覃碧芳成志金燕鄒文花邱佩嫦鄧志賢

不同盆底康復(fù)治療方案對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁康復(fù)的療效分析*

覃碧芳①成志①金燕①鄒文花①邱佩嫦①鄧志賢①

目的：觀察不同的盆底康復(fù)治療方案對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁康復(fù)的療效對(duì)比分析。方法：選擇在本院2013年9月-2015年9月住院分娩、產(chǎn)后12周內(nèi)出現(xiàn)尿失禁癥狀的初產(chǎn)婦330例，根據(jù)患者的治療意愿納入觀察組和對(duì)照組，每組各165例。對(duì)照組接受生物反饋電刺激療法，觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上增加凱格爾（Kegel）運(yùn)動(dòng)配合陰道啞鈴實(shí)施盆底功能訓(xùn)練。比較兩組治療前后的盆底肌力、尿失禁程度評(píng)分、1 h尿墊試驗(yàn)檢測(cè)漏尿量及經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢測(cè)的變化及3個(gè)月后的治療效果。結(jié)果：治療后兩組各觀察指標(biāo)均有所改善，觀察組改善趨勢(shì)更為明顯，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療結(jié)束3個(gè)月后評(píng)價(jià)療效，觀察組尿失禁治愈率77.18%，對(duì)照組治愈率67.83%，觀察組療效明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：兩種不同的盆底康復(fù)治療方案對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁均有康復(fù)效果，生物反饋電刺激療法聯(lián)合盆底功能訓(xùn)練可明顯改善產(chǎn)后壓力性尿失禁的癥狀和預(yù)后，有效提高產(chǎn)后婦女的生殖健康和生活質(zhì)量，建議推廣應(yīng)用。

盆底康復(fù)治療； 產(chǎn)后壓力性尿失禁； 盆底功能訓(xùn)練

First-author's address：Qingyuan City People's Hospital，Qingyuan 511518，China

妊娠和分娩可在一定程度上導(dǎo)致盆底支持組織松弛而出現(xiàn)女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），最常見的是壓力性尿失禁（stress urinar incontinence，SUI），使產(chǎn)婦的生活質(zhì)量大大降低。SUI發(fā)生時(shí)并未出現(xiàn)逼尿肌收縮或膀胱張力增加，筆者認(rèn)為早期及時(shí)應(yīng)用康復(fù)措施可部分甚至完全扭轉(zhuǎn)病情［1-4］。近年來隨著SUI研究的日益加深，多種治療手段均被發(fā)現(xiàn)具有理想的治療效果，非手術(shù)療法為首選，其中接受程度最廣泛的當(dāng)屬盆底功能訓(xùn)練或者生物反饋電刺激。本研究利用生物反饋電刺激療法聯(lián)合盆底功能訓(xùn)練安全有效地改善了SUI的臨床癥狀，對(duì)盆底功能的恢復(fù)起到促進(jìn)作用，具體如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 2013年9月-2015年9月本院住院分娩的產(chǎn)婦12 070例次，其中陰道分娩7339例次。選取此期間分娩產(chǎn)后12周內(nèi)出現(xiàn)尿失禁癥狀，經(jīng)病史采集、?？企w格檢查、國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡(jiǎn)表（IC-IQ-SF）評(píng)分、排尿日記、尿墊試驗(yàn)、經(jīng)會(huì)陰三維B超檢測(cè)等綜合檢測(cè)評(píng)定為產(chǎn)后壓力性尿失禁的患者320例，根據(jù)患者的治療意愿納入觀察組和對(duì)照組，每組各165例。觀察組輕度112例，中度53例，無重度患者，年齡（23.5±5.3）歲，體質(zhì)指數(shù)（26.5±9.6）kg/m2、新生兒體重（3125.23±439.36）g；對(duì)照組輕度128例，中度37例，無重度患者，年齡（24.3±3.8）歲，體 質(zhì) 指 數(shù)（25.9±9.2）kg/m2、 新 生 兒 體 重（3236.23±389.36）g。兩組患者在年齡、體質(zhì)指數(shù)、新生兒出生體重方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)行。

