李　揚(yáng)，顧　欣

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上?！?01900)

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·臨床研究·

側(cè)臥位微通道經(jīng)皮腎鏡一期聯(lián)合逆行軟性輸尿管鏡治療孤立腎腎結(jié)石29例報告

李揚(yáng)，顧欣

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海201900)

目的探討采用側(cè)臥體位單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡一期聯(lián)合軟性輸尿管鏡治療孤立腎腎結(jié)石的安全性及有效性。方法收集我院自2012年8月至2015年6月采用側(cè)臥體位微通道經(jīng)皮腎鏡一期聯(lián)合逆行軟性輸尿管鏡治療孤立腎腎結(jié)石29例，其中上盞結(jié)石19例，中盞結(jié)石11例，下盞結(jié)石22例,結(jié)石直徑1.5～5.5 (3.89±2.67)cm。結(jié)果本組29名患者均成功建立經(jīng)皮腎通道，且均為單通道；術(shù)后一月復(fù)查CT示：2例結(jié)石殘留，1例因術(shù)中軟性輸尿管鏡視野不清，另外1例因腎下盞與輸尿管夾角過小，軟性輸尿管鏡無法探及結(jié)石；手術(shù)時間為31～118 (77.34±21.58)min；所有患者均無大出血、氣胸、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中術(shù)后均無輸血病例。結(jié)論采用側(cè)臥體位單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一期聯(lián)合軟性輸尿管鏡治療孤立腎腎結(jié)石安全、有效，值得臨床推廣。

側(cè)臥體位；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；軟性輸尿管鏡；孤立腎腎結(jié)石

孤立腎又名單側(cè)腎、單側(cè)腎不發(fā)育、單側(cè)腎缺如，發(fā)病率約1/(1 000～1 500)，男女之比約1.8∶1，多見于左側(cè)[1]。孤立腎合并結(jié)石具有腎皮質(zhì)代償性增生、缺乏對側(cè)腎代償?shù)炔±砩硖攸c(diǎn)，其治療是臨床泌尿外科的難題之一。目前經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的一個重要發(fā)展方向。我院自2012年8月至2015年6月采用側(cè)臥體位微通道經(jīng)皮腎鏡一期聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療孤立腎腎結(jié)石29例，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2012年8月至2015年6月以我院收治的29例孤立腎腎結(jié)石為研究對象，男18例，女11例，年齡42～61(45.63±12.35)歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)22～31(28.35±9.65)kg/m2；左側(cè)結(jié)石20例，右側(cè)結(jié)石9例；結(jié)石直徑 1.5～5.5(3.89±2.67)cm，其中上盞結(jié)石19例，中盞結(jié)石11例，下盞結(jié)石22例；合并腎盂結(jié)石15例，無或輕度腎積水24例，中度腎積水5例，無重度積水。術(shù)前常規(guī)檢查包括：血尿常規(guī)、腎功能(血肌酐、尿素氮)、中段尿培養(yǎng)+藥敏、泌尿系計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、靜脈尿路造影(intravenous urography，IVP)等，必要時行增強(qiáng)腎CT或CT尿路成像(computed tomography urography,CTU)。合并高血壓者15例，術(shù)前積極控制血壓使其低于160/100 mmHg。合并糖尿病者10例，術(shù)前積極控制血糖使其低于11.2 mmol/L。合并感染者9例，術(shù)前積極抗感染治療，待中段尿培養(yǎng)陰性，尿常規(guī)明顯好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療。術(shù)前有8例患者因梗阻導(dǎo)致腎功能不全，血清肌酐水平145～305(207.44±70.82)μmol/L，予以充分引流結(jié)合積極內(nèi)科治療，腎功能明顯好轉(zhuǎn)(多次測量肌酐趨于穩(wěn)定水平)后行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)治療方法所有患者均術(shù)前留置雙J管，常規(guī)留置2周后行手術(shù)治療。所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。先取截石位，輸尿管鏡下逆行置入親水導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲置入F9.5軟性輸尿管鏡鞘(Cook，F(xiàn)US-120045，庫克公司)，外套無菌手套。改健側(cè)臥位，腎區(qū)腹部墊高，雙下肢向腹側(cè)(女)或背側(cè)(男)彎曲，盡量偏離身體長軸，充分暴露患者會陰部(圖1)。采用B超定位，腎上盞或中盞穿刺，如腎盞積水不明顯，可利用軟性輸尿管鏡在腎盂處人工注水造成腎盞積水(圖2)，穿刺后見有尿液流出后置入斑馬導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至F16～18(一次性使用無菌導(dǎo)管鞘，S-16/F18,16.5 cm，佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司)，如軟性輸尿管鏡能順利進(jìn)入目標(biāo)腎盞可同時監(jiān)視造瘺通道擴(kuò)張情況，精確予以指導(dǎo)。通道建立成功后，以F8～9.8/F8.5～11.5輸尿管鏡+鈥激光或氣壓彈道碎石。

