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(1.Department of Radiology, 2.Department of Thoracic Surgery, the First People's Hospital of Yunnan Province,Affiliated Hospital of Kunming University of Science and Technology, Kunming 650032, China)

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CT-guided double-coil precision markers positioning solitary pulmonary nodule before thoracoscopy surgery

CHENZhiming1*,LYULiang1,PENGJun2,BULiang2,YANGWeixin1,SONGWei1

(1.DepartmentofRadiology, 2.DepartmentofThoracicSurgery,theFirstPeople'sHospitalofYunnanProvince,AffiliatedHospitalofKunmingUniversityofScienceandTechnology,Kunming650032,China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of CT-guided precision double-coil markers positioning before thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodule (SPN). MethodsThere were 45 SPN cases found by chest CT found, who were underwent preoperative CT-guided double-coil precision marking, and then on the same day or the next day underwent video-assisted thoracoscopy wedge resection of pulmonary lesions. The coil positioning time and postoperative complications were recorded, and the coil guiding role in surgery were observed. ResultsCT-guided precision double-coil could be accurately marking and positioning SPN, the success rate was 100%, the average time of positioning operation was (18.0±5.3)min, no pneumothorax and hemoptysis occurred, and a small amount of bleeding along the needle tract and around coil were found in 8 cases (8/45, 17.78%). Coil shift or shedding was not found. All patients underwent thoracoscopic surgery. During thoracoscope surgery, the marking coil could be seen and the lesions under the guidance of the positioning coils could be found, and the pathology results also could be obtained. ConclusionDouble-coil can marke and precisely position the SPN before thoracic surgery, which is safe, accurate, convenient and easy to operate, and worthy of clinical application.

Solitary pulmonary nodule; Radiography, interventional; Tomography, X-ray computed; Coil; Thoracoscopes

隨著影像技術(shù)的發(fā)展尤其是多層螺旋薄層CT、HRCT和多種重建技術(shù)的應(yīng)用，使越來越多的孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule, SPN)被早期發(fā)現(xiàn)。SPN可分為實性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)和混合結(jié)節(jié)，除部分陳舊病變和典型的良性病變外,對早期不典型的SPN進行手術(shù)切除，成為多數(shù)臨床醫(yī)師采用的診治手段[1-2]。但因這類病變不易被肉眼觀察到且難以觸及，開胸探查或胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopy surgery, VATS)對其定位切除較困難;同時由于病灶較小，病理切片也難以快速準確地找到病灶組織。因此，筆者在胸腔鏡術(shù)前采用CT引導(dǎo)下雙彈簧圈精準標記定位SPN，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年4月—2015年12月間經(jīng)胸部CT發(fā)現(xiàn)的SPN患者45例(其中42例患者來自肺癌高發(fā)區(qū)或有肺癌家族史)，男29例，女16例，年齡39～68歲，平均(52.0±6.5)歲。入選標準：結(jié)節(jié)位于肺外帶；病灶距離臟層胸膜5～40 mm。結(jié)節(jié)直徑>10～15 mm 22例，≤10 mm 23例；病灶位于左肺28枚，右肺17枚?；颊呔鶡o手術(shù)禁忌證。

1.2儀器采用Siemens Emotion 16排螺旋CT機、Siemens Somatom Definition雙源CT機；0.018 in微彈簧圈(規(guī)格：8 mm×2 mm、6 mm×2 mm、5 mm× 2 mm；Cook公司)、PTC介入穿刺針(21G×200 mm；八光公司)

1.3方法術(shù)前先行CT平掃，明確病灶的位置、形態(tài)、大小、密度及其與心臟、大血管、縱隔、膈肌的關(guān)系(圖1A)，通過體表定位確定進針點，選擇最優(yōu)進針路徑，測量進針深度及角度。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，于CT引導(dǎo)下在定位點沿所確定的進針深度和角度刺入穿刺針，再次CT掃描確定穿刺針尖位于病灶邊緣，取出針芯，將第一個微彈簧圈(定位彈簧圈)置入PTC針鞘，固定穿刺針，用針芯緩慢推送彈簧圈入病灶邊緣(圖1B)。按病灶距胸膜的距離決定選擇彈簧圈大小，距胸膜距離遠者選擇較大的彈簧圈(8 mm×2 mm、6 mm×2 mm)，反之選擇較小彈簧圈(6 mm×2 mm、5 mm×2 mm)。再次行CT掃描，確定第一個彈簧圈與病灶位置滿意后，測量穿刺針針尖至壁層胸膜外的距離，根據(jù)該距離選擇不同規(guī)格的第二個彈簧圈(標記彈簧圈)，固定穿刺針，用穿刺針針芯將標記微彈簧圈推出，待穿刺針針芯到達標記位置，固定針芯，同時將穿刺針緩慢退出，此時第二個彈簧圈一端與第一個彈簧圈相連，另一端位于胸膜外(圖1C)，再次CT掃描觀察有無出血、氣胸、血胸以及彈簧圈脫落等并發(fā)癥(圖1D、2)，術(shù)畢。

