(yīng)用超聲或聯(lián)合氣壓彈道將結(jié)石擊碎并吸出體外。探查腎盂及可視范圍內(nèi)腎盞無結(jié)石后。再次彩色多普勒超聲檢查，了解殘留結(jié)石情況后，順行或逆行置入F8.5 Storz輸尿管軟鏡下，200 μm鈥激光碎石,功率約為0.6～1.0/10～20 Hz。順行輸尿管軟鏡下碎石者，可通過原經(jīng)皮腎鏡通道，置入輸尿管軟鏡，到達(dá)腎鏡無法到達(dá)的目標(biāo)腎盞，鈥激光碎石，或者應(yīng)用套石籃將結(jié)石套取至腎盂，腎鏡下碎石。逆行輸尿管軟鏡下碎石者，通過腎鏡下留置輸尿管內(nèi)斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)尿道外口沿導(dǎo)絲置入F12輸尿管軟鏡鞘，輸尿管軟鏡下碎石，或者將結(jié)石套入腎盂內(nèi)，通過腎鏡下碎石。

1.3觀察指標(biāo)觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后結(jié)石殘留率、并發(fā)癥等。手術(shù)時(shí)間為開始穿刺建立經(jīng)皮腎通道至留置腎造瘺管為止, 其中二期行輸尿管軟鏡者手術(shù)時(shí)間計(jì)算從輸尿管硬鏡進(jìn)入至雙J管留置完成。所有患者術(shù)后留置雙J管4～6周，拔除雙J管時(shí)復(fù)查了解結(jié)石殘留情況，以無石或者殘石小于3 mm視為清石成功，否則視為殘留結(jié)石。并發(fā)癥指術(shù)后大出血需動(dòng)脈栓塞及體溫高于38.5 ℃者。

2　結(jié)　果

所有患者手術(shù)順利完成，A組中31例雙通道PCNL，2例三通道PCNL。術(shù)后6例結(jié)石殘留，予體外碎石后，3例結(jié)石排出，3例結(jié)石殘留，門診隨訪復(fù)查未見結(jié)石梗阻。1例術(shù)后5 d出血，量多，行超選擇性動(dòng)脈栓塞后治愈。2例術(shù)后體溫高于38.5 ℃，抗感染治療后治愈。B組60例患者均一期成功行單標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合FURSL(其中聯(lián)合逆行FURSL者36例，聯(lián)合順行FURSL者21例，聯(lián)合順行加逆行FURSL者3例)，15例因術(shù)中出血較多影響視野，術(shù)后復(fù)查殘留結(jié)石較大等，二期再次聯(lián)合FURSL(其中聯(lián)合逆行FURSL 9例，聯(lián)合順行FURSL者3例，聯(lián)合順行加逆行FURSL者3例)。術(shù)后4例患者結(jié)石殘留，予體外碎石治療，其中1例結(jié)石排出，3例患者結(jié)石未排出，門診隨訪復(fù)查未見結(jié)石梗阻。術(shù)后體溫高于38.5 ℃者，一期3例，二期1例，經(jīng)抗感染治療治愈。所有患者均無胸膜損傷、腸道損傷、輸尿管斷裂等并發(fā)癥。A組與B組在患者年齡、結(jié)石大小、一期清石率、一期并發(fā)癥、總清石率，總并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1、表2、表3)；在一期手術(shù)時(shí)間、一期術(shù)后血紅蛋白下降值、總手術(shù)時(shí)間、總術(shù)后血紅蛋白下降值上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2、表3)。

表1兩組患者年齡、結(jié)石半徑的比較

組別n年齡(歲)結(jié)石半徑(cm)A組3348.36±13.153.65±0.47B組6049.23±13.343.55±0.39t值-3.021.129P值0.760.262

A組：多通道PCNL；B組：?jiǎn)瓮ǖ繮CNL聯(lián)合FURSL。PCNL:經(jīng)皮腎鏡碎石；FURSL：輸尿管軟鏡碎石。

表2兩組患者一期術(shù)后各觀察指標(biāo)的比較

組別n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后血紅蛋白下降值(g/L)清石率(%)并發(fā)癥(%)A組33106.94±25.0814.33±7.1481.89.09B組60117.92±16.509.96±3.5770.05.00t/χ2值-2.543.2931.5530.590P值0.0130.0020.2130.442

A組：多通道PCNL；B組：?jiǎn)瓮ǖ繮CNL聯(lián)合FURSL。并發(fā)癥指術(shù)后出血需動(dòng)脈栓塞或者術(shù)后發(fā)熱，體溫高于38.5 ℃者。

表3兩組患者術(shù)后各觀察指標(biāo)的比較

組別n總手術(shù)時(shí)間(min)總術(shù)后血紅蛋白下降值(g/L)術(shù)后住院時(shí)間(d)清石率(%)并發(fā)癥發(fā)生率(%)A組33106.94±25.0814.33±7.147.64±1.67 81.89.09B組60130.73±33.84 10.90±4.79130.73±33.84 93.36.67t/c2值-3.5362.766-1.173 2.9421.80P值0.0010.0070.24 0.0860.696

