張　睿

西安市第九醫(yī)院神經(jīng)外科　西安　710054

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手術夾閉動脈瘤頸治療顱內(nèi)動脈瘤破裂的療效及安全性

張睿

西安市第九醫(yī)院神經(jīng)外科西安710054

目的觀察手術夾閉動脈瘤頸治療顱內(nèi)動脈瘤破裂的臨床效果和并發(fā)癥。方法選取82例顱內(nèi)動脈瘤破裂患者為研究對象，按照住院號單雙分成2組，對照組41例予介入治療，觀察組41例予手術夾閉動脈瘤頸治療，觀察治療后臨床效果和并發(fā)癥情況。結(jié)果對照組mRS評分、即刻動脈瘤完全閉塞率、不完全閉塞、復發(fā)率均明顯高于觀察組(P<0.05)；2組治療后較治療前PF、RP、RE均有提高(P均<0.05)，觀察組治療后較對照組PF、RP、RE改善幅度明顯占優(yōu)(P<0.05)；2組治療后GOS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組腦水腫、腦梗死、顱內(nèi)出血、腦積水發(fā)生率均高于觀察組(P<0.05)，而腦神經(jīng)損傷比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論手術夾閉動脈瘤頸治療顱內(nèi)動脈瘤破裂臨床效果滿意。

手術；夾閉動脈瘤頸；顱內(nèi)動脈瘤破裂

顱內(nèi)動脈瘤是由先天性或后天性等多種因素導致動脈瘤壁向外突出而形成的局限性擴張，其發(fā)病率僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血。研究報道，顱內(nèi)動脈瘤病死率在2/3左右，僅1/3患者就診前因得到有效治療而存活。目前在治療上有介入治療和手術夾閉動脈瘤頸等方法，手術夾閉能將動脈瘤隔絕于正常血液循環(huán)系統(tǒng)外而促使動脈瘤再次破裂可能性下降，同時能清除蛛網(wǎng)膜下腔血液，能減輕因蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦血管痙攣，減輕顱內(nèi)血腫占位效應。但對此臨床上也有爭議，認為此方法并發(fā)癥高，病死率也高。本次研究通過觀察手術夾閉動脈瘤頸治療顱內(nèi)動脈瘤破裂臨床效果，以期選擇最佳療效，提高診治水平。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010-03—2014-03 收治的82例顱內(nèi)動脈瘤破裂患者為研究對象，按照住院號單雙分成2組，對照組41例，男27例，女14例；平均年齡(52.7±4.2)歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例，Ⅳ級12例，Ⅴ級5例。觀察組41例，男28例，女13例；平均年齡(52.9±4.4)歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級9例，Ⅲ級9例，Ⅳ級13例，Ⅴ級3例。2組患者在性別、年齡、Hunt-Hess分級等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準所有患者表現(xiàn)為突發(fā)惡心嘔吐、癲癇、腦神經(jīng)損傷、不同程度意識功能障礙和頸強直、有明顯腦膜刺激征、單一上瞼下垂癥狀，部分表現(xiàn)為偏癱和共濟失調(diào)，均經(jīng)DSA確診[1]。納入標準：所有患者均確診為顱內(nèi)動脈瘤破裂，年齡在70歲以下，均接受外科手術或介入手術治療，均簽署知情同意書，征得醫(yī)院倫理委員會同意。排除標準：嚴重肝腎功能損害，拒絕手術治療者，其他原因引起的血管破裂。

1.3方法對照組予介入治療，術前常規(guī)微泵推注尼莫地平防治腦血管痙攣，患者平臥于治療床上，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后采用Seldinger’s技術穿刺股動脈，置入6F或8F導管鞘，根據(jù)情況選擇4F椎動脈造影導管，5F多功能造影導管進行全腦血管造影，確定動脈瘤后選擇合適工作角度，測量動脈瘤瘤頸，瘤體長徑和寬徑后在復合麻醉下全身肝素化并高壓沖洗裝置，選擇不同型號微彈簧圈輔助裝置進行動脈瘤栓塞或載瘤動脈閉塞，術后加壓包扎穿刺點。

觀察組則予手術夾閉動脈瘤頸治療，麻醉成功后根據(jù)術前影像學動脈瘤位置采用合適入路，均采用顯微神經(jīng)外科技術，完全暴露出動脈瘤后將動脈瘤頸完全分離，根據(jù)動脈瘤位置、方向、瘤頸和載瘤動脈角度選擇合適動脈瘤夾夾閉瘤頸，必要時夾閉前先行載瘤動脈臨時阻斷，阻斷時間在20 min內(nèi)，從不同角度觀察夾閉情況，若不滿意則重新調(diào)整動脈瘤夾，直至確認夾閉滿意，術中采用熒光造影或多普勒檢查有無載瘤動脈狹窄和動脈瘤夾閉不全。對合并顱內(nèi)血腫者先清除血腫降低顱內(nèi)壓，再行動脈瘤夾閉。

