張　鵬，吳栗洋

(首都醫(yī)科大學(xué)朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科，北京　100020)

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·專家論壇·

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療慢性間質(zhì)性膀胱炎/盆腔疼痛綜合征(附光盤)

張鵬，吳栗洋

(首都醫(yī)科大學(xué)朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科，北京100020)

慢性間質(zhì)性膀胱炎/盆腔疼痛綜合征(IC/PPS)是一種基于尿急、尿頻、膀胱疼痛或盆腔部位疼痛的臨床癥候群，各種臨床治療方法效果不甚如人意。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(SNM)作為一種新型的神經(jīng)調(diào)控療法，通過(guò)將倒刺電極放置于骶3或骶4神經(jīng)根處進(jìn)行微電調(diào)理，依靠脊髓中的上行-下達(dá)信號(hào)傳輸及大腦對(duì)刺激信號(hào)的整合，將失衡的膀胱、尿道、腸道、盆底肌肉等組織的功能恢復(fù)至正常。在對(duì)于保守治療效果不佳的IC/PPS患者中，IC/PPS的Ⅰ-Ⅱ期手術(shù)轉(zhuǎn)換率較高，SNM術(shù)后中、長(zhǎng)期有效率高達(dá)68%～85%，SNM術(shù)后機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率較高，比較常見(jiàn)的包括：電極移位、斷裂和導(dǎo)線損壞，刺激器(IPG)植入部位感染及IPG損壞等。術(shù)前需要同患者詳細(xì)溝通，術(shù)后需要接受定期隨訪，根據(jù)癥狀改善情況及時(shí)進(jìn)行參數(shù)調(diào)整。

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)；間質(zhì)性膀胱炎；盆腔疼痛綜合征

慢性間質(zhì)性膀胱炎/盆腔疼痛綜合征(interstitial cystitis/pelvic pain syndrome，IC/PPS)是一種基于尿急、尿頻、膀胱疼痛(與膀胱充盈/排空相關(guān))或盆腔部位疼痛的臨床癥候群[1]?；颊呓?jīng)常會(huì)表現(xiàn)為排尿障礙與疼痛的混合癥狀，并且會(huì)以其中一種表現(xiàn)為優(yōu)勢(shì)癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道此類患者的生活質(zhì)量甚至比腎功能衰竭接受透析的患者還差[2]。

1　IC/PPS疾病概述

由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容差別大，因此間質(zhì)性膀胱炎的發(fā)病率在各個(gè)研究間也有所差別。2009年,在芝加哥舉辦的美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(American Urological Association，AUA)年會(huì)上公布的國(guó)際間質(zhì)性膀胱炎流行病學(xué)調(diào)查 (一個(gè)涉及97 000名美國(guó)公民的兩階段電話調(diào)查)結(jié)果顯示：大約有340余萬(wàn)美國(guó)女性患有IC/PPS臨床癥狀或表現(xiàn)，占美國(guó)人口約2.7%[3]。對(duì)于男性或兒童中的IC發(fā)病率研究文獻(xiàn)較少，有文獻(xiàn)報(bào)道IC的男女比例約為1∶9[4]，但是由于男性患者中存在前列腺源性的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)，例如前列腺增生、前列腺炎等，文獻(xiàn)中報(bào)道的IC發(fā)病率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)被低估，近來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道存在憋尿后恥骨上區(qū)不適的男性占男性調(diào)查比例高達(dá)34%[5]，而在兒童中IC的比例也比想象的高，研究顯示，在具有下尿路癥狀的兒童中，有高達(dá)一半人符合NIDDK專為兒童制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

IC/PPS的疾病特點(diǎn)同胚胎發(fā)育有直接關(guān)系。在胚胎發(fā)育期中，泌尿生殖系統(tǒng)來(lái)源于中胚層。在女性胚胎，泌尿生殖竇發(fā)育成膀胱、尿道、陰道、前庭及前庭大腺。胚胎發(fā)育結(jié)束時(shí)，內(nèi)胚層形成的膀胱、三角區(qū)、以及尿道的尿路上皮與形成陰道和前庭的下三分之一的上皮均相同[7]。膀胱，尿道及盆底組織具有相似的神經(jīng)支配及肌肉支撐組織，因此就可能出現(xiàn)同樣的癥狀[7-8]。 IC/PPS 患者經(jīng)常合并陰道炎、前庭痛或者盆底肌肉功能障礙[9]，正是基于這種胚胎發(fā)育的特點(diǎn)。