1.2入選與剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際尿控協(xié)會(huì)國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)（International Continence Society，ICS）提出的關(guān)于壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：指噴嚏或咳嗽等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口滲漏，輕度SUI：僅在咳嗽等增加腹壓情況下會(huì)出現(xiàn)尿失禁；中度SUI：行走、從椅子上站立起來等日?；顒?dòng)下發(fā)生尿失禁；重度SUI：站立或休息情況下即會(huì)出現(xiàn)尿失禁［5］。②年齡≤40歲。③初產(chǎn)婦，單胎妊娠，陰道分娩。④分娩時(shí)孕周37～41周。⑤產(chǎn)后惡露已干凈，子宮恢復(fù)情況良好。⑥能堅(jiān)持治療至療程結(jié)束和按時(shí)復(fù)診。⑦患者自愿參與項(xiàng)目研究，簽署知情同意書。（2）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有盆底肌肉功能障礙性疾病者及產(chǎn)前患有嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦卒中、糖尿病、認(rèn)知功能障礙、心功能障礙、腎功能障礙、腫瘤等器質(zhì)性病變；③陰道炎、盆腔炎及泌尿系感染、結(jié)石、尿失禁手術(shù)史等；④正在服用影響下尿路控尿功能的藥物。

1.3方法 兩組均于產(chǎn)后12周內(nèi)，惡露干凈時(shí)開始接受治療。（1）對(duì)照組接受生物反饋電刺激療法，具體如下：采用法國(guó)PHENIX USB4盆底肌肉康復(fù)治療儀進(jìn)行盆底功能康復(fù)訓(xùn)練，主要為生物反饋和電刺激，生物反饋包括膀胱生物反饋、肌肉生物反饋、A3反射及場(chǎng)景反射等。首先選擇壓力性尿失禁的模式，在患者下腹部及陰道放置電極片及盆底肌肉治療頭，根據(jù)患者的個(gè)體差異精確設(shè)定電流（0.5～100 mA）和脈寬50～300 μs，通過治療儀產(chǎn)生生物電流，對(duì)整個(gè)盆底肌群進(jìn)行治療，并指導(dǎo)患者按照治療儀顯示器上描記的肌肉收縮波形做持續(xù)收縮或放松陰道。一般治療時(shí)間為20～30 min/次，2次/周，8周為1個(gè)療程。（2）觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上增加盆底功能康復(fù)訓(xùn)練，由本院盆底康復(fù)中心的康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行健康宣教及Kegel運(yùn)動(dòng)配合陰道啞鈴（盆底肌肉康復(fù)器）實(shí)施盆底功能訓(xùn)練的指導(dǎo)。具體方法如下：①對(duì)盆底功能障礙的利弊、盆底功能恢復(fù)的好處及盆底功能鍛煉的方法和作用進(jìn)行全面的介紹，讓患者自愿加入治療并且積極主動(dòng)地接受和配合治療。②每次盆底康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束以后，囑其返家后繼續(xù)行Kegel運(yùn)動(dòng)配合陰道啞鈴鍛煉，即采用廣州杉山醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司提供的陰道啞鈴，將其置入患者陰道內(nèi)，讓患者同時(shí)進(jìn)行Kegel運(yùn)動(dòng)（有意識(shí)地收縮尿道、肛門和會(huì)陰5～10 s后放松，間隔5～10 s重復(fù)上述動(dòng)作），當(dāng)患者可以保留10 min以上，在咳嗽、大笑、跑步等情況下仍不脫出后，逐漸增加陰道啞鈴質(zhì)量以增強(qiáng)患者陰道的收縮力，20 min/次，1次/d，8周為1個(gè)療程。兩組患者療程結(jié)束后繼續(xù)堅(jiān)持自行Kegel訓(xùn)練。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1盆底肌力 盆底肌肉恢復(fù)情況可根據(jù)盆底肌力評(píng)估反映出來，分別在治療前后評(píng)估患者盆底肌力，參照會(huì)陰肌力測(cè)試法對(duì)盆底肌力進(jìn)行評(píng)估，肌力分級(jí)共為6級(jí)［6］。0級(jí)：用手觸摸時(shí)手指無法感覺到肌肉的收縮動(dòng)作；1級(jí)：手指能感覺到肌肉輕微收縮，僅能持續(xù)1 s和完成1次；2級(jí)：用手觸摸能明顯感覺肌肉收縮，可持續(xù)2 s，并能完成2次；3級(jí)：肌肉收縮作用能使手指向上或向前運(yùn)動(dòng)，作用可持續(xù)3 s，可連續(xù)3次；4級(jí)：肌肉收縮有力，并能抵抗手指的壓力，時(shí)間可持續(xù)4 s，可連續(xù)完成4次；5級(jí)：肌肉收縮有力，持續(xù)對(duì)抗手指壓力可達(dá)5 s或以上，能完成5 次以上，肌力≤3級(jí)為肌力異常。

