蔡飛躍，陳慶奇，李維嘉，靳學蓮，李 哲，吳 疆，黃志威

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·論著·

深圳市代謝綜合征患者就醫(yī)行為及影響因素的質性研究

蔡飛躍，陳慶奇，李維嘉，靳學蓮，李 哲，吳 疆，黃志威

目的了解深圳市代謝綜合征(MS)患者的就醫(yī)行為，并探討其影響因素。方法于2014年8—9月，采用目的性抽樣法在香港大學深圳醫(yī)院全科/?？崎T診、福田社區(qū)健康服務中心、西麗社區(qū)健康服務中心、碧海云天社區(qū)健康服務中心選取MS患者49例進行訪談。采用焦點團體訪談法進行資料收集，采用質性研究中的Colaizzi七步資料分析法進行資料分析，并參照生態(tài)學理論將患者就醫(yī)行為影響因素概括為微觀因素、中間因素、外層因素及宏觀因素4個層面。結果MS患者的就醫(yī)行為是一個動態(tài)、變化的過程，多數(shù)患者有多家醫(yī)療機構反復、多次就診經歷；患者就診時不僅會選擇醫(yī)療機構，還會選擇醫(yī)生。MS患者就醫(yī)行為的影響因素包括：(1)微觀因素(健康態(tài)度、個人喜好)；(2)中間因素(人際關系、網絡和媒體)；(3)外層因素(醫(yī)療技術、人文關懷)；(4)宏觀因素(醫(yī)療保險政策)。結論深圳市MS患者的就醫(yī)行為并無統(tǒng)一標準，且影響因素復雜多樣，建議有針對性地引導患者合理就醫(yī)。

代謝綜合征X；就醫(yī)行為；影響因素分析；定性研究

蔡飛躍，陳慶奇，李維嘉，等.深圳市代謝綜合征患者就醫(yī)行為及影響因素的質性研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(25)：3069-3073.[www.chinagp.net]

CAI F Y,CHEN Q Q,LI W J,et al.Qualitative research of health seeking behavior and influence factors of patients with metabolic syndrome in Shenzhen[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3069-3073.

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是一組較為復雜的代謝紊亂癥候群，是導致糖尿病、心腦血管疾病發(fā)生的危險因素，嚴重危害了居民的身體健康[1-3]。隨著經濟的發(fā)展和居民生活方式的改變，我國的MS患者數(shù)量增加較快。在改革開放后迅速崛起的深圳市，MS患病率也不斷上升，且患者呈年輕化趨勢[4]。由于我國尚未建立完善的分級診療制度，患者可自由選擇就診的醫(yī)療機構。隨著醫(yī)改的不斷深入，居民的就醫(yī)行為逐漸成為研究熱點，但目前的相關研究多為定量研究，通過問卷調查的形式從單個或多個因素進行統(tǒng)計學分析[5-9]。定量研究科學嚴謹，但缺乏廣度和深度，而質性研究彌補了這些缺陷[10]。因此本研究采用質性研究中的現(xiàn)象學研究方法，從MS患者的視角對其就醫(yī)行為進行深入細致的質性描述和分析，并探討其就醫(yī)行為的影響因素、構建影響因素的概念框架模型，進而為指導患者合理就診提供依據(jù)，為政府部門制定衛(wèi)生政策、科學配置社區(qū)衛(wèi)生服務資源提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象于2014年8—9月，采用目的性抽樣法在香港大學深圳醫(yī)院全科/?？崎T診、福田社區(qū)健康服務中心、西麗社區(qū)健康服務中心、碧海云天社區(qū)健康服務中心選取符合納入及排除標準的MS患者進行訪談。根據(jù)飽和理論確定樣本數(shù)，至不再出現(xiàn)新信息時停止納入，最終確定訪談患者49例。MS的診斷參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDs2004)制定的診斷標準，符合以下 4項中的3項及以上者即可診斷為MS：(1)BMI≥25 kg/m2。(2)高血壓，血壓≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或已確診為高血壓并接受治療者。(3)高三酰甘油(TG)血癥，TG≥1.70 mmol/L；和/或低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)血癥，HDL-C男<0.90 mmol/L、女<1.00 mmol/L。(4)高血糖，空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L和/或餐后2 h血糖(2 hPG)>7.8 mmol/L，和/或已確診為糖尿病并接受治療者[1]。納入標準：(1)病程>1年；(2)在深圳市居住超過1年；(3)有深圳市醫(yī)院、社區(qū)健康服務中心或香港大學深圳醫(yī)院全科/?？凭驮\經歷；(4)年齡45～75歲；(5)自愿參加本研究。排除標準：(1)存在精神障礙；(2)不能清楚表達本人意見。本研究通過了香港大學深圳醫(yī)院倫理審核委員會的審核。

