李　芳，仝曉寧，張　祎，雷金娥，王軍陽，陳　葳，曾曉艷

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部病原生物學(xué)與免疫學(xué)系，陜西 西安 710061)

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兒童血培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性分析

李芳1，仝曉寧1，張祎1，雷金娥1，王軍陽2，陳葳1，曾曉艷1

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部病原生物學(xué)與免疫學(xué)系，陜西 西安 710061)

目的了解西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月至2014年12月兒童血培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性，為臨床診療提供依據(jù)。方法常規(guī)方法培養(yǎng)、分離病原菌，用紙片擴(kuò)散法、E-test法或全自動細(xì)菌分析儀測定細(xì)菌對不同抗生素的敏感性，采用2013版CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。結(jié)果2 589份血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出126株病原菌，陽性率為4.9%；其中革蘭陽性菌占62.7%(79株)，革蘭陰性菌占37.3%(47株)；致病菌中排在前3位的依次為凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素、苯唑西林、紅霉素的耐藥率最高，未發(fā)現(xiàn)耐替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素的葡萄球菌和腸球菌；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對青霉素類、頭孢菌素類耐藥性最強(qiáng)，對碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦最為敏感。結(jié)論凝固酶陰性葡萄球菌是引起本院兒童菌血癥和敗血癥的主要病原菌。多重耐藥菌較常見，臨床應(yīng)根據(jù)菌株耐藥特性合理選用抗生素。

兒童血培養(yǎng)；病原菌；抗菌藥物；耐藥性

[Abstract]Objective To investigate the bacterial distribution and resistance to antibiotics in blood culture of children in the First Affiliated Hospital from January 2013 to December 2014 and to provide reference for reasonable use of antibiotics in clinical practice. Methods The pathogens were cultured and isolated with routine methods. The susceptibility of bacteria to different antibiotics was tested using Kirby-Bauer test, E-test or automatic bacteria analyzer and determined according to the manual of Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, 2013). Results There were 126 isolates identified from 2 589 blood culture samples, and the positive rate was 4.9%. The positive rates of gram-positive cocci and gram-negative bacilli were 62.7% (79 isolates) and 37.3% (47 isolates), respectively. The top 3 isolates with high detection frequency were coagulase-negative Staphylococcus, Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in order. Coagulase-negative Staphylococcus had highest resistance rate to penicillin, oxacillin and erythromycin. Tigecycline-resistant, linezolid-resistant or vancomycin-resistant Staphylococcus and Enterococcus were not found. The resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to penicillins and cephalosporins were highest, and Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae remained highest susceptibility to carbapenems, amikacin and piperacillin/tazobactam. Conclusion Coagulase-negative Staphylococci are the major bacteria causing children bacteremia and septicemia in the hospital. Since isolated bacteria species are multi-drug resistant, antimicrobial agents should be reasonably used based on drug susceptibility.

[Key words]children blood culture; pathogenic bacteria; antibiotics; antibiotic resistance

兒童由于體質(zhì)較弱，免疫系統(tǒng)不完善，免疫力低下，極易感染細(xì)菌，導(dǎo)致菌血癥、敗血癥，而血培養(yǎng)陽性是確診的重要依據(jù)[1]。通過臨床實(shí)驗(yàn)室快速培養(yǎng)，檢測出病原菌并及時(shí)得出藥敏結(jié)果，盡早明確診斷，指導(dǎo)醫(yī)生合理應(yīng)用敏感抗生素對患兒進(jìn)行治療，可以極大地提高患兒的治愈率，使其早日康復(fù)。本研究對西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月至2014年12月兒童血培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性進(jìn)行綜合分析，旨在為臨床醫(yī)師合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。

1材料與方法

1.1菌株來源

126株病原菌全部來自于本院2013年1月至2014年12月新生兒科和兒科住院患者送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本。

1.2質(zhì)控菌株

質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、ATCC29213和銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自國家衛(wèi)生計(jì)生委.qaaaaa .qaaaaa `臨床檢驗(yàn)中心。

1.3方法

患兒高熱或寒戰(zhàn)時(shí)無菌操作采靜脈血1～5mL，注入中和抗生素兒童專用血培養(yǎng)瓶，置法國生物梅里埃公司BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀中進(jìn)行培養(yǎng)。按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行培養(yǎng)、分離、鑒定。采用法國生物梅里埃公司提供的細(xì)菌鑒定系統(tǒng)，包括API和VITEK 2 COMPACT全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀系統(tǒng)。采用紙片擴(kuò)散法、E-test法或全自動細(xì)菌分析儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果按照美國實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2013年版標(biāo)準(zhǔn)判讀[2]，采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.1菌株分布

2.1.1病原菌的分布

2013年1月至2014年12月共送檢兒童血培養(yǎng)標(biāo)本2 589份，培養(yǎng)陽性標(biāo)本為126份，陽性率為4.9%。其中革蘭陽性球菌79株占62.7%，革蘭陰性桿菌47株占37.3%。分離率排前3位的菌種依次為凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，見表1。

