劉　平　王曉毅　吳　健　鐘　琪　楊　旭

四川綿陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　綿陽　621000

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預(yù)見性與相繼性雙側(cè)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床比較

劉平王曉毅吳健鐘琪楊旭

四川綿陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科綿陽621000

目的比較預(yù)見性與相繼性雙側(cè)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效。方法以我院2012-06—2014-06收治83例符合以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的重型顱腦損傷患者為研究對象，分為2組。A組行預(yù)見性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)，B組行相繼性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)，比較2組隨訪結(jié)束時(shí)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)、術(shù)中急性腦組織膨出、切口疝發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果A組預(yù)后良好率為38.1%，高于B組17.0%；病死率為4.7%，低于B組21.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組急性腦組織膨出、切口疝發(fā)生率分別為16.7%、21.4%，均低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組并發(fā)癥發(fā)生率為19.0%(8/42)，低于B組53.6%(22/41)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與相繼性雙側(cè)去骨瓣減壓相比，預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷可大幅降低病死率、術(shù)中急性腦組織膨出、切口疝發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

預(yù)見性；相繼性；去骨瓣減壓；平衡；顱腦損傷

重型顱腦損傷為臨床危急重癥，受原發(fā)腦損傷過重、搶救不及時(shí)、傷后腦缺氧與缺血情況嚴(yán)重等因素影響，該病病死率較高，相關(guān)資料調(diào)查結(jié)果顯示已超過 60%，預(yù)后差，存活患者生活質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響[1-2]。常規(guī)脫水治療無法有效緩解顱腦損傷所引發(fā)顱內(nèi)壓升高或腦腫脹癥狀，目前臨床一致認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)為降低顱內(nèi)高壓有效方法[3]。腦外傷后腦腫脹行去骨瓣減壓術(shù)重要性雖然已經(jīng)得到臨床一致公認(rèn)，但手術(shù)時(shí)機(jī)及方法的選擇依然存在較大爭議。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)為對傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)的補(bǔ)充與擴(kuò)展，不少臨床研究已經(jīng)證實(shí)其重要性，目前臨床研究方向主要為雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)方法[4]。預(yù)見性與相繼性雙側(cè)去骨瓣減壓為兩種常用去骨瓣減壓術(shù)，但臨床缺乏二者應(yīng)用效果比較的相關(guān)報(bào)道。本文以我院收治重型顱腦損傷患者為例，比較預(yù)見性與相繼性雙側(cè)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①單或雙側(cè)瞳孔散大、固定、光反射消失伴其他腦疝征象，持續(xù)時(shí)間<2 h；②格拉斯哥昏迷評分(GCS)在3～8分且呈現(xiàn)進(jìn)行性下降；③外傷后出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥候群，且顱內(nèi)壓>30 mmHg時(shí)間超過一刻鐘；④CT檢查結(jié)果顯示存在腦腫脹、顱內(nèi)血腫、腦挫傷、環(huán)池模糊或消失、腦中線結(jié)構(gòu)移位0.5 cm以上；⑤呼吸、循環(huán)功能等重要生命體征可維持穩(wěn)定；①②③中符合任一項(xiàng)且同時(shí)滿足④⑤，即可納入。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重脊柱脊髓、腹部、胸部外傷者及生命垂危無法體現(xiàn)治療效果者；②合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器官功能障礙者；③存在凝血功能障礙與腦干功能障礙者；④依從性差者。