A組：多通道PCNL；B組：?jiǎn)瓮ǖ繮CNL聯(lián)合FURSL。A組總術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)為一期術(shù)后各指標(biāo)。B組總術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)為一期術(shù)后各指標(biāo)與15例二期術(shù)后各指標(biāo)總和。并發(fā)癥指術(shù)后出血需動(dòng)脈栓塞或術(shù)后發(fā)熱，體溫高于38.5 ℃者。

3　討　論

PCNL是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[1]。由于腎臟本身的解剖學(xué)特點(diǎn)、結(jié)石結(jié)構(gòu)等原因，單一通道常難以取凈結(jié)石。為提高結(jié)石清除率，多通道取石被用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石，張雪培等[2]報(bào)道使用一期多通道標(biāo)準(zhǔn)PCNL處理52例患者，一期結(jié)石取凈率73.1%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。余蔚文等[3]報(bào)道了聯(lián)合不同口徑多通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石121例，結(jié)石總清除率90.9%，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。通道的大小關(guān)系到腎臟損傷、出血、腎盂內(nèi)壓與取石效率等，故微通道最佳適應(yīng)證為≤2 cm腎結(jié)石。微通道以輸尿管鏡替代腎鏡進(jìn)入腔內(nèi)操作，能靈活進(jìn)入各組腎盞，尤其對(duì)腎盞頸較小時(shí)更具優(yōu)勢(shì)，但小的通道會(huì)延長手術(shù)時(shí)間；標(biāo)準(zhǔn)通道可降低腎盂內(nèi)壓力，減少碎石過程中毒素吸收[1]。潘鐵軍等[4]比較了不同口徑通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)相比微通道，F(xiàn)24通道腎盂內(nèi)壓均低于安全灌注壓，并且通道大、結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后感染率低、相對(duì)安全有效，在處理復(fù)雜腎結(jié)石、感染結(jié)石顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。我們?cè)贏組多通道處理復(fù)雜性腎結(jié)石過程中，第一通道均采用標(biāo)準(zhǔn)通道，第二、第三通道采用微通道，結(jié)合兩種不同通道的優(yōu)勢(shì)，以期在取得良好療效同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率。

隨著輸尿管軟鏡及鈥激光的發(fā)展，對(duì)于小于2 cm腎結(jié)石并且不適合體外碎石者，逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石是首選方案[5-6]。對(duì)于大于2 cm的腎結(jié)石，使用軟鏡碎石時(shí)間明顯延長，且部分患者需多次手術(shù)治療，PCNL仍是大于2 cm腎結(jié)石的首選[7]。有報(bào)道對(duì)于巨大腎結(jié)石，PCNL聯(lián)合FURLS較單純PCNL,提高了結(jié)石清除率[8]。郭峰等[9]采用單通道PCNL聯(lián)合FURSL治療復(fù)雜性腎結(jié)石，76例一期聯(lián)合輸尿管軟鏡處理殘留結(jié)石,2例行二期手術(shù)。一期結(jié)石清除率為85.9%、二期結(jié)石總清除率94.9%，無氣胸、腸道損傷、輸尿管黏膜撕脫、輸尿管斷裂、大出血或膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。曾國華等[10]報(bào)道56例孤立腎鑄型結(jié)石患者，一期行PCNL，2～4 d后行二期FURSL，結(jié)石清除率達(dá)89.3%，出現(xiàn)1例腎動(dòng)脈栓塞，2例發(fā)熱,認(rèn)為該方法與PCNL相比有一定優(yōu)勢(shì)。影響單通道PCNL一期聯(lián)合FURSL的效果關(guān)鍵在于術(shù)中出血后視野是否清晰。我們的研究在B組首先采用標(biāo)準(zhǔn)單通道PCNL取出復(fù)雜腎結(jié)石的主體，標(biāo)準(zhǔn)通道視野清楚，利于一期聯(lián)合FURSL，一期結(jié)石清除率70.0%(42/60)，術(shù)后在未拔除腎造瘺管前復(fù)查，15例殘留較大結(jié)石者，再次聯(lián)合軟鏡碎石，總清石率93.3%(56/60)，本組患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，效果滿意。