IC/PPS的確切病因目前尚不清楚，既往研究顯示可能的原因包括：膀胱壁炎癥性改變及膀胱壁中的肥大細(xì)胞激活[10]、尿路上皮功能障礙、尿路上皮氨基葡聚糖層(glycosaminoglycans,GAG)層缺陷、自身免疫因素[11]和神經(jīng)原性炎癥等原因[12]。IC/PPS發(fā)生可能與這些因素間的相互作用有關(guān)，但是很多專家傾向于認(rèn)為”尿路上皮連接缺失，或者氨基葡聚糖層缺失”可能是主要原因。當(dāng)尿路上皮暴露于刺激條件下時(shí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)一系列“瀑布”樣連鎖反應(yīng)：膀胱壁中的肥大細(xì)胞激活、K+離子內(nèi)流、上調(diào)傳入神經(jīng)功能、激活更多的肥大細(xì)胞，反過(guò)來(lái)又有更多的傳入神經(jīng)功能上調(diào)，形成惡性循環(huán)從而引起神經(jīng)功能上調(diào)和神經(jīng)炎癥反應(yīng)[11]。此外，也有研究證明IC/PPS啟動(dòng)另有玄機(jī)——有作者通過(guò)對(duì)膀胱壁取樣進(jìn)行電鏡檢查后認(rèn)為：IC/PPS患者膀胱中并未明確發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞激活或GAG層缺陷的證據(jù)，而在其神經(jīng)中發(fā)現(xiàn)了退行性改變及再生、重塑的表現(xiàn)，電鏡下證實(shí)了神經(jīng)原性炎癥為其首發(fā)變化，繼而引起上皮通透性改變及肥大細(xì)胞激活[12]。這一假設(shè)十分重要，其很好地闡述了神經(jīng)調(diào)控治療對(duì)IC/PPS神經(jīng)性疼痛有效的機(jī)理。總之，不論啟動(dòng)因素為何，隨著膀胱中感覺(jué)神經(jīng)密度的上調(diào)，脊髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)也逐漸被累及，最后膀胱、盆腔臟器疼痛發(fā)展為內(nèi)臟痛和痛覺(jué)過(guò)敏[13]，其疼痛來(lái)源范圍包括神經(jīng)性炎癥、原發(fā)性傳入神經(jīng)反應(yīng)過(guò)度以及中樞致敏等方面，最終都將導(dǎo)致持久性疼痛。而這種內(nèi)臟疼痛又同其他癥狀，如性交痛、盆底功能障礙、前庭痛和腸易激綜合征相關(guān)。IC/PPS 疼痛來(lái)源于膀胱，但會(huì)放散到盆腔的任何位置，這種痛點(diǎn)的難以確定性又反過(guò)來(lái)加大了IC/PPS 的診斷難度[14]。近來(lái)的研究表明由于存在復(fù)雜的神經(jīng)/免疫/炎癥反應(yīng)循環(huán)，IC/PPS 更應(yīng)該被理解為一種“復(fù)雜性的內(nèi)臟疼痛綜合征”。

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(sacral neuromodulation，SNM)通過(guò)將刺激電極放置骶神經(jīng)孔，通常是S3孔，通過(guò)對(duì)局部骶神經(jīng)的刺激和調(diào)理，從而影響膀胱逼尿肌、尿道括約肌和盆底肌肉的功能。美國(guó)食品、藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)目前推薦SNM可用于治療對(duì)傳統(tǒng)治療效果不佳的頑固性下尿路功能障礙(1997批準(zhǔn)了急迫性尿失禁、尿頻-尿急綜合征，1999年批準(zhǔn)了自發(fā)性、非梗阻性尿潴留的適應(yīng)證，2011年批準(zhǔn)了腸道功能障礙：頑固性便秘及便失禁的適應(yīng)證[15-16])。