1.4.2尿失禁程度評(píng)分 采用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡(jiǎn)表（IC-IQ-SF）分四部分，記錄尿失禁及其嚴(yán)重程度，對(duì)日常生活、性生活和情緒的影響，滿分21分。

1.4.31 h尿墊試驗(yàn)檢測(cè)漏尿量 用稱重法計(jì)算，先稱衛(wèi)生巾或成人尿不濕質(zhì)量，患者小便后使用衛(wèi)生巾或者尿不濕。佩戴后于10 min內(nèi)飲用白開水或礦泉水500 mL，休息30～50 min后行下蹲起立、上下樓、原地跑步、彎腰拾物、冷水吸收及用力咳嗽、大笑等運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后取出再次稱重并詳細(xì)記錄。兩次重量差值2 g及以下為輕度，大于2 g且小于10 g為中度，大于等于10 g且小于50 g為重度，50 g及以上為極重度尿失禁。

1.4.4經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢測(cè) 采用彩色多普勒超聲診斷儀GE-VOLUSON730（經(jīng)陰道三維容積探頭，頻率6～10 MHz），患者采用截石位，適當(dāng)充盈膀胱，首先使用經(jīng)陰道超聲檢查患者的子宮及附件的情況，啟動(dòng)三維模式，患者靜息狀態(tài)、張力狀態(tài)以及縮肛狀態(tài)下盆膈裂孔情況及恥骨內(nèi)臟肌厚度。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 根據(jù)病史、臨床癥狀和尿失禁生活質(zhì)量問卷（I-QOL）進(jìn)行評(píng)價(jià)和隨訪。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：尿失禁癥狀消失；顯效：每天漏尿次數(shù)減少至50%以上；無效：尿失禁癥狀無明顯緩解，漏尿次數(shù)無明顯減少［7］。隨訪方式：盆底康復(fù)治療中心復(fù)診或康復(fù)師電話隨訪，隨訪時(shí)間：治療結(jié)束后1、3、6、12個(gè)月，隨訪內(nèi)容：了解患者治療后臨床癥狀改善情況、督促患者繼續(xù)加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉，必要時(shí)接受第二療程的治療。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組盆底的肌力恢復(fù)情況比較 治療后兩組患者的肌力均有所改善，其中觀察組改善更為明顯，該組肌力達(dá)4級(jí)以上者比對(duì)照組多，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者盆底肌力情況比較 例

2.2兩組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較 治療后，觀察組1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量值明顯較對(duì)照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較（-±s） g

表2　兩組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較（-±s） g

組別　治療前　治療后　t值　P值觀察組（n=165）　9.4±1.6　2.9±1.7　4.71　0.02對(duì)照組（n=165）　9.3±1.8　5.2±1.2　5.25　0.04 t值　2.81　4.39 P值　0.29　0.03

2.3兩組治療前后尿失禁程度評(píng)分比較 利用IC-IQ-SF量表對(duì)兩組患者治療前尿失禁程度評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)治療前兩組尿失禁程度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過為期8周的治療后兩組患者尿失禁程度評(píng)分均有所下降，但觀察組下降的趨勢(shì)更為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組治療前后尿失禁程度評(píng)分比較（±s） 分