于當日或次日按術(shù)前設(shè)計的手術(shù)方案對患者氣管插管、全身麻醉后，行病灶楔形切除，切除標本立即送病理檢查，在彈簧圈的指引下找到病灶，行冰凍切片獲得病理結(jié)果。

圖1　患者女，49歲　A.病灶位于右肺上葉(箭); B.第一個定位彈簧圈位于病灶邊緣(箭); C.第二個標記彈簧圈一頭與定位彈簧圈相連一頭位于胸膜下(箭); D.無氣胸、血氣胸等并發(fā)征　　圖2　患者女，50歲　A.彈簧圈周圍及穿刺針道見少量滲血; B.間隔5 min后再次掃描滲血未增加

2　結(jié)果

經(jīng)術(shù)前CT引導(dǎo)下雙彈簧圈定位，所有病灶均成功置入微彈簧圈，定位成功率100%，定位操作平均時間(18.0±5.3)min；定位后無氣胸發(fā)生，沿穿刺針道及彈簧圈周圍少量滲血8例(8/45，17.78%)，無咯血病例，未發(fā)生彈簧圈移位、脫落。所有患者均接受胸腔鏡手術(shù)治療，定位當日手術(shù)31例，次日手術(shù)14例。胸腔鏡手術(shù)時進入胸腔均可見彈簧圈。在彈簧圈的指引下可迅速找到病灶，獲得病理結(jié)果，其中原位腺癌、浸潤性腺癌、非典型增生、慢性炎癥分別為38例(38/45，84.44%)、4例(4/45，0.89%)、2例(32/45，4.44%)、1例(1/45，2.22%)。

3　討論

隨著影像設(shè)備的不斷發(fā)展、薄層重建技術(shù)及HRCT的應(yīng)用，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，但對越小的病灶定性診斷越困難。Tsagakis等[3]研究表明，若肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶通過定期隨訪未出現(xiàn)明顯變化，提示為良性病灶。但除一些陳舊病變和典型的良性病變外，多數(shù)肺內(nèi)磨玻璃影和小結(jié)節(jié)經(jīng)隨訪后，不能除外早期惡性腫瘤的可能。本組45例患者(其中42例患者來自肺癌高發(fā)區(qū)或家族中有肺癌患者)中38例為原位腺癌，4例為浸潤性腺癌，提示對一些不典型結(jié)節(jié)積極干預(yù)，有助于對疾病的早診斷、早治療，尤其對處于肺癌高發(fā)區(qū)、或有肺癌家族史的患者。目前獲取SPN病理診斷的方法主要有支氣管鏡活檢術(shù)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)、開放性胸廓切開術(shù)及胸腔鏡切除術(shù)。但支氣管鏡活檢術(shù)只能對支氣管內(nèi)或支氣管旁的病灶組織進行活檢；經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對直徑<1.50 cm的病灶假陰性率高；開放性胸廓切開術(shù)創(chuàng)傷較大，不適用于肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)的診斷與治療。

隨著VAST技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，為肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診治提供了一種微創(chuàng)的方法，但術(shù)前準確定位較楔形切除術(shù)難度更大[4-5]，同時病灶切除后，病理科如何能快速準確地在標本中找到病灶，快速冰凍切片也是亟待解決的問題。如肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的直徑<1.50 cm，距胸膜>0.50 mm或CT表現(xiàn)為磨玻璃樣變的病灶，VATS難以準確找到病灶，需擴大范圍切除肺組織，使VATS手術(shù)既失去微創(chuàng)的意義，同時還易出現(xiàn)誤判，甚至出現(xiàn)病理科行冰凍切片或病理切片時未發(fā)現(xiàn)病灶。因此VATS前尋找到一種精準、有效地定位肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的方法尤為重要。

