溫大平　崔　健　杭　軍

西安市第一醫(yī)院神經(jīng)外科　西安　710002

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骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)治療創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫近期療效觀察

溫大平崔健杭軍

西安市第一醫(yī)院神經(jīng)外科西安710002

目的探討骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)治療創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫近期臨床效果。方法選取118例創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫患者，分成對(duì)照組59例，予內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)，觀察組59例，予骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)，觀察治療后近期療效。結(jié)果對(duì)照組治愈率低于觀察組(P<0.05)，病死率高于觀察組(P<0.05)；對(duì)照組感染、腦膜粘連發(fā)生率較觀察組低(P<0.05)，但再出血、癲癇、術(shù)后頭暈頭痛發(fā)生率較觀察組高(P<0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均血腫引流量、置管時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組高(P均<0.05)；2組術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月GCS評(píng)分較治療前均有所改善(P<0.05)，但觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)治療創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫后近期療效總體良好。

骨瓣開顱術(shù)；血腫清創(chuàng)術(shù)；創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫

隨著近些年交通事故傷越來越多，顱腦外傷在臨床上越來越常見。顱腦外傷時(shí)腦膜中動(dòng)脈和腦膜靜脈因外傷后發(fā)生破裂，出血量增多造成硬腦膜和顱骨內(nèi)板間粘連剝離，血液積存在此則會(huì)形成硬腦膜外血腫。而顱骨外側(cè)腔和顱骨內(nèi)板間粘連較松弛，又加上腦膜中動(dòng)脈在此緊連顳骨骨溝，顳骨又較薄容易骨折，故此處容易發(fā)生血腫[1]。治療上以手術(shù)治療為主，本次研究觀察骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)治療創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫近期臨床效果，以期提高臨床診治水平。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012-02—2015-02 118例創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫患者為研究對(duì)象，分成2組，對(duì)照組59例，男39例，女20例；年齡21～58(46.4±3.2)歲；病程2 h～2 d，平均(5.1±1.3)h；平均血腫量(30.4±9.5)mL。觀察組59例，男40例，女19例；年齡20～60(46.6±3.4)歲；病程3 h～3 d，平均(5.4±1.2)h；平均血腫量(30.6±9.7)mL。2組患者在性別、年齡、病程、血腫量等方面比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。硬腦膜外血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第7版《實(shí)用外科學(xué)》頭顱血腫進(jìn)行，且經(jīng)頭顱CT、MRI證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)為外傷閉合性損傷，符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重肝腎功能損害、凝血功能障礙等不能耐受手術(shù)治療者。均簽署知情同意書，征得患者及家屬同意后進(jìn)行。

1.2方法對(duì)照組予內(nèi)窺鏡下硬腦膜血腫清除術(shù)，結(jié)合CT檢查，選取鉆顱點(diǎn)，切開頭皮約3 cm，撐開器撐開后顱骨鉆孔，直視下吸除骨孔下血腫，置入內(nèi)窺鏡吸引器和雙極電凝器后用在監(jiān)測(cè)器圖像下進(jìn)行操作，觀察血腫腔內(nèi)情況，并逐一清除，遇硬腦膜表面出血時(shí)用雙極電凝法止血，滲血?jiǎng)t用明膠海綿壓迫止血，用等滲鹽水反復(fù)沖洗，保持術(shù)野清晰，術(shù)后引流，血腫腔內(nèi)注射等滲鹽水，48 h后拔除。觀察組予骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)，術(shù)前常規(guī)備血、留置導(dǎo)尿，全麻成功后在CT定位明確后作馬蹄形切口，采用顳上回入路，直達(dá)病灶血腫腔，清除血腫后在顯微鏡下觀察豆紋動(dòng)脈是否有活動(dòng)性出血，存在出血?jiǎng)t直視下止血，術(shù)中不損失血腫壁，切開硬腦膜后用生理鹽水沖洗，縫合硬腦膜并懸吊在骨窗邊緣骨膜上，硬腦膜處置后行腦室引流。術(shù)后對(duì)2組均保持呼吸道通暢，繼續(xù)脫水和激素治療，預(yù)防感染并使用促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)藥物治療。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]結(jié)合格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(GCS評(píng)分)進(jìn)行總療效評(píng)定，最高為15分，最低為3分，從睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)三方面進(jìn)行計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高則療效越好。治愈：臨床癥狀和血腫消失，體征恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀基本好轉(zhuǎn)，血腫基本消失；無效：臨床癥狀無改善或加重，重度殘疾或植物生存狀態(tài)；死亡：術(shù)后一切生命體征消失。觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、平均血腫引流量、置管時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)前和術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月GCS評(píng)分變化情況。以紗布總質(zhì)量計(jì)算手術(shù)出血量，以麻醉至手術(shù)結(jié)束為手術(shù)時(shí)間，術(shù)畢至拔管時(shí)間為拔管時(shí)間，以引流瓶中血腫引出量計(jì)算血腫量。觀察2組3個(gè)月內(nèi)在并發(fā)癥發(fā)生率情況，包括再出血、感染、癲癇、術(shù)后頭暈頭痛、腦膜粘連等。

2　結(jié)果

2.12組總療效比較2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組總療效比較　[n(%)]