1.2研究方法

1.2.1資料收集采用焦點團體訪談法，將49例受訪者分為7個小組，每組6～10人，訪談時間為60～90 min，訪談地點為香港大學深圳醫(yī)院科教管理樓202房間。(1)訪談前，介紹受訪者互相認識，簡單介紹研究問題、目的及意義，取得受訪者信任。受訪者需簽署知情同意書和個人情況表，個人情況表主要內容包括姓名、性別、年齡、是否患有糖尿病/高血壓/高脂血癥、病程、聯(lián)系電話等。(2)訪談開始時，向受訪者介紹訪談基本規(guī)則，包括盡量不同時發(fā)言、所有人均有表達意見的機會、不能惡意攻擊別人意見。主要訪談內容包括：①可以和我們分享您的就醫(yī)經歷嗎？有令您印象深刻的就醫(yī)經歷嗎？②您如何選擇醫(yī)療機構？③您選擇該醫(yī)院或醫(yī)生的原因是什么？④全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的區(qū)別有哪些？⑤您對就診的醫(yī)療機構有什么建議嗎？⑥您對醫(yī)療改革、醫(yī)療保險(醫(yī)保)等國家政策有什么看法或建議嗎？在征得受訪者同意的情況下進行錄音。(3)訪談結束后，請每位受訪者簡單總結個人觀點，可補充沒有機會說完的話。

1.2.2資料整理與分析由研究者將錄音資料逐字逐句轉換為文字資料，并進行登錄、編碼及歸檔。編碼方法為：以字母(A、B、C等)表示訪談次數(shù)，以中文小寫數(shù)字(一、二、三等)表示原始文字資料頁碼，以阿拉伯數(shù)字(1、2、3等)表示行數(shù)，如“E一10”表示第5次訪談原始資料第1頁第10行。資料分析與資料收集同時進行。由2名研究者同時采用質性研究中的Colaizzi七步資料分析法進行資料分析，具體步驟包括：(1)仔細閱讀所有訪談記錄；(2)析取有重要意義的陳述；(3)對反復出現(xiàn)的、有重要意義的觀點進行編碼；(4)將編碼后的觀點匯集；(5)寫出詳細、無遺漏的描述；(6)辨別相似觀點，升華出主題概念；(7)請受訪者核實。

參照生態(tài)學理論，將患者就醫(yī)行為的影響因素概括為微觀因素、中間因素、外層因素及宏觀因素4個層面[11]。其中，微觀因素主要指個體因素，不僅包括患者的患病種類、病程、嚴重程度、既往就醫(yī)經驗、健康知識、支付能力、年齡、文化程度、性別，也包括患者的期望、認知、身體體質、教育程度等；中間因素主要指患者與外層系統(tǒng)之間的聯(lián)系，包括家庭、鄰居、親戚、朋友、互聯(lián)網、醫(yī)療廣告、媒體信息、他人推薦等；外層因素主要包括醫(yī)療機構的高端設備、藥品種類、醫(yī)護服務、可及性、醫(yī)療費用等；宏觀因素主要指政府政策，包括如醫(yī)保政策、醫(yī)療補貼及財政投入等。