2.1.2血培養(yǎng)陽性患兒年齡分布及構(gòu)成比

血培養(yǎng)陽性中0～1月新生兒所占的比例最高，共111株占88.1%，見表2。

2.1.3不同年齡組患兒的病原菌分布

0～1月患兒血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中革蘭陽性球菌共69株占62.2%，其中凝固酶陰性的葡萄球菌共57株，占51.4%；革蘭陰性桿菌共42株占37.8%，見表3。

2.2不同病原菌的陽性報(bào)警時(shí)間分布

陽性報(bào)警時(shí)間<1天病原菌中革蘭陰性桿菌中占87.2%，其它革蘭陽性球菌占71.4%，凝固酶陰性葡萄球菌占46.2%，見表4。

表1血培養(yǎng)病原菌的分布及構(gòu)成比

Table 1　Distribution and constituent ratios of the pathogens cultured from blood specimens

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

菌名菌株數(shù)(n)構(gòu)成比(%)溶血葡萄球菌86.3頭狀葡萄球菌32.4中間葡萄球菌10.8其他革蘭陽性球菌1411.1金黃色葡萄球菌32.4路鄧葡萄球菌10.8屎腸球菌64.7糞腸球菌21.6鶉雞腸球菌10.8克氏庫克菌10.8革蘭陰性桿菌4737.3肺炎克雷伯菌2116.7大腸埃希菌1511.9產(chǎn)酸克雷伯菌64.7粘質(zhì)沙雷菌10.8銅綠假單胞菌21.6反硝化無色桿菌10.8嗜麥芽窄食單胞菌10.8總計(jì)126100

表2不同年齡組血培養(yǎng)構(gòu)成比

Table 2　Constituent ratios of blood cultured from different age groups

表3　不同年齡組血培養(yǎng)菌株構(gòu)成比

表4不同病原菌陽性報(bào)警時(shí)間的分布

Table 4Time of alarming of different pathogens

陽性報(bào)警時(shí)間凝固酶陰性葡萄球菌(n=65)其它革蘭氏陽性球菌(n=14)革蘭氏陰性桿菌(n=47)陽性例數(shù)(n)構(gòu)成比(%)陽性例數(shù)(n)構(gòu)成比(%)陽性例數(shù)(n)構(gòu)成比(%)<1天3046.21071.44187.21～2天3249.2428.636.4>2天34.600.036.4

2.3藥敏結(jié)果

2.3.1革蘭陽性球菌的耐藥性分析

革蘭氏陽性球菌對替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素的敏感率高達(dá)100%。凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素、苯唑西林、紅霉素的耐藥率均≥78.9%。腸球菌對青霉素類、紅霉素以及四環(huán)素的耐藥率均>60%，見表5。

2.3.2革蘭陰性桿菌的耐藥性分析

革蘭陰性桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、碳青霉烯類的敏感率高達(dá)100%，但對青霉素類、1～3代頭孢菌素的耐藥性均>50%(除外頭孢他啶)，見表6。

表5　革蘭陽性球菌的耐藥性分析

注：“-”代表未做此藥。

表6革蘭陰性桿菌的耐藥性分析

Table 6 Analysis of antibiotic resistance of gram-negative bacillus

抗生素大腸埃希菌(n=15)肺炎克雷伯菌(n=21)菌株數(shù)(n)耐藥率(%)菌株數(shù)(n)耐藥率(%)氨芐西林1493.31781.0哌拉西林1066.71571.4氨曲南1066.71571.4氨芐西林/舒巴坦1066.71571.4哌拉西林/他唑巴坦0000頭孢唑啉1066.71571.4頭孢曲松1066.71571.4頭孢呋辛酯1066.71571.4頭孢他啶213.329.5頭孢吡肟00314.3頭孢哌酮/舒巴坦213.3314.3環(huán)丙沙星320.000左氧氟沙星320.000亞胺培南0000美羅培南0000慶大霉素1066.71257.1阿米卡星0000復(fù)方新諾明1280.01152.4

3討論

敗血癥是重要的細(xì)菌感染性疾病，尤其是新型抗菌藥物的不斷出現(xiàn)和第3代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致耐藥菌株明顯增多和多重耐藥菌株的產(chǎn)生，給臨床治療造成極大的困難。值得注意的是，新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)無特異性，難以與其他疾病鑒別，如早產(chǎn)、羊水污染、體溫不穩(wěn)定等危險(xiǎn)因素及有感染性基礎(chǔ)疾病時(shí)均需及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)確診。

3.1病原菌分布及流行趨勢

2013年1月至2014年12月本院新生兒科及兒科送檢血培養(yǎng)標(biāo)本2 589份，共檢出病原菌126株，陽性率4.9%，明顯低于國外報(bào)道的數(shù)據(jù)(11～14.3%)[3-5]，比相臨地區(qū)(咸陽)報(bào)道的陽性率稍低(6.7%)[6]，與四川的報(bào)道(4.8%)相近[7]。陽性率低的原因可能與臨床采血量不夠、采集血培養(yǎng)份數(shù)不夠、采血時(shí)機(jī)不對、采血前部分患兒已應(yīng)用抗菌藥物等因素有關(guān)。在檢出的126株病原菌中，以革蘭陽性球菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌既是主要病原菌，也是最常見的血培養(yǎng)污染菌。凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚表面的正常菌群，在操作過程中常受其污染。Wattier等[8]的研究提示重復(fù)血培養(yǎng)對于診斷血流感染和指導(dǎo)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義，對于判斷凝固酶陰性的葡萄球菌是否為致病菌也有一定的參考意義?？傊?，表皮葡萄球菌已成為兒童血培養(yǎng)檢出的首位病原菌，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-7]。