圖1　側(cè)臥位微通道經(jīng)皮腎鏡一期

碎石結(jié)束后通過經(jīng)皮腎通道將大部碎石沖出，利用B超及軟性輸尿管鏡檢查各腎盞是否存在結(jié)石殘留。如殘留結(jié)石較大，另一位醫(yī)生利用軟性輸尿管鏡系統(tǒng)(圖2)可用200 μm鈥激光碎石(頻率10～15 Hz，能量10～15 J)，如結(jié)石較小，可用套石籃將結(jié)石取至腎盂內(nèi)，利用原經(jīng)皮腎鏡通道碎石并將結(jié)石取出。

圖2　手術(shù)過程中醫(yī)師的具體操作

碎石過程中用自制連接器將無菌的Laboria公司Advanti 5.7壓力換能器連接于軟性輸尿管鏡鞘或腎造瘺鞘中，保持壓力換能器與手術(shù)側(cè)腎臟處于同一水平。以RM6240多導(dǎo)生理信號采集處理系統(tǒng)實(shí)時記錄術(shù)中腎盂壓力變化及維持時間[2]。

所有患者術(shù)中均給予地塞米松2 mg、速尿20 mg；術(shù)畢常規(guī)留置F6雙J管、F16腎造樓管以及導(dǎo)尿管；根據(jù)術(shù)中結(jié)石清除情況選擇拔除雙J管時間，平均3周；術(shù)后4～5 d 拔除腎造樓管；術(shù)后連續(xù)3 d監(jiān)測腎功能變化，術(shù)后1月復(fù)查腎CT及腎功能。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)一般情況本組29例患者均成功建立經(jīng)皮腎通道，且均為單通道。經(jīng)皮腎鏡碎石后，結(jié)合B超及軟性輸尿管鏡觀察：上盞結(jié)石殘存13例，中盞結(jié)石殘存1例，下盞結(jié)石殘存11例，殘存結(jié)石予以軟性輸尿管鏡碎石。手術(shù)時間(從開始留置軟性輸尿管鏡鞘至手術(shù)結(jié)束時間)33～122(77.34±21.58)min，術(shù)中腎盂壓力10.8～31.2(23.43±3.29)cmH2O，術(shù)中出血量20～315(117.25±26.36)mL?；颊咂骄≡喝掌?按置管后再次入院時間開始計算)5～13(7.76±3.91)d，尿色轉(zhuǎn)清時間3～7(3.89±1.25)d。

2.2術(shù)后結(jié)石殘留情況術(shù)后1月復(fù)查CT提示2例存在結(jié)石殘留，均位于下盞，其中1例(約0.4 cm×0.6 cm)因術(shù)中軟性輸尿管鏡視野不清，另外1例(約0.5 cm×0.3 cm)因腎下盞與輸尿管夾角過小，軟性輸尿管鏡無法探及結(jié)石。上盞結(jié)石清除率100%，中盞結(jié)石清除率100%，下盞結(jié)石清除率90.91%，總結(jié)石清除率93.10%，殘留結(jié)石術(shù)后未二期手術(shù)，定期隨訪。

2.3患者手術(shù)前后腎功變化情況患者術(shù)前血肌酐89.5～289.3(124.38±21.52)μmol/L，血尿素氮5.6～16.4(8.39±1.24)mmol/L，術(shù)后第一天測量血肌酐129.4～445.8( 284.56±19.52)μmol/L，血尿素氮7.0～28.9(10.23±2.21)mmol/L，術(shù)后第二天復(fù)測血肌酐98.5～309.5(185.28±15.62)μmol/L，血尿素氮6.2～19.8(8.89±3.36)mmol/L，術(shù)后第三天復(fù)測血肌酐93.9～311.5(118.62±13.58)μmol/L，血尿素氮5.9～20.4(7.36±2.39)mmol/L，術(shù)后1月復(fù)測血肌酐88.7～232.8(118.49±8.96)μmol/L，血尿素氮5.4～15.9(6.28±1.88)mmol/L。術(shù)后3 d 連續(xù)測量血肌酐及血尿素氮結(jié)果顯示：26例術(shù)后出現(xiàn)一過性腎功能不全，給予積極保腎治療后痊愈；患者術(shù)前與術(shù)后1月血肌酐、血尿素氮比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.96，P>0.05 )。