1.2.3質量控制(1)納入受訪者盡量具有代表性(有多次、長期的就醫(yī)行為)；(2)將研究結果分享給同行、受訪者，獲取反饋意見；(3)研究過程中記錄日志，包括重要決策和研究者直覺、猜測及感受，以提高研究的嚴謹性。

2　結果

2.1受訪者的基本情況共納入受訪MS患者49例，其中香港大學深圳醫(yī)院全科門診19例、?？崎T診6例，福田社區(qū)健康服務中心8例，西麗社區(qū)健康服務中心4例，碧海云天社區(qū)健康服務中心12例；男17例，女32例；年齡42～83歲，平均年齡(65±8)歲；合并糖尿病18例，合并高血壓27例，合并高脂血癥4例；病程1～40年，平均病程(10±9)年。

2.2MS患者的就醫(yī)行為(1)MS患者的就醫(yī)行為是一個動態(tài)、變化的過程，患者就診可以選擇綜合醫(yī)院、社區(qū)健康服務中心、私人診所等醫(yī)療機構，也可以選擇自我醫(yī)療(不就診或自行購藥)，多數(shù)患者有多家醫(yī)療機構反復、多次就診經歷。受訪者E一10：“一開始在我家附近的醫(yī)院看病，患者較多，后來聽說某醫(yī)院的設備先進、患者也較少，我就去了”。 E四12 ：“我有30多年的糖尿病、20多年的高血壓，到處求醫(yī)。哪里技術好就去哪里看病，社區(qū)健康服務中心、深圳各大醫(yī)院都去過，一生都在與疾病抗衡”。(2)患者就診時不僅會選擇醫(yī)療機構，還會選擇醫(yī)生，就診過程中經常更換醫(yī)療機構，但不愿意更換醫(yī)生。B十三11 ：“醫(yī)生很重要，我注重選擇醫(yī)生，不看重高級設備，醫(yī)生不好，設備再高級也沒用”。

2.3影響因素

2.3.1微觀因素

2.3.1.1健康態(tài)度對健康的認識、尤其是對疾病的態(tài)度，是影響MS患者就醫(yī)行為的重要因素。部分患者忽略疾病，選擇不就診或自我醫(yī)療。A四2：“本來不想吃藥嘛，看看究竟是不是高血壓，后來真是高血壓……高血壓也沒有可怕的”；E一5：“我睡眠狀態(tài)下血壓都是160 mm Hg，我也沒理，不吃藥”；C三9：“我血脂高，醫(yī)生給我開了阿司匹林和辛伐他丁。后來我一看說明書，那么多副作用，怪嚇人的，我就偷偷不吃了”；C一21：“病也不重，沒有什么不舒服，有的時候買點藥吃了，也不去看醫(yī)生”。而有的患者對自身疾病較為關注，會選擇到大型綜合醫(yī)院就診；甚至有部分患者對MS過度恐懼、擔憂，會反復選擇不同醫(yī)療機構就診。A三20 ：“血壓老是不穩(wěn)定，我腳也腫，還很累，不看不行，會沒命的”。

2.3.1.2個人喜好值得注意的是，患者的個人喜好也會影響其就醫(yī)行為，部分患者會選擇醫(yī)生的性別，也會因為喜歡醫(yī)生的風格或外表而就診。A六12：“有一次到大醫(yī)院看病，一名醫(yī)生的風格我并不是很喜歡，覺得她肯定看不好病”。B五16：“進門看見那醫(yī)生，白大褂快變成黑大褂了，哪里像個醫(yī)生的樣子”。E六12：“某醫(yī)生很合我的眼緣，我喜歡找他看病”。

2.3.2中間因素

2.3.2.1人際關系人際關系也是影響MS患者就醫(yī)行為的一個特色因素。因為對當前醫(yī)療缺乏信任，患者就診時希望選擇自己或親人、朋友等熟悉的醫(yī)生。B十一4：“有情況我就會打電話問我的朋友，他是一位主任醫(yī)師”。A十三5：“我愿意找趙醫(yī)生就診，一方面因為我們接觸時間較長，另一方面他的態(tài)度很好。其他社區(qū)健康服務中心的醫(yī)生個個生面孔，不熟悉我的病情。如果趙醫(yī)生不上班，我就回家”。B十一10：“大概是在2006年，我的血糖達到8點多，幸好經朋友介紹住進了人民醫(yī)院”。A十三22：“我愿意找心內科張醫(yī)生看病，其他醫(yī)生不了解我的病情，不熟悉的醫(yī)生不可能看好病”。

