王萬(wàn)卿　任增璽　李萬(wàn)軍　任二鵬　李潤(rùn)峰

河南平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科　平頂山　467001

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顳肌聯(lián)合游離STA-腦貼敷融合術(shù)治療ICA系ICVD

王萬(wàn)卿任增璽李萬(wàn)軍任二鵬李潤(rùn)峰

河南平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科平頂山467001

目的評(píng)價(jià)顳肌聯(lián)合游離顳淺動(dòng)脈(STA)-腦貼敷融合術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)系ICVD的臨床價(jià)值。方法選取100例ICA系ICVD患者，分為間接組和直接組各50例。間接組給予顳肌聯(lián)合游離STA -腦貼敷手術(shù)治療，直接組給予STA -大腦中動(dòng)脈(MCA)搭橋手術(shù)治療，比較2組的治療效果和并發(fā)癥情況。結(jié)果2組術(shù)前評(píng)分和治療后2周NIHSS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；但經(jīng)過(guò)4周～6個(gè)月治療后神經(jīng)功能障礙恢復(fù)評(píng)分比較，間接組明顯優(yōu)于直接組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組術(shù)后評(píng)估：手術(shù)血管再狹窄、高灌注腦出血及卒中逆轉(zhuǎn)等間接組發(fā)生率低于直接組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論顳肌聯(lián)合游離STA -腦貼敷融合術(shù)治療ICVD，手術(shù)操作技巧簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，其術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，效果顯著。

ICVD；ICA系；融合手術(shù)；顳肌-游離STA-腦貼敷

ICA系腦動(dòng)脈系統(tǒng)之一，該系統(tǒng)動(dòng)脈狹窄、閉塞是缺血發(fā)生或加重的主要原因；缺血性腦血管病(ICVD)即缺血性腦卒中，是腦血管疾病的最常見(jiàn)類型，其發(fā)病率、致殘率、病死率均極高，目前尚無(wú)理想的治療方法，早期的腦血運(yùn)復(fù)通和重建一直是探索的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。我科應(yīng)用顳肌聯(lián)合游離STA-腦貼敷融合術(shù)治療ICA系ICVD患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取100例均為2012-07—2014-06我科的ICA系ICVD住院患者，均經(jīng)CTA、MRA確診均符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過(guò)的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選患者分為間接血管重建組(間接組或治療組)：男32例，女18例；年齡40～76(61.50±11.40)歲；臨床腦缺血發(fā)作(一過(guò)性缺血發(fā)作15例，可逆性缺血性神經(jīng)障礙20例，輕度腦梗死10例等)，永久性腦梗死5例；ICA狹窄或閉塞12例，大腦前動(dòng)脈(ACA)閉塞4例，MCA中度以上狹窄9例，MCA閉塞11例，Moya氏病14例。直接血管重建組(直接組或?qū)φ战M)：男29例，女21例；年齡39～72(61.30±11.20)歲；臨床腦缺血發(fā)作(一過(guò)性缺血發(fā)作20例，可逆性缺血性神經(jīng)障礙12例，輕度腦梗死15例等)，永久性腦梗死3例；ICA狹窄或閉塞14例，ACA閉塞0例，MCA中度以上狹窄13例，MCA閉塞6例，Moya氏病17例。2組年齡、性別及病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法2組均在氣插全麻下進(jìn)行手術(shù)，麻醉滿意后，標(biāo)記STA體表走向和患側(cè)翼點(diǎn)擴(kuò)大入路(呈“？”或反“？”形切口)，起點(diǎn)在耳屏前、顴弓上1.5 cm避開STA切皮+皮下組織、帽狀腱膜層或顳淺筋膜。間接組：翻開腱膜內(nèi)側(cè)游離出STA主支，把小分支和其遠(yuǎn)端結(jié)扎后，沿顳線內(nèi)緣切開顳肌，用銑刀形成大小8 cm×8 cm骨窗，距蝶骨嵴1.5 cm處用咬骨鉗咬除顳骨前下緣寬約1 cm，以防骨瓣復(fù)位時(shí)由于顳肌-腦貼敷后顳肌占位而卡壓STA(若顳肌肥厚、腦容積大者，可應(yīng)用鈦網(wǎng)等人工顱骨材料取代顱骨復(fù)位，腦梗死患者可去除骨瓣減壓，需去除骨窗大小≥10 cm×10 cm)，星狀剪開硬腦膜并去除無(wú)血管部分，挑開無(wú)血管區(qū)的蛛網(wǎng)膜，在STA根部的顳肌上打孔，并把STA由此孔引出能夠與腦皮層緊密貼敷，而后將顳肌和STA緊貼去除蛛網(wǎng)膜的腦皮層表面，并與硬腦膜邊緣縫合固定，依次關(guān)顱。直接組：在STA分支經(jīng)過(guò)和MCA皮層支分布區(qū)(即外耳道上方6.5 cm處向周圍)銑成8 cm×8 cm骨窗，打開硬腦膜后，顯微鏡下找到M2或M3，進(jìn)行STA-MCA吻合搭橋；術(shù)后2組均下引流管。