1.1.3分組資料：本次以我院2012-06—2014-06收治83例符合以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的重型顱腦損傷患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為2組。A組42例，男25例，女17例，年齡21～57(40.5±6.7)歲。傷后到入院所用時(shí)間0.5～4 h，平均(0.8±0.3)h。致傷原因：交通事故傷24例，高空墜落傷12例，其他6例。B組41例，男26例，女15例，年齡23～58(40.3±6.4)歲。傷后到入院所用時(shí)間0.4～4 h，平均(0.9±0.4)h。致傷原因：交通事故傷23例，高空墜落傷14例，其他4例。2組年齡、性別、受傷到入院時(shí)間、致傷原因的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者于入院后進(jìn)行相關(guān)檢查，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，深靜脈置管監(jiān)測中央靜脈壓，行氣管切開，予以脫水降低顱內(nèi)壓、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝、持續(xù)低流量吸氧等對癥支持治療。術(shù)后對2組進(jìn)行隨訪，時(shí)間為半年。

1.2.1A組：行預(yù)見性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)：腫脹較嚴(yán)重或腦疝側(cè)先行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加顱內(nèi)病變清除術(shù)(骨窗約12 cm×12 cm)予以相應(yīng)處理，最大限度降低減壓窗至中顱窩底，打開患者側(cè)裂池將腦脊液放出，相同方法處理對側(cè)，開放骨窗直徑宜<7 cm，之后用顳肌筋膜減張縫合硬腦膜。

1.2.2B組：行相繼性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)：顱內(nèi)病變嚴(yán)重側(cè)或腦疝側(cè)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加顱內(nèi)病變清除術(shù)(骨窗約12 cm×12 cm)，最大限度降低減壓窗至中顱窩底，打開患者側(cè)裂池將腦脊液放出，患者術(shù)后檢查瞳孔恢復(fù)狀態(tài)及影像學(xué)復(fù)查，均存在腦池受壓、減壓窗張力高、中線向?qū)?cè)移位合并意識無好轉(zhuǎn)或加深，二次手術(shù)行對側(cè)去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫及失活組織清除術(shù)(骨窗直徑一般不超過7 cm)。

1.3觀察指標(biāo)(1)隨訪結(jié)束時(shí)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)，死亡計(jì)1分；植物生存狀態(tài)、僅有伴隨睡眠的周期睜眼等最小反應(yīng)計(jì)2分；清醒、重度殘疾、日常生活計(jì)需人照顧計(jì)3分；輕度殘疾、可獨(dú)立生活、保護(hù)狀態(tài)下可適當(dāng)工作計(jì)4分；恢復(fù)良好、可正常生活、存在少量缺陷計(jì)5分。(2)術(shù)中急性腦組織膨出、切口疝發(fā)生率。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 18.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組GOS預(yù)后評分比較A組預(yù)后良好率為38.1%，高于B組17.0%；病死率為4.7%，低于B組21.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22組術(shù)中急性腦組織膨出、切口疝發(fā)生率比較A組術(shù)中急性腦組織膨出、切口疝發(fā)生率分別為16.7%、21.4%，均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1　2組GOS預(yù)后評分比較　[n(%)]

表2　2組術(shù)中急性腦組織膨出、切口疝發(fā)生率比較　[n(%)]

2.32組并發(fā)癥發(fā)生率的比較A組并發(fā)癥發(fā)生率為19.0%(8/42)，低于B組53.6%(22/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組并發(fā)癥發(fā)生率比較　[n(%)]

3　討論

重型顱腦損傷病情進(jìn)展快、較為兇險(xiǎn)，多合并廣泛腦腫脹，若治療不及時(shí)，患者易于短期內(nèi)死于腦疝。盡早解除腦疝及腦干受壓狀態(tài)，術(shù)后生存希望越高[5]。自20世紀(jì)60年代以來，去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷患者中得到廣泛應(yīng)用。去骨瓣后顱腔容積擴(kuò)大，顱內(nèi)壓可降低30%～70%，腦干壓迫減輕或解除，利于靜脈回流，腦血液循環(huán)得到改善[6]，減壓程度與骨窗面積成正相關(guān)，因而可控制腦水腫發(fā)展與腦疝發(fā)生，改善預(yù)后。