2.3.2.2網絡和媒體網絡和媒體在走進居民生活的同時，也影響著MS患者的就醫(yī)行為。客觀的網絡宣傳介紹可以幫助患者選擇合適的醫(yī)生，但也存在利用患者信任、欺騙患者的現(xiàn)象。E四2：“我小孩在網上看到很多人說這里很好，一定要帶我來看病”。B二1：“網上不是有嘛，在網上看到的，現(xiàn)在網絡太多看病的消息了”。C九16：“現(xiàn)在手機很方便，通過微信可以預約大醫(yī)院，節(jié)約時間，很方便”。B三5：“我對我的糖尿病很注意，網上的新藥、文章我都看過”。

2.3.3外層因素

2.3.3.1醫(yī)療技術大部分受訪者認為，醫(yī)療技術水平與醫(yī)療安全、醫(yī)療服務質量呈正相關，信任大型綜合醫(yī)院的高端技術、擔心社區(qū)健康服務中心的醫(yī)療水平。尤其是在過度關注自身病情、醫(yī)療信息不明確等情況下，大部分患者會選擇到綜合醫(yī)院就診。C十九19：“有的醫(yī)生技術比較高，人就奔著這里來了”。E一10：“聽說某醫(yī)院設備先進，就診患者很少，環(huán)境好”。E四14：“我很感謝某醫(yī)院某醫(yī)生的高明醫(yī)術，讓我這40年的高血壓得到控制。我以后都會找他看病”。

2.3.3.2人文關懷醫(yī)護人員的關心、呵護、同情等人文關懷也是患者就醫(yī)行為的影響因素。患者不僅傾向于選擇配有高端設備的大型綜合醫(yī)院，而且希望醫(yī)生耐心、細心、多溝通，更希望獲得關愛、支持、鼓勵等。E四22：“我一個70多歲的老太太來看病，醫(yī)生幫我脫掉皮鞋和襪子，抱住我的腳仔細地看，還看腳底，他說看我是不是有糖尿病足”。E五20：“有一次在某醫(yī)院看病，好像是一個教授級醫(yī)生，他很兇地對待患者，我以后不敢相信他了”。E五24：“我對某醫(yī)生有一份信賴，他又和藹。我的病情變化時一定會找他看，雖然遠一點，但我也愿意來”。B十四6：“醫(yī)生很有耐心，令我感到很放心”。E三1：“主要是醫(yī)生能靜下心來，仔細聽你說，然后會和你一起分析病因”。

2.3.4宏觀因素醫(yī)保政策是宏觀因素中舉足輕重的因素，患者希望可以降低個人的醫(yī)療費用。使用綜合醫(yī)保在社區(qū)健康服務中心就診和購買藥品可以7折優(yōu)惠；外地醫(yī)保在深圳普通門診就診不予支付，必須指定醫(yī)療機構才可以報銷醫(yī)藥費用等，均影響著MS患者的選擇行為。C二十四14：“我的醫(yī)保在外地，要綁定醫(yī)院才可以報銷”。B十二7：“我們不住院不能報銷，醫(yī)保規(guī)定的”。E二11：“我現(xiàn)在看完病，就去社區(qū)健康服務中心拿藥，還給打折”。A十三13：“我們的醫(yī)保是外地的，社區(qū)健康服務中心的藥品是7折的”。