1.3術(shù)后觀察處理(1)術(shù)后持續(xù)監(jiān)護(hù)患者的心率、血壓、血氧飽和度，嚴(yán)密觀察引流管顏色和量，尤其動(dòng)態(tài)觀察分析患者的意識(shí)、肢體、語(yǔ)言等情況。(2)直接組術(shù)后要注意擴(kuò)容(如低分子右旋糖苷、706羥乙基淀粉等)、解痙等；間接組注意癲癇、血管痙攣的預(yù)防。(3)及時(shí)行頭顱影像的測(cè)定，進(jìn)行術(shù)后神經(jīng)功能障礙評(píng)估及出院后隨訪工作。

1.4療效評(píng)價(jià)按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(NIHSS)對(duì)手術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)隨訪術(shù)后患者的CTA、MRA和DSA等血流學(xué)影像指標(biāo)，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)，時(shí)間為6個(gè)月～2 a，平均1.5 a[2]。

2　結(jié)果

2.12組臨床效果比較2組術(shù)前和治療后2周NIHSS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；4周～6個(gè)月后神經(jīng)功能障礙恢復(fù)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　2組NIHSS評(píng)分比較，分)

2.22組術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后血管再狹窄、高灌注腦出血及卒中逆轉(zhuǎn)等間接組發(fā)生率低于直接組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但間接組術(shù)后癲癇較常見(jiàn)。見(jiàn)表2。

表2　2組術(shù)后并發(fā)癥比較　[n(%)]

3　討論

根據(jù)2004年中國(guó)腦血管病指南推測(cè)，腦血管病中ICVD占70%，在我國(guó)已成為中老年居民死亡、殘疾的首要原因。動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致ICVD發(fā)生的主要原因之一；30%～70%ICVD與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)，其中最易受累的為MCA；據(jù)統(tǒng)計(jì)MCA狹窄占整個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的30%，ACA狹窄較為少見(jiàn)；患側(cè)前循環(huán)缺血時(shí)會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性或永久的“偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲”三偏征和精神癥狀，意識(shí)障礙偶亦可見(jiàn)；亦可出現(xiàn)同向性偏盲等；其他類別有后循環(huán)動(dòng)脈(椎基底動(dòng)脈系)狹窄或閉塞等。ICA系狹窄、閉塞者若側(cè)支循環(huán)不能代償，腦實(shí)質(zhì)就會(huì)出現(xiàn)低灌注而發(fā)生卒中；研究發(fā)現(xiàn)若腦血管儲(chǔ)備功能不足，2 a內(nèi)卒中發(fā)生率>38%；而功能正常者卒中率僅為6%。若經(jīng)藥物干預(yù)后腦血流量增加<30%則提示腦血管儲(chǔ)備功能不足[2]；此時(shí)的患者則亟待行血流復(fù)灌手術(shù)，提高腦灌注是改善腦缺血的根本辦法。

ICVD患者治療的關(guān)鍵是通過(guò)早期的腦血運(yùn)復(fù)通和重建來(lái)提高灌注。傳統(tǒng)治療方法是內(nèi)科保守治療，主要針對(duì)狹窄部的斑塊引起血栓形成或栓子脫落造成遠(yuǎn)端栓塞：患者若發(fā)病急促，可接受溶栓治療；血管狹窄患者可應(yīng)用丙丁酚、阿司匹林和他汀類藥物干預(yù)其發(fā)展；對(duì)于已經(jīng)閉塞的的血管則毫無(wú)辦法。隨著顯微鏡外科技術(shù)的日益成熟，ICVD的治療發(fā)展很快；狹窄、閉塞腦血管供應(yīng)區(qū)域的血管搭橋重建手術(shù)和貼敷融通手術(shù)已成為新的治療途徑，此類手術(shù)方式稱為直接血管重建術(shù)(顱內(nèi)-外血管搭橋)、間接血管重建術(shù)(顳肌-腦融通)。文獻(xiàn)證實(shí)，早期采用血管重建手術(shù)能夠明顯緩解缺血型煙霧病的臨床癥狀、減少卒中發(fā)生率、改善預(yù)后[3]。早在19世紀(jì)50年代和20世紀(jì)80年代已有學(xué)者分別應(yīng)用顳肌貼敷、STA貼敷術(shù)治療腦缺血，術(shù)后血液復(fù)流良好，長(zhǎng)期療效好；受此啟發(fā)，我們利用現(xiàn)有技術(shù)條件把此兩種方法結(jié)合起來(lái)，即應(yīng)用顳肌聯(lián)合游離STA與腦皮層貼敷進(jìn)行ICVD患者的血管重建手術(shù)，術(shù)后其臨床癥狀立即得到改善，病情逐漸恢復(fù)；這與缺血區(qū)的血流復(fù)灌、血運(yùn)復(fù)通、新生血管重建有關(guān)。

