王能超，何志杰，張　濤，王曉敏，王麗霞，王慧濤，朱青山，孫曉東，趙一電

(河南科技大學第四附屬醫(yī)院、安陽市腫瘤醫(yī)院放療科，河南 安陽 455000)

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食管癌同步加量調(diào)強放療與常規(guī)調(diào)強放療臨床對照研究

王能超，何志杰，張濤，王曉敏，王麗霞，王慧濤，朱青山，孫曉東，趙一電

(河南科技大學第四附屬醫(yī)院、安陽市腫瘤醫(yī)院放療科，河南 安陽 455000)

目的比較局部晚期食管癌同步加量調(diào)強放療與常規(guī)調(diào)強放療的毒副反應(yīng)和療效。方法將80例局部晚期食管鱗癌患者按照不同照射方式，使用數(shù)字表法隨機分成2組：同步加量組、常規(guī)調(diào)強組。2組靶區(qū)勾畫相同，照射方式的實施不同，同步加量組：PTV照射54 Gy與PGTV照射60 Gy單個治療計劃30次同步完成。常規(guī)調(diào)強組：第1個計劃照射PTV 50 Gy/25次后，再照射PGTV 10 Gy/5次。2組均同期給予紫杉醇聯(lián)合順鉑每周方案化療6周。觀察2組在毒副反應(yīng)、近期療效、遠期療效方面的差異。結(jié)果同步加量組和常規(guī)調(diào)強組在急性毒副反應(yīng)、近期療效方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組1、2 a無復(fù)發(fā)生存率分別為81.7%、73.6%和86.3%、80.1%，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；1 a年生存率分別為85.9%和87.7%，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論局部晚期食管癌放療時采用同步加量照射與選擇淋巴引流照射療效相同，毒副反應(yīng)相近，但更簡便易行，食管癌放療時采用同步加量調(diào)強放療是可行的。

食管癌；選擇淋巴引流區(qū)照射；同步加量照射；調(diào)強放療

[Abstract]ObjectiveTo compare the toxicities and curative effect of simultaneous integrated boost intensity modulated radiotherapy and conventional intensity modulated radiotherapy for local advanced esophageal carcinoma.MethodsEighty patients with local advanced esophageal carcinoma were randomly divided into two groups according to random number table: the simultaneous integrated boost intensity modulated radiotherapy group and the conventional intensity modulated radiotherapy group.PTV irradiation 54 Gy/30 times and PGTV 60 Gy/30 times will be treated in one plan.Both groups were given paclitaxel combined with cisplatin chemotherapy for 6 weeks.The toxicities,short-term curative effect and long-term curative effect were compared between the two groups.ResultsThere was no difference in the acute toxicities between the two groups (P>0.05).The 1-,2-year recurrence-free survival rates were 81.7%,73.6% and 86.3%,80.1% (P>0.05).The 1-year survival rates were 85.9% and 87.7% (P>0.05).ConclusionThere is no significant difference in the acute toxicities or curative effect between the two groups.In the treatment of locally advanced esophageal cancer,it is feasible to use simultaneous integrated boost intensity modulated radiotherapy.

[Key words]esophageal carcinoma; elected nodal drainage field irradiation; simultaneous integrated boost; intensity modulated radiotherapy

目前局部晚期食管癌的治療為同步放化療，但是食管癌照射野的采用仍然存在分歧，因為食管癌累及野照射與選擇淋巴引流區(qū)照射各有利弊，同時生存獲益卻相似。安陽市腫瘤醫(yī)院有豐富的食管癌治療病例和經(jīng)驗，本文探索采用同步加量調(diào)強照射，期望兼顧2種主流照射野模式的優(yōu)點，同時又不降低腫瘤療效。因此自2012年1月至2013年12月對80例局部晚期食管癌患者進行同步加量調(diào)強放療與常規(guī)調(diào)強放療的隨機分組前瞻性研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　材料與方法

1.1入組條件病理全部是食管鱗癌；年齡≤70歲;KPS評分>70分；無穿孔征象及活動性出血；治療前肝、腎功能，血常規(guī)基本正常；無嚴重基礎(chǔ)疾病。剔除標準：紫杉醇嚴重過敏者，如高血壓、休克、胸悶者；不能耐受放化療毒副反應(yīng)者；出現(xiàn)穿孔，大出血等嚴重并發(fā)癥者。