目前，對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)定位主要有以下幾種方法：①CT引導(dǎo)下HOOK-wire定位，是目前應(yīng)用較廣泛的方法之一，但因HOOK-wire定位針一端位于肺內(nèi)，一端位于體表，隨呼吸運動會形成牽拉移位，易造成肺組織損傷而出現(xiàn)咯血、血氣胸、疼痛及定位偏差，而且定位后需立即實施手術(shù)。②經(jīng)皮穿刺病灶時注入各種液性材料(如結(jié)節(jié)內(nèi)注射鋇劑、亞甲藍、碘化油、放射性同位素等)的方法，但液態(tài)物質(zhì)易溢出或擴散至結(jié)節(jié)外的肺組織或胸膜腔，影響定位的精確性；同時溶液可能進入肺血管而引起肺栓塞的潛在風險。③依靠各種設(shè)備(如計算機導(dǎo)航、術(shù)中超聲)等進行定位，但因受呼吸運動、操作者的依賴性較高、分辨率低難以清晰地顯示毫米級的結(jié)節(jié)。④放射性同位素粒子定位，該方法定位模糊且存在輻射危害。⑤CT引導(dǎo)下置入微彈簧圈，術(shù)中在DSA透視下行VATS手術(shù)，該法有一定的優(yōu)勢，但對于無DSA的醫(yī)院，開展較困難，同時術(shù)中操作者和患者均接受輻射[6-10]。

本研究采用CT引導(dǎo)下雙彈簧圈精準標記定位，所用微彈簧圈是常規(guī)用于血管栓塞的鉑金屬絲，為一種常用耗材，購置容易，費用低，且經(jīng)臨床證實可長期安全地留置于人體，置入肺內(nèi)后盤旋成球形，具有一定的硬度，術(shù)中可通過觸診實現(xiàn)定位；微彈簧圈定位的操作技術(shù)流程簡單，可重復(fù)性強，也能夠彌補其他定位材料的缺點，如留置于患者體內(nèi)不易脫位，無需定位后即刻手術(shù)；相比染料和碘油等溶劑，微彈簧圈為金屬材料，不存在肺內(nèi)擴散影響定位效果的問題，而且微彈簧圈周圍附以人造纖維毛，呈螺旋狀置入肺內(nèi)，不易移動，定位快速、精確，對鄰近肺組織損傷輕微，還可促使血栓快速形成。本研究中盡管8例患者沿穿刺針道有少量滲血，但定位完成后再次CT掃描均未見出血范圍擴大的情況，而且第二個彈簧圈(標記彈簧圈)阻塞了穿刺通道，定位成功后也不會形成氣胸。故本組45例患者經(jīng)采用雙彈簧圈定位術(shù)后，均未出現(xiàn)咯血、氣胸、血氣胸及彈簧圈脫落等并發(fā)癥。兩個彈簧圈(標記彈簧圈和定位彈簧圈)在行胸腔鏡楔形切除術(shù)中隨病灶一同取出，不會遺留在體內(nèi)引起任何異物反應(yīng)。對切除組織病理學檢查時，在定位彈簧圈指導(dǎo)下可快速找到病灶，而且彈簧圈不影響病理檢查結(jié)果[11-13]。

本研究術(shù)前在CT引導(dǎo)下于病灶邊緣置入一個定位彈簧圈，根據(jù)病灶距胸膜的距離選擇不同規(guī)格的第二個標記彈簧圈，需注意標記微彈簧圈留于壁層胸膜：操作者將穿刺針芯推入至壁胸膜外水平并固定，再緩慢將穿刺針退出，此時微彈簧圈被推出的頭端已在肺內(nèi)盤旋成球形，留在穿刺針管腔內(nèi)的部分則在退針過程中受定位彈簧圈在肺內(nèi)的頭端牽拉，呈線形展開在針道中，尾端懸掛于胸壁(壁層胸膜外)。在胸腔鏡進入胸腔即可看到標記彈簧圈，用手指觸及定位彈簧圈后即可進行病灶切除。標本在定位彈簧圈的指示下可迅速冰凍切片，快速得到病理結(jié)果，指導(dǎo)下一步操作和治療。筆者認為雙微彈簧圈穿刺定位穿刺針的進度深度為5.0～40.0 mm較為合適；超過40.0mm的病灶較深，肺組織較厚，標記彈簧圈不易拖出到胸膜下，且腔鏡手術(shù)多為進行肺亞段或肺葉切除的病灶，定位目的在于標記病灶部位，以方便切除病灶，此時選擇將微彈簧圈全部釋放于病灶周圍即可，故不列入本研究；距離胸膜<5.0 mm者，用一個彈簧圈標記定位即可達到目的，也不列入本研究。