正常排尿過(guò)程的完成需要膀胱、尿道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)完整，并能夠保持正常的協(xié)調(diào)工作。該過(guò)程不僅需要獲取盆神經(jīng)中的副交感傳入沖動(dòng)，而且還要有下腹下神經(jīng)中的交感系統(tǒng)及支配尿道外括約肌的陰部神經(jīng)參與。自主排尿依賴于大腦皮層和腦橋排尿中樞相互作用以及中樞排尿系統(tǒng)對(duì)排尿骶反射弧的調(diào)節(jié)。這些反饋調(diào)節(jié)既包括了膀胱充盈期尿道外括約肌張力升高對(duì)逼尿肌收縮力的抑制作用(防御性反射-Guarding reflex),也包括排尿期括約肌松弛后誘發(fā)的逼尿肌啟動(dòng)收縮的正反饋?zhàn)饔谩Ｈ绻@種協(xié)調(diào)出現(xiàn)障礙，例如：膀胱充盈期正常升高的尿道外括約肌張力在排尿期無(wú)法降低，即防御性反射過(guò)強(qiáng)，過(guò)度抑制了正常的逼尿肌收縮啟動(dòng)，臨床上就會(huì)導(dǎo)致排尿期外括約肌功能性梗阻，同時(shí)逼尿肌收縮力又無(wú)法上升的情況，導(dǎo)致臨床醫(yī)生誤以為是逼尿肌無(wú)力，而無(wú)法診斷這一功能性梗阻。Fowler’s綜合征和IC/PPS疾病中出現(xiàn)的排尿困難就是此類情況的最典型表現(xiàn)。

IC/PPS作為一種基于尿頻、尿急、膀胱或盆底疼痛的慢性疼痛綜合征，除了明顯的盆腔疼痛之外，還有一部分癥狀屬于頑固性尿頻-尿急癥的范疇，但是由于導(dǎo)致IC/PPS的病因較多，很多患者無(wú)法通過(guò)保守治療獲益。保守估計(jì)美國(guó)約有900萬(wàn)人患有盆腔疼痛。許多疾病可以引起慢性盆腔痛，例如IC、子宮內(nèi)膜異位癥、腸易激綜合征、尿潴留、尿失禁和便秘等。另外一個(gè)病因是盆底肌肉張力過(guò)高(即高張性盆底功能障礙)。盆底肌肉包括肛提肌、坐骨海綿體肌和球海綿體肌肉，均由陰部神經(jīng)支配。盆底功能障礙就是由于這些肌肉之間不能相互協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，及肌肉同膀胱功能之間的不協(xié)調(diào)。高張性盆底功能障礙在IC/PPS 患者中的比例高達(dá)85%[17]。通過(guò)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)，學(xué)者們希望能夠重新建立盆底肌肉的“覺(jué)醒機(jī)制”，以此來(lái)緩解盆腔疼痛癥狀，同時(shí)解決尿頻及夜尿問(wèn)題[18]。因此即使FDA并未明確批準(zhǔn)SNM用于治療IC/PPS，目前還是有一部分單位將SNM嘗試用于治療IC/PPS，不僅在近期，而且在長(zhǎng)期觀察中也取得了較好的療效[17-18]。COMITER等[19]對(duì)25例IC患者進(jìn)行了測(cè)試治療，其中17例癥狀改善(尿頻、尿量、疼痛)超過(guò) 50%, 接受了永久植入，其永久植入后14月后癥狀仍持續(xù)改善。POWELL等[20]報(bào)道了 22/39患者接受了SNM永久植入，平均隨訪5年, 64% 患者報(bào)道無(wú)疼痛和排尿困難反復(fù)，總體治愈率為86%。MARINKOVIC等[21]回顧性分析了一組接受SNM的女性 IC患者 (30例,平均年齡41 歲)，在隨訪期間(最少隨訪期 72月,平均 84月)，其盆底疼痛、尿頻、尿急均有顯著改善 (P< 0.01)。GAJEWSKI等[2]報(bào)道78例 IC/PPS患者接受SNM后隨訪62個(gè)月，隨訪數(shù)據(jù)顯示長(zhǎng)期有效率為72%。我中心自2013年初至2016年3月共有20例IC/PPS患者接受了骶神經(jīng)調(diào)節(jié)Ⅰ期測(cè)試，共有17例患者測(cè)試期效果滿意，進(jìn)行了二期刺激器植入術(shù)，Ⅰ-Ⅱ期手術(shù)轉(zhuǎn)換率為85%，短期內(nèi)顯示治療效果顯著。