2.4深圳MS患者就醫(yī)行為影響因素的概念框架模型本研究從患者視角出發(fā)，共訪談了49例MS患者，整理了10萬余字的文字資料，不限深度和廣度地對MS患者就診行為影響因素進行分析。共提煉出39個概念和12個范疇，根據(jù)生態(tài)學理論歸類為微觀因素、中間因素、外層因素及宏觀因素。這些因素并非單獨地影響患者就醫(yī)行為，而是共同作用、互相影響?；颊呙恳淮蔚木歪t(yī)行為均是一次復雜的心理和社會行為，也是一個動態(tài)過程，從原因到結果。對影響深圳市MS患者就醫(yī)行為的影響因素進行系統(tǒng)總結和分析，構建出影響因素的概念框架模型(見圖1)。

注：MS=代謝綜合征

3　討論

就醫(yī)行為是指個體以各種方式，對身體征兆做出反應，尋求疾病原因，采取治療措施和利用各種保健資源，是一種十分復雜的心理和社會行為[12]。在既往有關就醫(yī)行為的研究中，大多數(shù)為定量研究，通過橫斷面調查的方式收集資料，從而進行統(tǒng)計學分析[5-9]。但定量研究不能反映患者就醫(yī)行為的動態(tài)變化過程，不能體現(xiàn)患者就醫(yī)行為受多種因素的共同作用。而質性研究不依賴數(shù)量化的資料，而是采用多種資料收集方法，對現(xiàn)象直接進行描述和分析，是整體性探究，適合在微觀層面對個別事物進行細致、動態(tài)描述和分析，強調從當事人角度了解其看法[13]。本研究對患者就醫(yī)經歷進行了細致分析，真實地還原了患者復雜、艱辛的就醫(yī)選擇過程。運用質性研究方法，通過與患者深入訪談，從患者的視角探索影響就醫(yī)行為的因素，擴大了研究的深度和廣度?；颊咦龀鼍歪t(yī)行為時可能是單一因素的影響，更多的是多種因素的共同影響。而且患者就醫(yī)行為會隨著時間的變化而變化，患者在不同時期就診時，其就醫(yī)行為不一定是相同的。當然，質性研究也存在缺陷，本課題組希望在此研究基礎上，進一步開展定量研究，將兩種方法結合起來，以提高研究的科學性和實用性。

訪談發(fā)現(xiàn)，MS患者的就醫(yī)行為并無統(tǒng)一標準，較為隨意。患者的健康態(tài)度、對疾病的認識、個人喜好也是影響其就醫(yī)行為的微觀因素。針對這些因素，建議根據(jù)患者特點、個體差異等，結合疾病嚴重程度、醫(yī)療機構服務內容、服務能力等，通過健康教育、媒體和網絡、醫(yī)療機構宣傳等方式，指導患者合理就醫(yī)，逐漸改變患者不理性的就醫(yī)行為。如針對患者通過網絡搜索自行診療的現(xiàn)象，告知其風險并指導其到適合的醫(yī)療機構就診。

另外，本研究結果還顯示，MS患者在就診時傾向于通過親人、朋友、同學等人際關系聯(lián)系到自己希望就診的醫(yī)生，并在就診時與醫(yī)生建立良好醫(yī)患關系，以獲得額外照顧、重視及關心。這種現(xiàn)象的本質是一種原始的家庭醫(yī)生服務模式。如果每個家庭都有固定的家庭醫(yī)生，患者就不需要注重這種人際關系。故應建立家庭醫(yī)生制度，使全科醫(yī)生與居民家庭簽約，并建立起一種長期、穩(wěn)定的服務關系，這有利于為居民提供全面服務。全科醫(yī)生不僅可以治療家庭成員的疾病，還可以主動幫助家庭成員養(yǎng)成良好生活習慣，以預防疾病發(fā)生，真正成為居民的“健康守門人”[14]。