2.4手術(shù)并發(fā)癥對圍手術(shù)期并發(fā)癥按照 Claivien-Dindo 分級系統(tǒng)進(jìn)行分級(表 1)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為48.28%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb 和Ⅴ級并發(fā)癥發(fā)生率分別為5例(17.24%)、2 例(6.90%)、0 例(0.00%)、6例(20.69%)、1 例 (3.45%)、0例 (0.00%) 和 0 例(0.00%)。

3　討　論

孤立腎腎結(jié)石的治療是泌尿外科一個非常棘手的問題，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡已經(jīng)成為治療孤立腎腎結(jié)石的一種重要且安全的治療手段[3-4]，但是當(dāng)結(jié)石較大時或分布于多個腎盞時，需多通道處理結(jié)石，而多通道取石術(shù)卻增加腎實(shí)質(zhì)損傷及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，并可導(dǎo)致手術(shù)出血量的相應(yīng)增加[5-6]，但是采用單通道往往一期無法完全清除結(jié)石，因此我們考慮是否可以利用軟性輸尿管鏡同時行碎石治療，以提高一期結(jié)石清除率。

軟性輸尿管鏡可以通過人體泌尿系統(tǒng)自然腔道逆行進(jìn)入腎盂、腎盞，其有主動彎曲和輔助彎曲功能，能方便地進(jìn)入各個腎盞，對于94%的結(jié)石患者可探查到整個集合系統(tǒng)無視野盲區(qū)[7]，可以利用軟性輸尿管鏡進(jìn)入經(jīng)皮腎處無法抵達(dá)的腎盞進(jìn)行碎石或利用套石籃將結(jié)石置入腎盂處，在利用經(jīng)皮腎鏡通道進(jìn)行碎石。

在本手術(shù)組中，我們采用了單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行軟性輸尿管鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石，29例患者，結(jié)石完全清除27例，結(jié)石清除率(清石率定義為：術(shù)后1月復(fù)查CT結(jié)石殘余物直徑≤4 mm病例數(shù)占總病例數(shù)比例)高達(dá)93.1%，本組病例清除率較高可能與患者篩選較嚴(yán)格及操作者手術(shù)較熟練有關(guān)。與其他手術(shù)方式相比，本手術(shù)方式具有以下優(yōu)勢：

體位優(yōu)勢：經(jīng)皮穿刺采用仰臥位時，由于腎上極更靠內(nèi)、靠后，腎臟具有較大的腹膜后活動度等因素造成穿刺腎上中盞難度較大[8]，并且臨床醫(yī)師不易接受此種操作體位。傳統(tǒng)的俯臥位雖然穿刺便利，但再次使用軟性輸尿管鏡時需更換體位，期間腎盂內(nèi)血塊填塞導(dǎo)致軟鏡無法碎石。側(cè)臥體位可以有效達(dá)到雙鏡聯(lián)合，軟性輸尿管鏡可以精確指導(dǎo)穿刺腎盞穿刺和擴(kuò)張，減少通道出血的風(fēng)險，本組利用軟性輸尿管鏡成功穿刺4例，利用經(jīng)皮腎通道沖水使可使視野變清，便于軟性輸尿管鏡碎石，術(shù)中不需更換體位。本體位類似于DESOKY等[9]采用的改良側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)，國內(nèi)也早已有較多臨床醫(yī)生采用側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，且得出斜臥位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、結(jié)石清除率、患者耐受情況等方面均優(yōu)于俯臥位。綜合比較本手術(shù)體位具有明顯的優(yōu)勢。