雖然目前學(xué)者們就骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療IC/PPS做了大量有益的嘗試，但是骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療此類疾病的機(jī)理仍未能明確。目前普遍認(rèn)為其機(jī)理可能為:①依據(jù)“門控理論”通過(guò)影響傳入神經(jīng)中的信號(hào)種類作用；②通過(guò)激活骶神經(jīng)根中的傳入神經(jīng)元，直接抑制膀胱節(jié)前神經(jīng)或者抑制了排尿反射弧中傳入神經(jīng)分支的中間神經(jīng)元傳導(dǎo)發(fā)揮治療作用[22]。在骶神經(jīng)及骶上水平，通過(guò)恢復(fù)來(lái)源于盆腔臟器的興奮性和抑制性神經(jīng)沖動(dòng)之間的平衡，通過(guò)調(diào)理傳入和傳出通路，從而達(dá)到促進(jìn)膀胱、尿道功能達(dá)到平衡狀態(tài)[23-24]。目前在治療IC/PPS 伴隨的慢性疼痛中，SNM仍舊被當(dāng)做是其他保守治療失敗后的二線治療選擇。但是在文獻(xiàn)報(bào)道的接受SNM治療之前所采用的各種治療方法變化很大，絕大部分患者采用了傳統(tǒng)藥物治療，疼痛控制療法及水?dāng)U張治療。目前尚沒(méi)有接受過(guò)膀胱全切或尿流改道之后仍舊無(wú)效的患者再接受SNM治療的文獻(xiàn)報(bào)道，這也從側(cè)面說(shuō)明，雖然不可逆的器官切除及尿流改道手術(shù)能很好的控制IC/PPS的癥狀，但因其不可逆的特性，應(yīng)該放到SNM治療失敗之后再最后嘗試。

2　“兩步法”電極植入手術(shù)

目前骶神經(jīng)調(diào)節(jié)療法主要采用標(biāo)準(zhǔn)“兩步法”電極植入手術(shù)。下面就該種方法進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

2.1SNM Ⅰ期手術(shù)采用自固定電極(型號(hào)3889,美敦力公司))進(jìn)行Ⅰ期體驗(yàn)治療，手術(shù)方法如圖1所示：患者取俯臥，腰骶部墊高，碘伏消毒，骶3孔(S3)定位方法：取自尾骨尖向頭測(cè)9 cm，中線旁1橫指處，或兩側(cè)坐骨切跡連線與中線交叉處旁開(kāi)1橫指處。10 g/L利多卡因局麻，穿刺針與皮膚成60°角穿入，穿入相應(yīng)骶孔時(shí)有突破落空感，經(jīng)電刺激測(cè)試，如出現(xiàn)盆底風(fēng)箱樣收縮及大腳趾跖屈肌反射，提示S3定位準(zhǔn)確，即埋入自固定電極，將電極導(dǎo)線經(jīng)皮下引至對(duì)側(cè)臀側(cè)上外1/4，切開(kāi)皮膚埋置臨時(shí)測(cè)試導(dǎo)絲，將臨時(shí)延長(zhǎng)線再引至穿刺骶孔同側(cè)臀上外1/4處拉出皮膚外并與外置刺激器相連。測(cè)試期間通過(guò)臨時(shí)刺激器調(diào)整刺激參數(shù)，以電極刺激未引起不適為原則。測(cè)試過(guò)程中同時(shí)記錄排尿日記及患者癥狀變化，臨床癥狀改善≥50%者定義為治療有效，可考慮行Ⅱ期永久性刺激器植入，而≤50%者被認(rèn)為療效欠佳而建議其他治療[25]。

圖1　骶神經(jīng)調(diào)節(jié)Ⅰ期自固定電極植入示意圖

2.2Ⅱ期永久性刺激器植入Ⅱ期永久性刺激器采用Ⅱ代刺激器(美敦力公司，型號(hào)3058)。Ⅱ期手術(shù)中，患者取俯臥位，臀部適當(dāng)墊高，于電極轉(zhuǎn)換頭處原有切口部位碘伏消毒鋪巾，打開(kāi)原切口，將臨時(shí)連接裝置取出，注意勿損傷皮下埋置的電極。將電極末端Ⅱ代永久刺激器(3058)連接牢固。將刺激器埋置于皮下和肌肉筋膜間的囊袋內(nèi)，產(chǎn)品商標(biāo)面朝向皮膚面，經(jīng)調(diào)試正常后，關(guān)閉切口。