直接血管重建的特點(diǎn)是能夠迅速改善腦缺血區(qū)域的血流量，有效改善卒中癥狀。但也有其局限性：(1)適應(yīng)證較窄、需要一定的前提條件，如選擇的ICVD病人MCA遠(yuǎn)心端要有足夠血流、這就需要術(shù)者術(shù)前在供、受體血管選擇、預(yù)判效果等方面進(jìn)行檢查和探討。另外對(duì)ACA閉塞患者則無(wú)大的價(jià)值。(2)吻合口處易形成血栓、導(dǎo)致再狹窄。(3)術(shù)中吻合時(shí)需阻斷腦血流。(4)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變幅度較大，易發(fā)生卒中逆轉(zhuǎn)，還易出現(xiàn)高灌注性腦出血、腦水腫等并發(fā)癥。(5)該術(shù)式的效果依賴于施術(shù)者的顯微血管吻合技術(shù)[4]，需要術(shù)者有較高的手術(shù)技巧，尤其是要有完善的顯微外科技術(shù)設(shè)備，操作難度大、手術(shù)時(shí)間久、局部腦血流阻斷時(shí)間長(zhǎng)。另一方面，ICVD好發(fā)于中老年人群，多數(shù)患者合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化嚴(yán)重、血管條件差、病程長(zhǎng)，直接血管重建療效差，但可選擇間接血管重建[5]。本文顯示，術(shù)后直接組的再狹窄、高灌注腦內(nèi)出血、卒中逆轉(zhuǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率為34%(17/50)，明顯高于間接組的8%(P<0.05)。

間接血管重建的手術(shù)指證：(1)對(duì)于患者ICA系近心端狹窄或閉塞的選擇不嚴(yán)格：即使遠(yuǎn)心端閉塞甚至已產(chǎn)生了新生的毛細(xì)血管(如煙霧病)；(2)慢性腦血管儲(chǔ)備功能不足的ICVD；(3)急性、惡性ICA系閉塞、梗死，如MCA閉塞引起的大面積腦梗塞等。手術(shù)本身就是利用頸外動(dòng)脈系統(tǒng)豐富的血供在腦低灌注(缺血)區(qū)產(chǎn)生新的毛細(xì)血管，利于側(cè)支循環(huán)建立；陳赪等[6]造影發(fā)現(xiàn)，腦動(dòng)脈狹窄程度與其臨床表現(xiàn)并不一致，說(shuō)明側(cè)支循環(huán)的開放和建立，在避免神經(jīng)功能障礙的出現(xiàn)時(shí)起了重要作用。血供豐富的顳肌、STA等貼于腦表面易在植入?yún)^(qū)域再生血管、重建腦組織血液循環(huán)[7]；腦肌共生的新生血管多層次接近腦皮層，能增加缺血區(qū)的供血面積，即使ACA分布區(qū)域亦可惠及；而且術(shù)后高灌注等動(dòng)力學(xué)異常較少見(jiàn)，其作用穩(wěn)定而確切。然而此術(shù)式患者恢復(fù)較慢，有較高的癲癇發(fā)生率，但術(shù)后盡早應(yīng)用丙戊酸鈉等干預(yù)即可減少。本研究更支持選擇間接血管重建術(shù)來(lái)治療ICVD，因其適應(yīng)癥寬泛、手術(shù)要求條件相對(duì)寬松、操作技巧簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短。顳肌聯(lián)合游離STA-腦貼敷融合術(shù)是治療ICA 系ICVD的俱佳選擇，原因在于其術(shù)中不需要阻斷血流、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，效果確定。

ICVD是一種可預(yù)防的疾病，但如何減少ICVD的發(fā)生率和并發(fā)癥是評(píng)價(jià)一種治療方法優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體化方案的選擇、重建手術(shù)適應(yīng)證的把握還需要臨床工作者做大量工作來(lái)規(guī)范和探討。

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(收稿2015-10-01)

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1673-5110(2016)17-0107-03