訪談發(fā)現(xiàn)，患者選擇綜合醫(yī)院就診的主要原因是信任醫(yī)院的醫(yī)療技術，但并非所有的患者都選擇到綜合醫(yī)院就診；患者不愿意到社區(qū)健康服務中心就診的主要原因是擔心醫(yī)務人員技術水平，愿意到社區(qū)健康服務中心就診的原因是“價格便宜、就診方便”，這與單蕾等[15]的調查結果一致。社區(qū)健康教育是防治MS的有效手段，全科醫(yī)生可以解決患者80.0%的健康問題，絕大部分患者無須到綜合醫(yī)院就診[16]。深圳市人口較多，醫(yī)療資源緊張，約有632個社區(qū)健康服務中心，遍布每個社區(qū)，服務方便，但仍存在“大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)健康服務中心門可羅雀”的現(xiàn)象。因此，加強對全科醫(yī)生的培養(yǎng)、提升社區(qū)健康服務中心的服務能力顯得尤為重要。只有社區(qū)健康服務中心的服務能力提高了，才能吸引患者主動就診，才能確保小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院的良好就診模式，才能逐漸培養(yǎng)起患者先全科后?？频木歪t(yī)習慣。

綜上所述，深圳市MS患者的就醫(yī)行為并無統(tǒng)一標準，影響因素復雜多樣且互相交織，包括健康態(tài)度、個人喜好、人際關系、網絡和媒體、醫(yī)療技術、人文關懷及醫(yī)保政策等。醫(yī)務人員應指導患者合理就診，改變其“重?？戚p全科”的就醫(yī)習慣，逐漸培養(yǎng)其“先全科后?？啤钡木歪t(yī)行為。為達到這一目標，應注意加強優(yōu)秀全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提升基層醫(yī)療服務能力，逐步建立家庭醫(yī)生制度，吸引MS患者到社區(qū)健康服務中心就診。

作者貢獻：蔡飛躍撰寫論文、成文并對文章負責；蔡飛躍、黃志威進行試驗設計與實施；陳慶奇、李維嘉、靳學蓮、李哲、吳疆進行試驗實施、評估、資料收集；陳慶奇、黃志威進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Qualitative Research of Health Seeking Behavior and Influence Factors of Patients with Metabolic Syndrome in Shenzhen

CAIFei-yue,CHENQing-qi,LIWei-jia,JINXue-lian,LIZhe,WUJiang,HUANGZhi-wei.DepartmentofFamilyMedicine,theUniversityofHongKong-ShenzhenHospital,Shenzhen518000,China

Correspondingauthor:CAIFei-yue,DepartmentofFamilyMedicine,theUniversityofHongKong-ShenzhenHospital,Shenzhen518000,China;E-mail:caify@hku-szh.org

ObjectiveTo understand health seeking behavior of patients with metabolic syndrome(MS) in Shenzhen and to investigate its influencing factors.Methods49 MS patients from General Outpatient/Special Outpatient of the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital and Health Service Centers of Futian Community,Xili Community and Bihaiyuntian Community were interviewed by purposive sampling method from August to September in 2014.Focus group interviews method was used to collect data,Colaizzi seven-step data analysis of qualitative study was applied to analyze data.According to ecological theory,the influencing factors of patients′ health seeking behavior were summarized into micro factors,medial factors,outer factors and macro factors.ResultsThe health seeking behavior of MS patients is a dynamic and changing process.Most of the patients had repeated doctor visiting experiences in many medical institutions;patients not only selected medical institutions,but also doctors when seeing a doctor.The influencing factors of MS patients′ health seeking behavior included the following 4 aspects:(1) micro factors(health attitude,personal preference);(2) medial factor (interpersonal relationship,network and media);(3) outer factors(medical technology,humanistic care);(4) macro factors(medical insurance).ConclusionThere is no uniform standard in health seeking behavior of MS patients in Shenzhen,and the influencing factors of their behaviors are complex and diverse.It is recommended to lead patients to seek reasonable medical advice with clear targets.

Metabolic syndrome X;Health seeking behavior;Root cause analysis;Qualitative research

深圳市科技計劃項目(JCYJ20140414092023250)

518000 廣東省深圳市，香港大學深圳醫(yī)院家庭醫(yī)學科

蔡飛躍，518000 廣東省深圳市，香港大學深圳醫(yī)院家庭醫(yī)學科；E-mail：caify@hku-szh.org

R 589

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.014

2016-04-13；

2016-08-01)