1.2一般資料將80例患者使用隨機數(shù)字表法，隨機分成同步加量組和常規(guī)調(diào)強組。2組同期均給予紫杉醇聯(lián)合順鉑每周方案化療。每組各40例，2組一般資料具有可比性(P均>0.05)。見表1。

表1　2組一般資料比較　n

1.3治療方法2組患者都使用熱塑體膜固定，16排飛利浦大孔徑定位螺旋CT，5 mm層厚增強掃描定位。定位的圖像傳到瓦里安計劃系統(tǒng)，醫(yī)生勾畫靶區(qū)，采用三維適形調(diào)強照射技術(shù)。同步加量組和常規(guī)調(diào)強組靶區(qū)勾畫相同[1]：大體腫瘤靶區(qū)(GTV)為影像或胃鏡可見食管腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，計劃腫瘤靶區(qū)(PGTV)為GTV前后、左右外放5 mm，上下外放10 mm；CTV為選擇淋巴引流區(qū)域；PTV為CTV前后、左右外放5 mm，上下外放10 mm。2組照射方式的實施不同，為本次臨床研究的核心。同步加量組：PTV照射54 Gy，每周5次，每天1次，每次1.8 Gy，共30次。PGTV照射60 Gy，每周5次，每天1次，每次2 Gy，共30次，采用同步加量調(diào)強照射，PTV及PGTV的照射同步完成，單個治療計劃實施。常規(guī)調(diào)強組：第1個計劃是先照射PTV，處方劑量50 Gy，每周5次，每天1次，每次2 Gy，共25次完成。PTV結(jié)束照射后，開始照射PGTV，處方劑量10 Gy，每周5次，每天1次，每次2 Gy，共5次完成，采用調(diào)強照射，PTV及GTV的照射是先后完成，全程治療需要2個治療計劃，這2個治療計劃在計劃制作初期制作完成，并在計劃系統(tǒng)中融合，用以評價計劃的可行性。2組治療計劃評估參數(shù)相同：雙肺V20<28%，V30<20%，平均劑量<13 Gy；心臟V40<50%；脊髓最大劑量不超過45 Gy，并根據(jù)病例特點適當調(diào)整評價參數(shù)。2組同期給予相同的化療方案。順鉑25 mg·m-2，第1天，紫杉醇40 mg·m-2，第1天，靜脈滴注。每周重復(fù)1次，連續(xù)6周。

1.4評價標準用RTOG放射性損傷的分級標準評價急性放射性毒副反應(yīng)。用美國國立腫瘤研究所NCI CTC 2.0版抗腫瘤藥物分度標準評價化療毒副反應(yīng)，分為0～Ⅳ度。用RECIST標準評價近期療效，分為CR、PR、SD、PD，以CR+PR計算有效率。局部失敗定義；PTV照射區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)新的腫瘤或原腫瘤復(fù)發(fā)。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料比較采用χ2和Fisher精確概率法及秩和檢驗，生存分析采用壽命表法，檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)果

2.1隨訪情況全部入組病例完成治療，隨訪滿2 a，隨訪率100.0%。

2.2治療毒副反應(yīng)2組的放射相關(guān)的急性反應(yīng)主要為食管、氣管黏膜損傷，化療相關(guān)的毒副反應(yīng)主要為惡心、嘔吐，白細胞減少，但是多為Ⅰ、Ⅱ度，無出組患者。見表2。

表22組毒副反應(yīng)比較

毒副反應(yīng)同步加量組0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度常規(guī)調(diào)強組0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度ZP放射性食管炎02710300294400.4200.573放射性氣管炎025150002713000.7400.648惡心、嘔吐32773042410202.3600.823白細胞減少022144022610200.8600.654

2.3近期療效同步加量組：CR 12例，PR 26例，SD 2例，有效率為95.0%(38/40)。常規(guī)調(diào)強組：CR 14例，PR 25例，SD 1例，有效率為97.5%(39/40)。2組有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.967，P=0.435)。2.42組無復(fù)發(fā)生存率及總生存率比較全組1、2 a無復(fù)發(fā)生存率為85.0%、74.0%。同步加量組和常規(guī)調(diào)強組1、2 a的無復(fù)發(fā)生存率分別為81.7%、73.6%和86.3%、80.1%，比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.057，P=0.812)。全組患者1、2 a生存率為96.0%、87.0%，中位生存時間為32個月。同步加量組和常規(guī)調(diào)強組1 a生存率分別為85.9%和87.7%，比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.036，P=0.849)。見圖1、2。

