何　旭

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院　沈陽　110002

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分析重癥肌無力胸腺切除的經(jīng)驗及治療效果

何旭

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院沈陽110002

目的探討重癥肌無力患者采用胸腺切除治療的效果。方法選取2013-01—2014-01我院收治的58例重癥肌無力患者，采用胸腺切除術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果對患者隨訪6個月～2 a，其中緩解18例，改善31例，無變化8例，死亡1例，總改善率84.5%。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中切口愈合不良2例，肺部感染2例，危象1例。在重癥肌無力患者中，病程長短對治療效果具有顯著影響(P<0.05)。結(jié)論在重癥肌無力患者中，采用胸腺切除手術(shù)治療是最優(yōu)治療方案，其治療效果較好。但術(shù)后需要加強對并發(fā)癥的預(yù)防。同時，一旦該病得到確診，需要盡早治療，以便提高治療效果。

重癥肌無力；胸腺切除；經(jīng)驗；治療效果

重癥肌無力疾病主要是一種累及到神經(jīng)肌肉接頭的自身抗體引起的免疫性疾病，該病的主要臨床表現(xiàn)為活動后橫紋肌無力，易疲勞，嚴(yán)重的時候會累及到呼吸肌，對患者的生命健康具有較大影響[1]。目前，針對重癥肌無力疾病的治療方法有多種，但其治療效果不佳。隨著胸腺切除技術(shù)的不斷完善，在重癥肌無力疾病中的應(yīng)用也不斷增加，其治療效果較好，患者的臨床針狀明顯得到改善[2]。本研究通過對我院收治的58例重癥肌無力患者進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013-01—2014-01我院收治的58例重癥肌無力患者，男28例，女30例，年齡19～67歲，平均(48.9±3.6)歲?！?0歲26例，<50歲32例。病程2 a以內(nèi)30例，2 a及以上28例。所有患者均活動后肌無力癥狀加重，休息后有所減輕。臨床表現(xiàn)：眼臉下垂12例，四肢無力24例，呼吸困難2例，吞咽困難6例，復(fù)視14例。胸腺病理分型：胸腺萎縮8例，胸腺囊腫7例，胸腺增生23例，胸腺瘤20例。

1.2方法58例患者中，26例行胸骨正中切口進(jìn)行胸腺切除術(shù)，32例行胸腔下右胸進(jìn)行胸腺切除術(shù)。所有患者在手術(shù)前口服吡啶斯的明，以便確?；颊叩牟∏榉€(wěn)定。針對長期服用激素的患者，需要在確保病情穩(wěn)定的情況下，逐漸減低激素水平。針對術(shù)前合并危象的患者，需要通過內(nèi)科治療，待患者的病情穩(wěn)定后再開展手術(shù)治療。在手術(shù)開始時，需采用全身麻醉，確?；颊咦髠?cè)30°后臥位，并在患者右側(cè)腋中線第5或第6根肋骨間行1～2 cm切口，并將其作為胸腔鏡入口，從而更好的探查胸腺狀況，并確定第2與第3切口的位置。之后在右鎖骨中線第5或第6肋間、右腋前線第3肋間行2～3 cm的切口，以便確保胸腔鏡手術(shù)器械能夠進(jìn)入身體內(nèi)，而女性患者可選擇在乳腺下沿作為入口。對患者的胸膜腔與肺部進(jìn)行細(xì)致的探查，尤其是針對縱隔進(jìn)行探查，以便全面了解患者的胸腺外觀、邊界、形態(tài)等情況。之后需使用電凝鉤切開縱膈胸膜，從胸腺右下級開始，并沿著膈神經(jīng)前0.5 cm到胸骨后0.5 cm，采用自上而下的形式來切開。從而將胸腺充分暴露出來，并采用銳性、鈍性的結(jié)合方式，從下到上的方式來游離胸腺，直到將胸腺完整切除。在術(shù)中為了有效的避開胸腺靜脈，可使用鈦夾鉗夾后切斷，或者使用超聲刀直接切斷。另外，在胸腺切除后，需對胸腺周圍的脂肪組織進(jìn)行清除處理，手術(shù)的范圍包括頸部甲狀腺到膈肌，以及兩側(cè)肺門膈神經(jīng)前緣。手術(shù)完成之后，需要在胸腔鏡探查的入口處放置胸腔引流管開關(guān)。而針對胸骨正中切口進(jìn)行胸腺切除術(shù)，使用單腔氣管插管全身麻醉，將胸骨切際作為切口的上方，而劍突作為下方，從胸骨切際開始正中切開全部的胸骨，并將切口撐開，將胸腺充分暴露出來。而胸腺及周圍組織的切除方法與胸腔鏡手術(shù)相同。