患兒年齡分布顯示，0～1個(gè)月(新生兒組)、>1～3個(gè)月組、>3個(gè)月～1歲組、>1～3歲組、>3歲組血培養(yǎng)構(gòu)成比分別為88.1%、3.9%、3.2%、4.0%、0.8%，<3個(gè)月嬰兒血培養(yǎng)陽性占總陽性率92%左右，提示新生兒組、1～3個(gè)月組是兒童敗血癥的好發(fā)年齡，對于小嬰兒因發(fā)熱或擬診感染就診時(shí)應(yīng)高度警惕敗血癥，盡早進(jìn)行血培養(yǎng)，以明確診斷和指導(dǎo)臨床治療。患兒年齡組病原菌分布顯示，0～1月(新生兒組)共檢出革蘭陽性菌69株，占62.2%，革蘭陰性菌42株，占37.8%，提示新生兒組以革蘭陽性球菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌仍占主導(dǎo)地位。

從患兒血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間來分析，陽性報(bào)警時(shí)間<1天、1～2天、>2天所占比例分別64.3%、30.9%、4.8%。陽性報(bào)警時(shí)間<2天病原菌占總陽性的95.2%陽性報(bào)警時(shí)間與接種細(xì)菌的初始濃度有關(guān)，一般血流感染細(xì)菌濃度遠(yuǎn)高于污染菌。因此，陽性報(bào)警時(shí)間常用來鑒別血培養(yǎng)中凝固酶陰性葡萄球菌是感染還是污染菌。Lai等[9]研究顯示，陽性報(bào)警時(shí)間>23.6小時(shí)是判斷成人血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌污染的最佳臨界值(AUC為0.677，靈敏度為52.4%，特異度為77.8%)。黃磊等[10]研究顯示，陽性報(bào)警時(shí)間>24.1小時(shí)是判斷新生兒及兒童的血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌污染的最佳臨界值(AUC為0.7，靈敏度為51.9%，特異度為90.9%)，兩者結(jié)果相似，提示結(jié)合血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間、病原菌種類和多次送檢的培養(yǎng)結(jié)果來判斷是否為污染菌有一定的可行性和可信度。降鈣素原、C反應(yīng)蛋白是新生兒感染性疾病的早期診斷及預(yù)后評估的快速病原學(xué)診斷依據(jù)[11]。細(xì)菌感染重要特點(diǎn)是體溫升高、白細(xì)胞增加等，血細(xì)胞分析中的白細(xì)胞增加是細(xì)菌感染重要判斷指標(biāo)[12]。如果同時(shí)綜合降鈣素原、C反應(yīng)蛋白和血細(xì)胞分析等結(jié)果進(jìn)行全面分析，可輔助臨床醫(yī)生判斷凝固酶陰性葡萄球菌陽性血培養(yǎng)的臨床意義。

3.2病原菌耐藥性分析

藥敏結(jié)果分析顯示，革蘭陽性球菌對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素的耐藥率均較高，在臨床治療時(shí)不宜作為經(jīng)驗(yàn)用藥的選擇，而對替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺均保持較高的敏感性，未檢測到耐藥菌株。分析結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是引起本院患兒血流感染的主要革蘭陰性菌，其耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重，對氨芐西林、1～3代頭孢菌素耐藥率較高，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、第4代頭孢菌素及碳青酶烯類抗菌藥物仍較敏感，而對于喹諾酮類抗菌藥物敏感性較高如左氧氟沙星，但該藥在兒童患者的應(yīng)用受限。

綜上所述，血流感染嚴(yán)重危害兒童的生命健康，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)可為診斷及選用合適的抗菌藥物提供依據(jù)；對了解本地區(qū)、本醫(yī)院兒童血流感染病原菌及耐藥現(xiàn)狀，及時(shí)給予有效的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，明顯改善患兒的預(yù)后，具有重要的指導(dǎo)意義。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：肖延風(fēng)]

Distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in blood culture from children

LI Fang1, TONG Xiao-ning1, ZHANG Yi1, LEI Jin-e1, WANG Jun-yang2, CHEN Wei1, ZENG Xiao-yan1

(1.Department of Clinical Laboratory, First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China;2.Department of Pathogenic Biology and Immunology, Health Science Center of Xi’an Jiaotong UniversityShaanxi Xi’an 710061, China)

2015-10-23

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81201326)

李芳(1984-)，女，檢驗(yàn)師，主要從事臨床微生物學(xué)方面的研究工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.02.009

R725.1

A

1673-5293(2016)02-0174-04

[通迅作者]曾曉艷，副主任技師。