2組術后均采用適當擴容、血壓適度升高和稀釋血液3H治療，適當腰穿或腰大池置管引流釋放血性腦脊液。

1.4效果評定參考文獻[2]進行療效評定：觀察治療后并發(fā)癥發(fā)生率情況，包括腦水腫、腦梗死、顱內(nèi)出血、腦積水、腦神經(jīng)損傷，觀察治療后格拉斯哥結(jié)果評分(GOS評分)情況，其中5分為恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但可獨自生活，能在保護下工作；3分為重度殘廢，人清醒但殘廢，日常生活需人照料；2分為植物生存，僅有最小反應，如隨著睡眠、眼睛能睜開；1分為死亡。觀察在影像學下治療后即刻動脈瘤栓塞率、動脈瘤復發(fā)率和預后改良Rankin評分(mRS評分)情況。采用健康測量量表觀察治療前后在生理功能(PF)、生理職能(RP)、情感職能(RE)變化情況。

2　結(jié)果

2.12組影像學檢查結(jié)果比較對2組影像學檢查結(jié)果進行比較，2組在mRS評分和動脈瘤復發(fā)率上比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在即刻動脈瘤栓塞率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組影像學檢查結(jié)果比較　[n(%)]

2.22組治療前后相關指標比較2組治療后較治療前PF、RP、RE均有提高，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，觀察組治療后較對照組PF、RP、RE差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后相關指標比較±s，分)

注：與治療前比較，△P<0.05，與對照組治療后比較，▲P<0.05

2.32組GOS評分比較對照組GOS評分中5分占36.6%，1分占14.63%，觀察組GOS評分中5分占39.02%，1分占9.76%，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組GOS評分比較　[n(%)]

2.42組并發(fā)癥比較2組腦水腫、腦梗死、顱內(nèi)出血、腦積水比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而腦死神經(jīng)損傷比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組并發(fā)癥比較　[n(%)]

注：與對照組比較，▲P<0.05

3　討論

顱內(nèi)動脈瘤作為神經(jīng)外科常見病，其人群患病率為0.8%～10%[3]，雖然目前在治療上有開顱手術和血管內(nèi)介入治療兩種方法，但傳統(tǒng)手術適應證更廣泛，只要患者全身病情允許則一般均可手術治療。雖然手術對患者損傷大，恢復慢，且會產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，但其對清除血腫仍有明確效果。研究[4]稱，手術夾閉動脈瘤頸的優(yōu)勢就是迅速清除積血和血腫，促使動脈瘤獲得確切的夾閉。結(jié)合相關報道[5]，手術夾閉動脈瘤頸主要在于能防止動脈瘤破裂再出血，同時能直接去除動脈瘤瘤體，特別是對大的且占位和壓迫效應的動脈瘤，這是介入治療無法解決的。特別是在巨大動脈瘤上，血管介入術本身完全栓塞率不高。報道[6]稱，臨床上使用彈簧完全栓塞率只有1/3，且動脈瘤復發(fā)率高。而手術夾閉動脈瘤頸則能在顯微鏡下根據(jù)動脈瘤暴露難易程度應用臨時阻斷供血動脈，在多數(shù)情況下，切除瘤體只有清除全部的血栓采用將塌陷完全暴露出瘤頸，而夾閉動脈瘤甚至可重建載瘤動脈。顱內(nèi)動脈瘤多數(shù)是在血流較急的主要供血動脈分叉處，對少數(shù)位于較小分支的顱內(nèi)動脈瘤，由于血管較細，在行介入治療時往往會出現(xiàn)血管痙攣，微導管很難到位，故采用手術夾閉動脈瘤頸則能很好地將病變區(qū)域夾閉[7]。