術(shù)后需及時采取有效的處理措施，待患者麻醉清醒后，需立即拔除氣管插管，如患者出現(xiàn)呼吸法力的清理，需延長使用呼吸機的時間。在使用膽堿酯酶抑制劑以及激素時需與術(shù)前的劑量保持一致，在術(shù)后需要謹(jǐn)慎使用喹諾酮類藥物，禁止使用氨基糖苷類以及解熱鎮(zhèn)痛藥，以便避免術(shù)后危象的發(fā)生。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸機嚴(yán)重?zé)o力，無法正常換氣，PO2<60 mmHg，SPO2<90%，PaCO2>50 mmHg的時候，則可診斷為危象。當(dāng)出現(xiàn)危象時，需立即給予氣管插管，或者氣管切開，使用呼吸機輔助呼吸。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)緩解：患者的臨床癥狀消失或輕微，不影響日常工作與生活。改善：患者的用藥量明顯減少，臨床癥狀得到1級及以上的改善。無效：患者的臨床癥狀無變化或出現(xiàn)惡化。

2　結(jié)果

2.1療效分析對患者隨訪6個月～2 a，其中緩解18例，改善31例，無變化8例，死亡1例，總改善率為84.5%。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中切口愈合不良2例，肺部感染2例，危象1例。所有患者均通過相應(yīng)的治療后痊愈。

2.2患者治療效果影響因素分析在重癥肌無力患者中，病程長短對治療效果具有顯著的影響，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　患者治療效果影響因素分析

3　討論

重癥肌無力疾病是一種自身免疫引起的神經(jīng)肌肉傳遞障礙的慢性疾病，該病的發(fā)病率相對較低，目前其發(fā)病機制還不夠明確，但大多數(shù)醫(yī)學(xué)者認(rèn)為其與胸腺異常有關(guān)。目前，針對該病的治療，主要采用內(nèi)科治療與外科治療，在外科治療中，需要以胸腺切除為主，其逐漸成為治療該病的最佳方案，能夠取得較好的治療效果[3-4]。目前，針對胸腺切除治療重癥肌無力疾病時，其手術(shù)路徑無完全統(tǒng)一，其中胸骨正中切口是胸腺切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)切口，而外側(cè)切口或胸腔鏡輔助完全切除胸腺，有時會存在一定的難度，選擇手術(shù)切口應(yīng)該需要根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及患者的實際情況來決定，無固定的模式。在本研究中，采用兩種切口均取得較滿意效果。

在本研究中，1例出現(xiàn)術(shù)后危象，均合并胸腺瘤，由于胸腺瘤合并重癥肌無力患者在術(shù)前營養(yǎng)情況較差，免疫功能會有所下降，易出現(xiàn)感染。同時，胸腺瘤具有潛在的惡性、易侵襲周圍組織的特點，患者在術(shù)后呼吸機輔助呼吸的時間較長，也會容易引發(fā)呼吸道感染，從而會加重危象情況。為了避免術(shù)后危象的發(fā)生，需要在術(shù)前有效的調(diào)整藥物劑量，盡可能的采用小劑量藥物來獲得最大程度的治療效果，以便緩解患者的臨床癥狀。且需要適當(dāng)?shù)慕o予營養(yǎng)支持，改善患者的身體情況。在手術(shù)過程中，需要盡可能的完全清除胸腺瘤、周圍胸腺組織及縱膈脂肪等。并在術(shù)后需要科學(xué)合理的使用機械通氣輔助治療，使用藥物預(yù)防肌無力的危象發(fā)生[5]。

在本研究中，病程的長短對治療效果具有較大的影響。術(shù)前病程超過2 a的治療效果明顯低于病程在2 a以內(nèi)的療效。其可能是由于胸腺致敏T細(xì)胞系長壽細(xì)胞，其位于二級淋巴器官內(nèi)的淋巴細(xì)胞，能夠長期的進(jìn)行自體免疫反應(yīng)。如患者的病程較短，其位于二級淋巴器官中的細(xì)胞數(shù)量較少，術(shù)后癥狀可得到明顯改善。而病程較長，會導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭的受體出現(xiàn)永久性的不可逆性損傷，在治療方面存在較大的難度。因此，需要盡早診斷，盡早采用胸腺切除手術(shù)治療，以便提高治療效果。

綜上所述，在重癥肌無力患者中，采用胸腺切除手術(shù)治療是最優(yōu)治療方案，其治療效果較好。但在術(shù)后需要加強對并發(fā)癥的預(yù)防，一旦該病得到確診，需要盡早治療，以便提高治療效果。

[1]蔣健，馬山，于磊，等.胸腺切除治療重癥肌無力96例療效分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2014，23(12)：892-893.

[2]王偉，宋維安，李學(xué)昌，等.胸腺切除治療重癥肌無力的療效分析[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報，2013，29(18)：109-110.

[3]陳志明，馬清運，陳杰，等.胸腺切除治療重癥肌無力遠(yuǎn)期療效及影響因素分析[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2014，33(26)：785-786.

[4]萬榮華，郭德和，韓育宇，等.胸腺切除治療重癥肌無力87例分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，27(13)：206-207.

[5]趙蘭濤，胡豪杰，蔡彥力，等.胸腺切除術(shù)治療重癥肌無力102例分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，13(6)：437-438.

(收稿2016-03-20)

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1673-5110(2016)17-0079-02