本次研究為明確去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)與方式的選擇，將相繼性與預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的施行在改善患者預(yù)后方面效果更為顯著，原因可歸結(jié)于以下幾點(diǎn)[7-9]：(1)可快速降低顱內(nèi)壓。預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)可在最短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓并達(dá)平衡，避免二次手術(shù)，惡性事件發(fā)生率，也因此得以減少，為患者救治爭取更多時(shí)間。(2)免遭二次血腫壓迫。一側(cè)去骨瓣減壓后，填塞效應(yīng)的解除易導(dǎo)致患者出現(xiàn)對側(cè)顱內(nèi)出血，形成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的施行可在遲發(fā)性顱內(nèi)血腫出現(xiàn)之前實(shí)現(xiàn)對側(cè)去骨瓣減壓，避免二次血腫壓迫，腦組織損傷得以減輕。(3)平衡降壓。一側(cè)血腫清除并去骨瓣減壓后，腦向減壓窗膨出，顱內(nèi)壓力得以緩解同時(shí)，對側(cè)大腦半球?qū)⒉豢杀苊獬霈F(xiàn)顱內(nèi)壓力上升，引發(fā)中線結(jié)構(gòu)發(fā)生擺動(dòng)。預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)可選擇合適大小骨瓣確保壓力平衡，避免腦干中線結(jié)構(gòu)發(fā)生急性移位。(4)利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)可減少術(shù)后利尿及脫水藥物使用量，在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、緩解腎臟壓力方面有一定意義。相繼性去骨瓣減壓術(shù)指單側(cè)開顱后因腦壓仍難以控制、再次麻醉行對側(cè)開顱手術(shù)治療[10]，與預(yù)見性去骨瓣減壓術(shù)相比，其術(shù)中減壓過快，腦壓緩慢下降后腦灌注壓得以穩(wěn)定，但一側(cè)腦壓下降后填塞效應(yīng)失效，挫傷灶以發(fā)生出血。兩種手術(shù)方式在操作上無較大變化，預(yù)見性雙側(cè)同時(shí)去骨瓣，實(shí)現(xiàn)平衡減壓，防止腦中線擺動(dòng)避免了再次損傷。在遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生前提前行對側(cè)去骨瓣減壓，患者免受二次血腫壓迫，腦組織損傷顯著減輕，這也是該組患者并發(fā)癥更低主要原因。有國外研究報(bào)道[11]，一次性雙側(cè)開顱可避免再次血腫壓迫腦組織、繼發(fā)頑固性廣泛腦水腫、再度發(fā)生腦疝等情況，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)平衡得到穩(wěn)定，因此避免腦移位所致危害，可大幅降低并發(fā)癥，與本次結(jié)果保持一致。急性腦膨出、腦疝形成為顱腦損傷術(shù)中最棘手問題，主要原因?yàn)檫M(jìn)展性顱內(nèi)血腫形成和腦腫脹，本組中，預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的施行可降低術(shù)中急性腦組織膨出、切口疝發(fā)生率，效果顯著，也提示預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)減壓效果更徹底，后遺癥發(fā)生率低。需注意的是[12]：(1)手術(shù)時(shí)機(jī)。 預(yù)見性一次雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)為療效關(guān)鍵因素，越早進(jìn)行效果越顯著，一般在傷后24～48 h，超過 48 h易出現(xiàn)不可逆性中樞神經(jīng)功能損害，難以達(dá)到預(yù)期效果。(2)預(yù)見性評估。合并對沖傷，尤其是頭枕部著力重型閉合性顱腦損傷患者易發(fā)生雙側(cè)顱內(nèi)出血及雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷。此時(shí)行一側(cè)去骨瓣減壓難以奏效，該類患者可積極行一次雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)。

綜上所述，與相繼性雙側(cè)去骨瓣減壓相比，預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷可大幅改善患者預(yù)后，同時(shí)術(shù)中術(shù)中急性腦組織膨出、切口疝發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生率也得以降低，效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

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(收稿2015-09-11)

R651.1+5

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1673-5110(2016)17-0038-03