有效降低術(shù)中腎盂壓力：術(shù)中軟性輸尿管鏡通道的建立可以有效緩解腎盂壓力，避免膿毒血癥的發(fā)生，同時使術(shù)后腎功能恢復(fù)加快，避免急性腎衰的發(fā)生，胡斌等[10]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂壓力持續(xù)過高會影響患者早期的腎功能，控制術(shù)中腎盂壓力對患者術(shù)后恢復(fù)有積極意義。本組手術(shù)術(shù)中腎盂壓力平均為(23.43±3.29)cmH2O，小于引起腎實(shí)質(zhì)反流的壓力極限(40 cmH2O)[11]。與單純PCNL術(shù)比較，可有效地降低術(shù)中腎盂壓力，減輕手術(shù)本身對腎臟的創(chuàng)傷。

避免多通道的建立，減少腎實(shí)質(zhì)的損傷：對于復(fù)雜結(jié)石，單通道取石結(jié)石清除率往往不理想，臨床上多采用多通道取石，以提高結(jié)石清除率，但是多通道取石術(shù)可增加腎實(shí)質(zhì)損傷及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，并可導(dǎo)致手術(shù)出血量的相應(yīng)增加[12],本組手術(shù)均采用單通道取石，術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生大出血，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對于術(shù)中經(jīng)皮腎通道不易觸及的結(jié)石可用軟性輸尿管鏡進(jìn)行碎石，可以明顯的提高結(jié)石清除率。

單純逆行軟性輸尿管鏡治療腎下盞結(jié)石時，常因?yàn)檩斈蚬芘c腎下盞間夾角太小或是置入碎石光纖影響軟性輸尿管鏡的可彎曲度，進(jìn)而影響下盞碎石。本組手術(shù)穿刺點(diǎn)盡量選擇腎中盞與腎上盞,目的是使輸尿管鏡盡可能到達(dá)腎下盞，利于取出結(jié)石。二者相結(jié)合，在一定程度上起到相互補(bǔ)充的作用，能夠有效地提高結(jié)石清除率。與單純PCNL術(shù)比較，軟性輸尿管鏡可同時處理結(jié)石，可明顯縮短手術(shù)時間。

與分期手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合軟性輸尿管鏡取石術(shù)能夠減少患者手術(shù)次數(shù)，進(jìn)而在一定程度上減輕患者心理負(fù)擔(dān)及醫(yī)療費(fèi)用。但該體位下手術(shù)需兩名主治醫(yī)生同時操作，且需要兩套操作系統(tǒng)。

患者術(shù)前術(shù)后腎功能變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此我們認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡一期聯(lián)合逆行軟性輸尿管鏡治療孤立腎腎結(jié)石安全、有效，值得臨床推廣，DEHUI[13]等也證實(shí)了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管鏡治療孤立腎腎結(jié)石是安全的、有效的，并能有效的降低術(shù)后并發(fā)癥，但并不影響患者的腎功能。

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(編輯何宏靈)

Lateral positioned single-channel minimal invasive percutaneous nephrolithotomy combined with retrograde flexible ureteroscope in the treatment of solitary kidney calculi: a report of 29 cases

LI Yang, GU Xin

(Department of Urology,Ninth Affiliated Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 201900,China)

ObjectiveTo explore the safety and efficacy of lateral positioned single-channel minimal invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with retrograde flexible ureteroscope in the treatment of solitary kidney calculi. MethodsClinical data of 29 cases of solitary kidney calculi treated during Aug. 2012 and June 2015 by lateral positioned single-channel minimal invasive PCNL combined with retrograde flexible ureteroscope were retrospectively analyzed, including 19 cases of upper calyx calculi, 11 cases of middle calyx calculi, and 22 cases of lower calyceal stones. The stone diameter was 1.5-5.5(3.89±2.67)cm. ResultsThe single percutaneous channel was successfully established in all patients. One month after operation, CT scan showed residual stones in 2 cases, 1 case due to vague surgical field, and the other was caused because the angle between lower calyx and ureter was so narrow that the ureteroscope could not reach the calculi. The operation time was 31-118(77.34±21.58)min. No massive hemorrhage, pneumothorax, or organ injury was observed. No blood transfusion was needed. ConclusionLateral positioned single-channel minimal invasive percutaneous nephrolithotomy combined with retrograde flexible ureteroscope is safe and effective in the treatment of solitary kidney calculi. It is worth clinical promotion.

lateral position;minimally invasive percutaneous nephrolithotomy;flexible ureteroscope;solitary kidney calculi

2015-08-30

2016-05-19

顧欣，主治醫(yī)生，博士.E-mail:guxin111@163.com.

李揚(yáng)(1988-)，男(漢族)，住院醫(yī)師，研究生.

E-mail:15821477378@163.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.004