本研究結(jié)果顯示，采用手術夾閉動脈瘤頸治療后患者在mRS評分上明顯下降，且在PF、RP、RE等生活質(zhì)量上有明顯改善，總結(jié)原因，與腦水腫、腦梗死、顱內(nèi)出血、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率較低有關，最終復發(fā)率下降。因手術夾閉手術能清除血腫和腦室內(nèi)出血，同時可根據(jù)瘤頸寬度，指向和載瘤動脈關系選擇合適的動脈瘤夾，合理掌握角度和深度，能避免試驗性夾閉動脈瘤[8]。而血管介入術則操作中存在破裂，由于血壓突然升高難以控制造成再破裂。顱內(nèi)出血則是介入治療難以清除血腫，對微血管痙攣破裂等無有效方法。而在腦血管痙攣上，持續(xù)緩慢腰大池置管引流血性腦脊液是必不可少環(huán)節(jié)，是改善腦梗死的有效方法，而介入治療則無此優(yōu)勢。另外，手術夾閉動脈瘤復發(fā)的原因可能是動脈瘤較大，彈簧圈栓塞不夠緊密或栓塞不全等，但其總體的復發(fā)率較低，一般是5%左右，較介入治療其復發(fā)率明顯下降，因介入治療對微動脈瘤無法進行有效栓塞，但這些微動脈瘤1 a內(nèi)增大率為20%，故復發(fā)率高。針對此，報道[9]認為，可結(jié)合采用手術夾閉聯(lián)合介入同時治療，特別是對大型或巨大型的動脈瘤，更應聯(lián)合考慮此方式。本次研究未將此納入研究，這點值得臨床進一步探討。

另外在GOS評分、腦神經(jīng)損傷、即刻動脈瘤栓塞率上無論是那種方法均相近，這是因為兩者術后一般均能阻斷動脈瘤病變，且顱內(nèi)神經(jīng)豐富，手術夾閉由于術野較血管介入模糊，故容易醫(yī)源性損傷，而介入則很容易損傷周圍腦神經(jīng)，故在此并發(fā)癥上無明顯變化。

[1]黃正松，石忠松，齊鐵偉，等.顯微手術和介入治療急性期顱內(nèi)動脈瘤破裂的對比性研究[J].中華顯微外科雜志，2012，26(4)：247-249.

[2]劉曉波，周格知，鮑翔，等.顱內(nèi)動脈瘤破裂介入治療失敗開顱夾閉術15例分析[J].中國基層醫(yī)藥，2013，20(9)：1 373-1 374.

[3]陳則君，孟憲平，馮東俠，等.CTA對顱內(nèi)動脈瘤破裂急性期手術夾閉的指導意義[J].放射學實踐，2011，22(11)：1 182-1 184.

[4]高巖升.顱內(nèi)動脈瘤破裂相關危險因素分析及不同手術方式治療的對比研究[D].鄭州：鄭州大學，2013.

[5]王帥，盧圣奎，宋劍，等.顱內(nèi)動脈瘤夾閉術中動脈瘤夾角度調(diào)整的策略[J].中國腦血管病雜志，2014，8(7)：389-391.

[6]蔡利，陳勁草，周毅，等.顱內(nèi)動脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫的急診手術治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，12(11)：641-643.

[7]樊慶榮，王恩任，張列，等.手術夾閉和血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的療效比較[J].中國醫(yī)師進修雜志，2014，37(20)：16-19.

[8]劉叢，程遠.顱內(nèi)動脈瘤的手術夾閉與血管內(nèi)栓塞治療[J].國外醫(yī)學·神經(jīng)病學神經(jīng)外科學分冊，2012，31(3)：207-210.

[9]陸永建，李明昌，何偉文，等.早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血[J].中華顯微外科雜志，2011，29(2)：152-154.

(收稿2015-08-11)

Efficacy and safety of surgical clipping of aneurysm neck in treating ruptured intracranial aneurysm

ZhangRui

DepartmentofNeurosurgery，theNinthHospitalofXi’an，Xi’an710054，China

ObjectiveTo observe clinical efficacy and adverse events of the surgical clipping of the aneurysm neck in the treatment of ruptured intracranial aneurysms.MethodsAccording to odd-or-even of admission number，82 cases with ruptured intracranial aneurysm were divided into two groups.41 cases in the control group received interventional therapy and others in the intervention group received surgical clipping of the aneurysm neck.The clinical effects and complications of the two groups were compared.ResultsThe control group showed higher mRS scores，instantly total occlusion rate，incomplete occlusion rate and relapse rate than the observation group (P<0.05)；Before treatment，the levels of PF，RP and RE were increased (P<0.05)，which were obviously decreased in the observation group compared with those in the control group after treatment (P<0.05).No significant difference was found in GOS scores after treatment (P>0.05)；The incidence rates of cerebral edema，cerebral infarction，intracranial hemorrhage，hydrocephalus in the control group were higher than those in the observation group (P<0.05)，but cranial nerve injury showed no significant difference (P>0.05).ConclusionSurgical clipping of aneurysm neck has a satisfactory effect on treating ruptured intracranial aneurysms.

Surgery；Clipping of aneurysm neck；Intracranial aneurysm rupture

R739.41

A

1673-5110(2016)17-0011-03