雙彈簧圈定位術(shù)需根據(jù)病灶距胸膜的距離選擇不同大小的彈簧圈，距胸膜較遠，肺組織較厚，筆者選擇稍大規(guī)格的定位彈簧圈和標記彈簧圈，而距離胸膜較近的病灶則選用稍小規(guī)格的彈簧圈。對于靠近肩胛骨、肋骨后、腋窩、脊柱旁的病灶，均可調(diào)整進針方向和角度，達到精準標記定位的目的。雙微彈簧圈精準定位具有以下優(yōu)點：①所需設(shè)備、耗材簡單，只需CT、穿刺針、彈簧圈即可完成定位；②操作時間短，本組操作時間為(18.0±5.3)min；③并發(fā)癥少，微彈簧圈可長時間留置于患者肺內(nèi)，患者可于手術(shù)當日或前一日定位，使手術(shù)前的準備更為充分，有利于手術(shù)安全；④CT引導(dǎo)下雙微彈簧圈定位可以明確病灶的位置，減少術(shù)中探查損傷，提高手術(shù)精確度，縮短手術(shù)時間；⑤定位彈簧圈位于病灶邊緣，不直接穿過病灶，避免了穿刺過程中形成種植轉(zhuǎn)移的風險；⑥在定位彈簧圈的指導(dǎo)下可快速找到病灶，做出病理診斷。

綜上所述，對于SPN術(shù)前通過CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺雙彈簧圈精準標記定位，可以實現(xiàn)對SPN的精準定位、有效切除和快速獲得病理結(jié)果的目的，是一項安全、準確、方便、易于操作的肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)定位技術(shù)，具有較高臨床應(yīng)用價值。

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陳志明(1966—)，男，云南楚雄人，本科，主任醫(yī)師。研究方向：介入治療及影像診斷。

陳志明，云南省第一人民醫(yī)院 昆明理工大學附屬醫(yī)院放射科， 650032。E-mail: zmchenyn@163.com

2016-02-19

2016-04-21

10.13929/j.1672-8475.2016.07.004

胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下雙彈簧圈標記定位孤立性肺結(jié)節(jié)

陳志明1*，呂梁1，彭俊2，卜梁2，楊維新1，宋巍1

(1.云南省第一人民醫(yī)院 昆明理工大學附屬醫(yī)院放射科,2.胸外科,云南 昆明650032)

目的探討術(shù)前CT引導(dǎo)下雙彈簧圈精準標記定位在胸腔鏡下切除孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)中的臨床應(yīng)用。方法對我院經(jīng)胸部CT發(fā)現(xiàn)的45例SPN患者，術(shù)前采用CT引導(dǎo)下雙彈簧圈精準標記定位，然后于當日或次日行胸腔鏡楔形切除肺內(nèi)病灶。記錄彈簧圈定位時間，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，觀察彈簧圈在術(shù)中的引導(dǎo)作用。結(jié)果CT引導(dǎo)下雙彈簧圈可精準標記、定位肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)，成功率100%，定位操作平均時間為(18.0±5.3)min。定位后無氣胸、咯血發(fā)生，沿穿刺針道及彈簧圈周圍少量滲血8例(8/45，17.78%)；未發(fā)生彈簧圈移位、脫落。患者均接受胸腔鏡手術(shù)治療。胸腔鏡進入胸腔后均能看到標記彈簧圈并可迅速找到病灶，獲得病理結(jié)果。結(jié)論采用雙微彈簧圈進行SPN胸腔鏡手術(shù)前精準標記定位，具有安全、準確、方便、易于操作的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

孤立性肺結(jié)節(jié);放射學，介入性;體層攝影術(shù)，X線計算機;彈簧圈;胸腔鏡

R655.3; R815

A

1672-8475(2016)07-0402-04