3　植入的后續(xù)問(wèn)題

SNM屬于體內(nèi)精密植入裝置，術(shù)后存在外科干預(yù)、調(diào)節(jié)植入組件的可能。SNM術(shù)后因電極或刺激器(impulse generator, IPG)故障需要進(jìn)行手術(shù)翻修的問(wèn)題一直是一個(gè)困擾患者和醫(yī)生的難題，各家文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率差別也較大。比較常見(jiàn)的電極故障包括：電極移位、電極斷裂和導(dǎo)線損壞。電極并發(fā)癥的發(fā)生率介于3.29%～28.57%，而IPG相關(guān)問(wèn)題一般包括植入部位的感染、IPG損壞等，因IPG電量耗盡后更換導(dǎo)致的局部感染則更應(yīng)引起我們的注意。文獻(xiàn)報(bào)道IPG部位的感染發(fā)生率為8%～17%[26]。VAN KERREBROECK等[27]發(fā)現(xiàn)，在其隨訪5年的研究中，有39.5%的患者由于術(shù)后副作用進(jìn)行了外科干預(yù)，其中23.7%患者更換了刺激器電池，14.5%進(jìn)行了刺激器返修，13.1%患者更換了電極，這一比例還不算上無(wú)效拔除的患者。而POWELL等[20]報(bào)道了IPG在經(jīng)過(guò)商場(chǎng)報(bào)警器關(guān)閉的情況，另一種情況是在心臟除顫時(shí)IPG損壞的問(wèn)題。因此，SNM療法后續(xù)進(jìn)行再次或多次外科干預(yù)的比例還是較高，在中國(guó)目前國(guó)情的前提下，部分患者可能無(wú)法接受。因此我們建議在SNM手術(shù)前，應(yīng)充分和患者溝通后續(xù)可能發(fā)生的問(wèn)題，防止后續(xù)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4　結(jié)語(yǔ)

總地來(lái)說(shuō)SNM是治療IC/PPS安全、有效的微創(chuàng)治療方式；IC/PPS 的Ⅰ-Ⅱ期手術(shù)轉(zhuǎn)換率較高，是SNM較好的手術(shù)適應(yīng)證；SNM術(shù)后外科干預(yù)率較高，術(shù)前需要同患者詳細(xì)溝通，術(shù)后需要接受定期隨訪，根據(jù)癥狀改善情況及時(shí)進(jìn)行參數(shù)調(diào)整。

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(編輯王瑋)

Treating chronic interstitial cystitis/pelvic pain syndrome with sacral neuromodulation

ZHANG Peng, WU Li-yang

(Department of Urology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Interstitial cystitis/pelvic pain syndrome (IC/PPS) is a symptom complex consisting of symptoms including urgency, frequency, and pain in the bladder (related to filling/voiding) and/or pain in the pelvic region. Current pain management techniques do not provide satisfactory pain relief. As a new type of neural regulation therapy, sacral neuromodulation (SNM) puts the tined electrode through the third or fourth sacral nerve roots and exerts weak impulses on the sacral afferent nerve, depending on signal transmission through the spinal cord and brain integration of stimulation signal. SNM can normalize the function of bladder, urethral and pelvic organ, especially for these refractory cases. The long-term efficacy of SNM is as high as 68%-85%. However, several complications still remain during permanent implantation stage, including dislocation, breaking and damage of electrode, and infection and damage of impulse generator (IPG) site. Careful communication should be considered before operation. Furthermore, regular follow-up and parameter adjustment are also needed after operation.

sacral neuromodulation;interstitial cystitis;pelvic pain syndrome

2016-05-03

2016-05-04

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)項(xiàng)目(No.2015-3-030)

張鵬(1976-)，男(漢族)，博士學(xué)位，副主任醫(yī)師.研究方向：排尿功能障礙研究.E-mail:seabottlezp@126.com.

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.001