注：和對(duì)照組比較，△P<0.05

2.22組術(shù)后并發(fā)癥情況比較對(duì)照組在感染、腦膜粘連發(fā)生率上較觀察組低，而在再出血、癲癇、術(shù)后頭暈頭痛發(fā)生率上較觀察組高，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較　[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.32組治療后相關(guān)指標(biāo)比較觀察組治療后手術(shù)時(shí)間、出血量、平均血腫引流量、置管時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療后相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.42組治療前后GCS評(píng)分比較2組術(shù)前GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月GCS評(píng)分較治療前均有所改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月觀察組較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后GCS評(píng)分比較

注：與同組治療前比較，▲P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3　討論

創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫是外傷后3 d內(nèi)形成的硬腦膜外腔的血腫，占所有硬腦膜外血腫的85%以上[3]，早期診斷并迅速清除血腫，充分減壓是治療關(guān)鍵所在。在急性期，其突出表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，由原發(fā)性昏迷轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)，再發(fā)展為朦朧、昏迷狀態(tài)。骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)是近些年隨著神經(jīng)外科技術(shù)逐漸發(fā)展而來的一種方法，其適應(yīng)證很廣泛，凡是嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫和較大的硬腦下血腫，GCS評(píng)分較低，頭顱CT有明顯的腦受壓，中線結(jié)構(gòu)移位，顱底池受壓等均是手術(shù)適應(yīng)證[4]。其優(yōu)勢(shì)在于能直視下清除血腫和周圍壞死失活組織，也能嚴(yán)密止血，對(duì)腦疝時(shí)間長(zhǎng)、腦水腫、腦腫脹等患者，采用骨窗開顱能明顯縮短開顱時(shí)間，能解除腦干受壓。研究[5]稱，采用骨瓣開顱清除血腫后腦組織會(huì)向減壓側(cè)骨穿膨出，代償了顱腦容積，解除了腦疝對(duì)腦干壓迫，有效保護(hù)了腦功能。結(jié)果顯示，采用骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)治療后，治愈率有所提高，病死率和無效率有所下降，說明其能很好提高近期療效，且GCS評(píng)分提高顯著。這和報(bào)道結(jié)論是一致的，說明了骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)減壓徹底，能促進(jìn)血液回流，能使顳葉鉤回疝自行恢復(fù)，能防止腦組織由減壓等造成腦組織缺血壞死[6]。結(jié)合其在再出血、癲癇、術(shù)后頭暈頭痛上發(fā)生率有所下降，分析原因?yàn)橹币曄虑虚_了側(cè)蛛網(wǎng)膜，沖洗了積血，達(dá)到腦脊液清晰，減少了腦血管痙攣等幾率，同時(shí)暴露充分，容易止血[7]。但從另外一方面說，骨瓣開顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷形大，暴露在空氣中容易形成感染，且相對(duì)微創(chuàng)手術(shù)來說剝離較多，容易發(fā)生腦膜粘連[8]。但本次研究中所有患者在感染、腦膜粘連對(duì)癥治療后感染控制完全，腦膜粘連未繼續(xù)擴(kuò)散。說明該方法的安全性仍較高。結(jié)果還顯示，骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)治療硬腦膜外血腫后在手術(shù)時(shí)間、出血量、平均血腫引流量、置管時(shí)間、住院時(shí)間等方面均較內(nèi)窺鏡下血腫清除長(zhǎng)，因該手術(shù)創(chuàng)傷性大，需開顱進(jìn)行清除血腫，故手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多。但結(jié)合報(bào)道[9-10]認(rèn)為，硬腦膜外血腫容易并發(fā)腦疝，且會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)血腫形成，特別對(duì)于昏迷患者，內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)治療難以控制迅速變化病情，且清除血腫相對(duì)不徹底，病死率高，臨床上有較多患者因術(shù)后并發(fā)癥如再出血等死亡。而骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)則可在直視下進(jìn)行操作，止血徹底明確，綜合情況看，骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)治療創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫近期療效滿意。

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(收稿2015-08-10)

Short-term effects of bone flap craniotomy and evacuation of hematoma on treating traumatic closed epidural hematoma

WenDaping，CuiJian，HangJun

DepartmentofNeurosurgery，theFirstHospitalofXi'an，Xi'an710002，China

ObjectiveTo investigate short-term effects of bone flap craniotomy and evacuation of hematoma on treating traumatic closed epidural hematoma.MethodsOne hundred and eigteen cases with traumatic closed epidural hematoma were divided into control group (n=59) receiving endoscopic evacuation of hematoma and observation group (n=59) treated by bone flap craniotomy and evacuation of hematoma.The short-term efficacies of two groups were observed.ResultsThe control group showed lower curative rate and higher mortality than the observation group (AllP<0.05)；Compared with observation group，the control group had lower infection rate and occurrence rate of meningeal adhesion but higher re-bleeding rate，epilepsy，postoperative dizzy and headache rates (AllP<0.05).The operation time，amount of blood loss，average hematoma drainage volume，catheter time and hospital stays in the observation group were higher than those in the control group (AllP<0.05)；GCS scores 3d，one month and three months after treatment were improved in two groups，and the observation group showed superiority to the control group (P<0.05).ConclusionShort-term effects of bone flap craniotomy and evacuation of hematoma on treating traumatic closed epidural hematoma were favorable.

Bone flap craniotomy；Evacuation of hematoma；Traumatic closed epidural hematoma

R651.1+1

A

1673-5110(2016)17-0018-03