本研究可見，在處理復(fù)雜腎結(jié)石上，多通道PCNL與單通道PCNL聯(lián)合FURSL均能達(dá)到較滿意效果。但兩組相比有如下特點(diǎn)：①多通道PCNL取石時(shí)間較單通道PCNL聯(lián)合FURSL取石時(shí)間短，效率更高，但術(shù)中出血較多。我們認(rèn)為術(shù)中出血多與增加穿刺通道有關(guān)。樊勝海等[11]也認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，與增加穿刺通道有關(guān)。AKMAN等[12]研究認(rèn)為多通道組的出血風(fēng)險(xiǎn)是單通道組的2.77倍。②單通道PCNL聯(lián)合FURSL組與多通道PCNL組比，出血少，可在術(shù)后拔出腎造瘺管前復(fù)查，根據(jù)殘余結(jié)石情況，行二次順行或者逆行FURSL，可重復(fù)性好，不增加腎穿刺損傷，不明顯延長住院天數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，更容易被患者接受，并最終獲得總清石率93.3%(56/60)的良好效果。綜上，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，多通道PCNL仍是一種可供選擇的一線治療方案。單標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合FURSL，在減少手術(shù)出血上有優(yōu)勢(shì)，結(jié)石清除率高。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)技能等綜合考慮制定最優(yōu)方案。

[1] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等．中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：169-170．

[2] 張雪培，王劉中，魏金星，等．一期多通道標(biāo)準(zhǔn)腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]．臨床泌尿外科雜志，2011，26(2)：89-91．

[3] 俞蔚文，張大宏，何翔，等．聯(lián)合不同口徑多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(9)：820-823．

[4] 潘鐵軍，謝旭敏，李功成．不同口徑通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與術(shù)后感染的相關(guān)性研究[J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20(3)：147-150．

[5] TURK C, KNOLL T, PETRIK A, et al. EAU guidelines on urolithiasis,the 2015 update[EB/OL][2016-05-26]. http://uroweb.org/guideline/urolithiasis.

[6] CHO S Y. Current status of flexible ureteroscopy in urology[J]. Kor J Urol, 2015, 56(10): 680-688.

[7] ABDELHAFEZ M F, BEDKE J, AMEND B, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (PCNL) as an effective and safe procedure for large renal stones[J]. BJU Int, 2012, 110(11 Pt C): E1022-E1026.

[8] HAMAMOTO S, YASUI T, OKADA A, et al. Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi: simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy[J]. J Endourol / Endourol Soci, 2014, 28(1): 28-33.

[9] 郭峰，高興華，張龍洋．單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20(7)：472-474．

[10] ZENG Guohua, ZHAO Zhijian, WU Wenqi, et al. Combination of debulking single-tract percutaneous nephrolithotomy followed by retrograde intrarenal surgery for staghorn stones in solitary kidneys[J]. Scandinavian J Urol, 2014, 48(3): 295-300.

[11] 樊勝海,周立權(quán),黎承楊,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床泌尿外科雜志,2015,30:1100-1104.

[12] AKMAN T, BINBAY M, SARI E, et al. Factors affecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy: single surgeon experience[J]. J Endourol / Endourological Society, 2011, 25(2): 327-333.

(編輯王瑋)

Comparison of multiple-tract percutaneous nephrolithotomy and single-tract standard percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope lithotripsy in the treatment of complex renal calculi

ZHENG Jian-zhong, LIANG Fu-lü, FAN Xian-ming, GUO Zhao-jian, Lin Jian-feng, TU Jian-ping, YE Zheng-yang,FANG Rong-jin

(Department of Urology, the Third Hospital of Xiamen Affiliated to Fujian Traditional Chinese Medical University, Xiamen 361100, China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of multiple-tract percutaneous nephrolithotomy (multi-tract PCNL) and single-tract standard percutaneous nephrolithotomy (single-tract PCNL) combined with flexible ureteroscopic lithotripsy (FURSL) in the treatment of complex renal calculi. MethodsClinical data of 93 patients who underwent either multi-tract PCNL (n=33) or single-tract PCNL combined with FURSL (n=60) during Jan. 2011 and Dec. 2015 were retrospectively analyzed. Patients’ age, stone size, operation time, hemoglobin decline, postoperative hospital stay, stone free rate and complications were compared between the two groups. ResultsThe mean age, stone size, postoperative hospital stay, stone free rate and complications of multi-tract PCNL group and single-tract PCNL combined with FURSL were (48.36±13.15)vs. (49.23±13.34) years old, (3.65±0.47)vs.(3.55±0.39) cm, (7.64±1.67)vs. (8.2±2.46) days, (81.8%)vs.(93.3%), and (9.09%)vs.(6.67%), with no significant differences. The operation time, hemoglobin decline of multi-tract PCNL group and single-tract PCNL combined with FURSL group were (106.94±25.08)vs.(130.73±33.84)min, (14.33±7.14)vs.(10.90±4.79) g/L, with statistical differences (P<0.05). ConclusionsFor complex renal calculi, multi-tract PCNL is still a first-line choice. However, single-tract PCNL combined with FURSL is more effective as it has an advantage in minimizing bleeding during surgery. Urologists should make the best choice depending on the armamentarium, the operator’s skills, and various patients’ characteristics.

standard percutaneous nephrolithotomy nephrolithotomy;flexible ureteroscope lithotripsy；complex renal calculi

2016-02-23

2016-05-25

鄭健忠(1981-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，碩士研究生.研究方向：泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤.E-mail：jzhzhengdoc@163.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.006