3　討論

食管癌是我國常見惡性消化道腫瘤，就診時80%為中晚期患者，喪失手術(shù)治療機會，目前不可切除食管癌的標準治療方法是同步放化療[2]。食管癌同步放化療仍然有較高的治療毒反應(yīng)，縮小照射范圍和降低放療劑量是降低放療毒副反應(yīng)的常用方法。關(guān)于食管癌照射野的范圍有累及野照射和常規(guī)調(diào)強放療，目前并沒有統(tǒng)一觀點。既往研究2種照射野總生存率無明顯差異[3-5]，但有研究[6-7]中發(fā)現(xiàn)累及野照射的局部控制率及總生存率較選擇淋巴引流區(qū)照射高，并且對于早期病變優(yōu)勢更加明顯。究其原因是選擇淋巴引流區(qū)照射可以給予食管癌高危淋巴結(jié)引流區(qū)充足的照射，盡管累及野的不經(jīng)意照射也會對淋巴引流區(qū)給予照顧，但部分研究表明總劑量不足[8-9]。

常規(guī)調(diào)強放療即序貫加量是先予以根治性照射靶區(qū)和預(yù)防性照射靶區(qū)相同照射劑量，然后縮野給根治性靶區(qū)追加劑量。而同步加量是在同一個照射野內(nèi)同時對根治性照射靶區(qū)和預(yù)防照射靶區(qū)進行不同分割劑量的照射方法，2個靶區(qū)的照射同時結(jié)束。我科室采用食管癌的同步加量照射方式，在保證腫瘤得到充足根治劑量的同時，也使淋巴引流區(qū)的預(yù)防劑量達到54 Gy。在既往的腫瘤相關(guān)研究[10]也證實同步加量照射的安全有效性，同步加量不僅具有調(diào)強放療高度適形的劑量分布和有效保護周圍正常器官的優(yōu)點，而且通過采用野中野照射技術(shù)，原發(fā)灶和預(yù)防照射區(qū)同時施照，治療過程中僅用單次治療計劃，具有精確、高效，靶區(qū)劑量分布滿意、生物效應(yīng)高的優(yōu)點。本次臨床研究采用隨機對照研究，進一步證實同步加量照射與傳統(tǒng)的調(diào)強序貫加量照射的無復(fù)發(fā)生存率及總生存率相同，分析可能原因為：食管癌的局部復(fù)發(fā)以食管原發(fā)灶復(fù)發(fā)為主，同步加量照射首先保證了食管原發(fā)灶的根治劑量為60 Gy,而淋巴引流區(qū)預(yù)防54 Gy的照射劑量充足的。本次臨床研究仍然存在不足：隨訪時間較短、入組患者數(shù)量較少，可能同步加量高效低毒的優(yōu)勢隨時間的延長和入組的增多更加明顯。

圖1　2組無復(fù)發(fā)生存分析結(jié)果

總之，食管癌放療時采用同步加量照射與常規(guī)調(diào)強放療療效相同，并且治療過程中用單次治療計劃，具有精確、高效的優(yōu)點，臨床中可以展開相關(guān)研究并逐步推廣應(yīng)用。

圖2　2組生存分析結(jié)果

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Comparative Study of Simultaneous Integrated Boost Intensity Modulated Radiotherapy with Conventional Intensity Modulated Radiotherapy for Esophageal Carcinoma

Wang Nengchao,He Zhijie,Zhang Tao,Wang Xiaomin,Wang Lixia,Wang Huitao,Zhu Qingshan,Sun Xiaodong,Zhao Yidian

(DepartmentofRadiationOncology,AnyangTumorHospital,Anyang455000,China)

國家自然科學基金委員會和廣東省聯(lián)合重大項目(編號：U1301227)；國家科技部863重點專項資助項目(編號：SQ2015AA0202183)

王能超(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤放療專業(yè)臨床工作。E-mail：wangnengchao@126.com

趙一電(1964-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腫瘤放療專業(yè)臨床工作。E-mail：shine828@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.04.012

R735.1;R730.55

A

1673-5412(2016)04-0318-04

2016-05-18)