聶郁林，陳　懿，劉春霞

(廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院：1.高壓氧室；2.骨科　518112)

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·短篇及病例報道·

高壓氧輔助治療慢性胸壁放射性潰瘍1例及文獻復(fù)習(xí)

聶郁林1，陳懿2，劉春霞1

(廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院：1.高壓氧室；2.骨科518112)

乳腺癌放射治療患者中慢性放射性潰瘍并不少見，具有繼發(fā)性、進行性、不可逆的特點，治療較困難。本院近期以高壓氧治療為主治愈1例高齡胸壁慢性放射性潰瘍患者，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

患者，女，81歲，因“左側(cè)乳腺癌根治術(shù)并放射治療后胸壁皮膚潰爛20年”于2014年7月14日就診?；颊?0年前因發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫塊在外院行左側(cè)乳癌根治術(shù)，術(shù)后左側(cè)胸壁行放射治療，切口內(nèi)緣近胸骨表面長約3 cm范圍皮膚逐漸潰爛，經(jīng)外院門診創(chuàng)面換藥始終未愈，創(chuàng)面加深致胸骨骨質(zhì)外露至今，無滲血流膿，局部感覺減退，創(chuàng)面周圍皮膚見大片疤痕，瘙癢明顯。無高血壓、糖尿病病史，術(shù)后定期復(fù)查乳腺癌無復(fù)發(fā)。體查：左側(cè)胸壁見陳舊手術(shù)疤痕。胸壁正中約6 cm×10 cm疤痕色素脫失，質(zhì)韌，疤痕下端見直徑約3 cm類圓形潰爛創(chuàng)面，無滲血滲液，創(chuàng)緣蒼白，基底為淡黃色胸骨組織，周圍皮膚色素沉著(圖1A)。余無特殊。診斷：胸壁皮膚慢性放射性潰瘍?；颊邅碓\后不同意行肌皮瓣修復(fù)手術(shù)，完善胸片、心電圖、血常規(guī)等檢查無禁忌證，同日開始高壓氧治療。高壓氧治療方法：單人純氧艙，治療壓力1.8 ATA，加減壓時間各15 min，穩(wěn)壓40 min，每天1次，10次為1個療程，連續(xù)2個療程后休息2周。堅持每天換藥1次，行10次治療后創(chuàng)面仍無新鮮滲血，清除創(chuàng)底部分壞死胸骨組織時見點狀滲血。治療近20次時換藥時搔刮有疼痛感，創(chuàng)面左側(cè)可見少許肉芽組織生長，骨質(zhì)外露處部分呈淡紅色(圖1B)。近40次治療后換藥胸骨處已有薄層肉芽組織覆蓋，有新鮮滲血，創(chuàng)緣已有薄層皮膚生長。繼續(xù)換藥2周胸骨處肉芽組織生長不明顯，考慮病程長創(chuàng)面組織營養(yǎng)差，肉芽組織生長較慢。9月23日局部麻醉下用注射針頭挑取頭頂部表層頭皮在創(chuàng)面底部行點狀植皮(圖1C)，再繼續(xù)行17次高壓氧治療，皮片成活并融合生長。10月18日停止高壓氧治療后1個月潰瘍?nèi)?，?chuàng)口低于周圍組織約1 cm(圖1D)。

圖1　　高壓氧輔助治療慢性胸壁放射性潰瘍過程

2　討　　論

放射治療是乳腺癌術(shù)后常用后續(xù)治療，由于射線直接作用于皮膚及其深部組織細胞，發(fā)生漸進性退變和壞死，最終形成廣泛纖維化。一旦潰瘍形成很難有肉芽組織形成及血管網(wǎng)的新生，從而自愈的可能性很小[1]。

放射性皮膚潰瘍采用常規(guī)藥物治療及單純傷口換藥效果并不滿意，而游離植皮方法因缺乏基底部血供而難以修復(fù)創(chuàng)面，應(yīng)用血供豐富的肌瓣或肌皮瓣是目前公認的最佳覆蓋組織[2-3]。本例患者81歲高齡，胸壁切口疤痕瘙癢及潰瘍20年未愈，因畏懼手術(shù)治療，且疤痕較大如行肌皮瓣修復(fù)手術(shù)切口大，耗時長，全身麻醉有一定風(fēng)險。填補組織缺陷并支持新生血管的膠原沉積過程需要在適宜的組織氧水平下進行，高壓氧治療通過增加血漿和組織中細胞氧濃度，能刺激成纖維細胞的增殖和調(diào)節(jié)部分生長因子的產(chǎn)生，增強膠原和糖胺聚糖的合成，促進創(chuàng)面血管生成，保證上皮和肉芽形成，能有效逆轉(zhuǎn)巨噬細胞減少帶來的對傷口上皮形成和新血管生成產(chǎn)生的負面效應(yīng)[4]。治療初期潰瘍創(chuàng)面并無明顯改善，患者堅持近20次高壓氧治療時創(chuàng)面左側(cè)才見少許肉芽組織生長，創(chuàng)底見部分外露胸骨組織呈淡紅色，無肉芽組織生長。換藥時用刀片搔刮創(chuàng)緣纖維化組織，清除松軟的壞死胸骨組織，創(chuàng)面見少許出血點即可，防止形成胸壁穿通傷。同時應(yīng)用罌粟堿、654-2等血管活性藥物濕敷促進新生肉芽組織生長。近40次治療時創(chuàng)口邊緣已有上皮組織向創(chuàng)面底部生長，局部麻醉下注射針頭挑取頭頂部表層頭皮行創(chuàng)面底部點狀植皮，潰瘍?nèi)?/p>

有研究證實20次高壓氧治療后放射區(qū)域新生血管可達非放射區(qū)域的80%～85%,經(jīng)皮氧分壓可以持續(xù)幾年保持在這個水平，新生血管和細胞密度的增加已經(jīng)在組織學(xué)上得到證明[5]。放射性皮膚損傷的防治目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一推薦的措施，重視配合高壓氧治療有助于降低放射性皮膚損傷的風(fēng)險。

[1]石利平，李燕.3例難愈性放射性皮膚損傷的護理[J].中國保健營養(yǎng)：中旬刊，2013，24(12)：343-344.

[2]Howard-Mcnatt M,Forsberg C,Levine EA,et al.Breast cancer Reconstruction in the elderly[J].Am Surg,2011,77(12):1640-1643.

[3]韓鳳山，金敬一，李高山，等．胸壁廣泛性深度放射性損傷久治不愈皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)治愈1例[J]．武警醫(yī)學(xué)，2013，24(12)：1073-1074．

[4]李婧，王懷明．高壓氧輔助治療創(chuàng)面愈合的研究進展[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(22)：2941-2943．

[5]譚杰文，陸士紅，馬穎，等．高壓氧治療放射性損傷應(yīng)用前景[J]．嶺南現(xiàn)代臨床外科，2009，9(1)：70-73,81．

聶郁林(1971-)，主任醫(yī)師，本科，主要從事高壓氧臨床工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.052

R655 [文獻標識碼]C

1671-8348(2016)12-1728-01

2015-12-22

2016-01-18)