表3　兩組治療前后尿失禁程度評(píng)分比較（±s） 分

組別　治療前　治療后　t值　P值觀察組（n=165）　17.4±2.5　7.6±1.5　5.28　0.01對(duì)照組（n=165）　18.1±1.2　13.4±2.2　4.81　0.02 t值　2.17　3.26 P值　0.57　0.02

2.4兩組治療前后經(jīng)會(huì)陰三維超聲比較 兩組患者治療前不同狀態(tài)下盆隔裂孔前后徑、橫徑、恥骨內(nèi)臟肌厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過治療后兩組指標(biāo)均有所改善，但觀察組改善較明顯，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4　兩組治療前后盆隔裂孔前后徑、橫徑及恥骨內(nèi)臟肌厚度比較（±s） cm

表4　兩組治療前后盆隔裂孔前后徑、橫徑及恥骨內(nèi)臟肌厚度比較（±s） cm

組別　時(shí)間　前后徑橫徑靜息　張力　縮肛　靜息　張力　縮肛觀察組（n=165）　治療前　5.33±0.5　5.84±0.8　4.98±0.9　4.48±0.7　4.64±0.9　3.34±0.6治療后　4.38±0.40*△　4.52±0.40*△　4.02±0.60*△　3.76±0.60*△　4.01±0.10*△　2.98±0.20*△對(duì)照組（n=165）　治療前　5.32±0.70　5.79±0.90　5.02±0.80　4.51±0.50　4.70±0.70　3.35±0.40治療后　4.89±0.60*4.91±0.60*4.33±0.30*4.25±0.70*4.31±0.20*3.12±0.40*

續(xù)表4

2.5兩組治療結(jié)束3個(gè)月后尿失禁治療效果比較 治療結(jié)束3個(gè)月后，觀察組失訪16例，無效1例；對(duì)照組失訪22例，無效8例。觀察組尿失禁治愈率77.18%，對(duì)照組治愈率67.83%，觀察組療效明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5　兩組治療結(jié)束3個(gè)月后尿失禁治療效果比較 例（%）

3　討論

產(chǎn)后尿失禁（postpartum urinary incontinence，UI）是指繼發(fā)于妊娠及分娩的女性尿失禁，發(fā)病較高。研究顯示：陰道分娩尿失禁的發(fā)生率為38.6%，其中壓力性尿失禁的比率為30.5%，由于妊娠期間孕婦盆底的神經(jīng)肌肉及膠原纖維在孕激素的作用下收縮力日漸降低，進(jìn)而逐漸出現(xiàn)張力性松弛，為胎兒娩出陰道做準(zhǔn)備［8-11］。分娩過程中尤其是第二產(chǎn)程，胎兒頭部容易對(duì)盆底神經(jīng)肌肉和纖維產(chǎn)生機(jī)械性的壓迫和擴(kuò)張，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉被過度牽拉，肛提肌在巨大的剪切力作用下功能受到嚴(yán)重破壞，超出生理改變所能承受的范圍，從而出現(xiàn)真性SUI及陰道脫垂［12-17］。

本研究?jī)山M患者均接受生物反饋生物電刺激治療，從1963年法國(guó)Caldwell博士首創(chuàng)“電刺激生物反饋”至今，該療法的運(yùn)用范圍逐漸擴(kuò)張。本研究利用其修復(fù)盆底已損傷的神經(jīng)組織的興奮性，以激活神經(jīng)為基礎(chǔ)促進(jìn)了尿道外括約肌的收縮能力，使盆底肌肉的強(qiáng)度和彈性逐步增強(qiáng)，并提高尿道關(guān)閉壓改善控尿功能。同時(shí)通過抑制副交感神經(jīng)的興奮性加強(qiáng)了膀胱的儲(chǔ)尿性能，筆者也證實(shí)通過生物反饋生物電刺激治療后對(duì)照組患者確實(shí)得到了有效的改善［18-20］。

研究中筆者對(duì)觀察組患者增加凱格爾運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陰道啞鈴進(jìn)行盆底功能康復(fù)訓(xùn)練，凱格爾運(yùn)動(dòng)以洛杉磯醫(yī)生阿諾德·凱格爾的名字命名，凱格爾運(yùn)動(dòng)的目的是加強(qiáng)訓(xùn)練以恥尾肌為主的盆腔底部肌肉，促進(jìn)尿道和肛門括約肌的功能，防止尿失禁和大便失禁。并在凱格爾運(yùn)動(dòng)過程中逐漸增加陰道啞鈴重量以增強(qiáng)患者陰道的收縮力，讓患者有意識(shí)地、節(jié)律性地收縮尿道、陰道及肛門的組織，使肌肉得以鍛煉，改善盆底肌肉組織的供血，提高肌纖維肌力。結(jié)果顯示，療程結(jié)束后，觀察組患者1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量明顯較對(duì)照組減少，盆底肌肉力達(dá)4級(jí)以上的患者明顯較多，觀察者組的盆隔裂孔前后徑、橫徑、恥骨內(nèi)臟肌厚度明顯較單純接受生物反饋生物電刺激的對(duì)照組改善明顯，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療中康復(fù)師指導(dǎo)觀察組患者通過觀察顯示器上描記的肌肉收縮波形，讓患者迅速地掌握自主控制盆底肌的收縮和舒張的訓(xùn)練方法，避免出現(xiàn)腹肌收縮增加腹壓的情況，使盆底肌肉收縮力量和張力得到加強(qiáng)，為膀胱尿道提供支撐作用，同時(shí)增強(qiáng)尿道括約肌的力量，從而提高療效。因此，筆者研究中顯示，治療結(jié)束3個(gè)月后，觀察組尿失禁治愈率77.18%，對(duì)照組治愈率67.83%，觀察組療效明顯高于對(duì)照組，說明筆者加強(qiáng)隨訪，對(duì)增強(qiáng)患者治療信心、督促患者治療結(jié)束后繼續(xù)加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉至關(guān)重要。

綜上所述，兩種不同的盆底康復(fù)治療方案均有療效，生物反饋電刺激療法聯(lián)合盆底功能訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁是最理想的方案，不但可以明顯改善患者壓力性尿失禁的臨床癥狀，還可以穩(wěn)定患者的情緒，改善其生活質(zhì)量，而且安全無創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行。所以筆者建議產(chǎn)婦產(chǎn)后及早進(jìn)行盆底康復(fù)治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)產(chǎn)后盆底功能障礙，對(duì)防治產(chǎn)后壓力性尿失禁具有重要意義。

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The Curative Effect Analysis of Different Pelvic Floor Rehabilitation Treatment on Postpartum Stress Urinary Incontinence Rehabilitation

QIN Bi-fang，CHENG Zhi，J IN Yan，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：001-005

Objective：To analyze the curative effect of different pelvic floor rehabilitation treatment for postpartum stress urinary incontinence rehabilitation.Method：330 cases of primipara with symptoms of urinary incontinence 12 weeks after parturition in our hospital were selected from September 2013 to September 2015. All patients were divided into observation group and control group，165 cases in each group，according to the treatment they chosen as their intention.The control group received biofeedback electrical stimulation therapy，observation group received pelvic floor functional training of Kegel exercise cooperate vaginal dumbbell on the basis of control group.Pelvic floor muscle strength，the degree of incontinence score， 1 h urine leakage of urine pad test，the change of the perineum three-dimensional ultrasonic testing and treatment effect after 3 months of two groups were compared before and after the treatment.Result：After treatment the indexes of both two groups changed better than before ，but those of observation group improved more obvious than which of control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.After 3 months of treatment，the cure rate of observation group was 77.18%， and the cure rate of control group was 67.83%，the curative effect of observation group was significantly higher than that of control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The two different types of pelvic floor rehabilitation treatment of postpartum stress urinary incontinence have rehabilitation effect，biofeedback electrical stimulation therapy in combination with pelvic floor function training can obviously improve the symptoms and prognosis of postpartum stress urinary incontinence，effectively improve the reproductive health of postpartum and quality of life of women，recommending popularized application.

Pelvic floor rehabilitation treatment； Stress urinary incontinece； Postpartum pelvic training

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.001

清遠(yuǎn)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（201313044）

①?gòu)V東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 廣東 清遠(yuǎn) 511518

成志

2016-05-17） （本文編輯：周亞杰）