劉曉梅,張瑾熔,阿衣古麗·哈熱,帕麗達(dá)·阿皮孜阿吉，盧喜,伊斯刊達(dá)爾·阿布力米提

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸腹放療科,烏魯木齊 830011)

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食管癌同步放化療后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素分析

劉曉梅,張瑾熔,阿衣古麗·哈熱,帕麗達(dá)·阿皮孜阿吉，盧喜,伊斯刊達(dá)爾·阿布力米提

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸腹放療科,烏魯木齊 830011)

目的探討食管癌患者同步放化療后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素。方法前瞻性納入同步放化療食管癌患者68例，采用患者自評-主觀全面評定量表(PG-SGA)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分。所有患者接受早期營養(yǎng)教育并對重度營養(yǎng)不良者進(jìn)行短期營養(yǎng)支持，于放療結(jié)束再次營養(yǎng)評估。根據(jù)入院時(shí)PG-SGA評分將患者分為輕中度營養(yǎng)不良組[PG-SGA(B)組]和重度營養(yǎng)不良組[PG-SGA(C)組]。收集放化療前后的體質(zhì)量、清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等客觀營養(yǎng)指標(biāo)。結(jié)果PG-SGA(B)組24例，PG-SGA(C)組44例；兩組性別、年齡和民族差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。放化療前兩組Hb和Alb差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),放化療后PG-SGA(B)組Hb(χ2=2.710;P=0.009)和Alb(χ2=3.743;P=0.000)均高于PG-SGA(C)組。兩組體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在放化療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，體質(zhì)量下降百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.487)。放化療后PG-SGA評分與放化療前后Hb、Alb、BMI參數(shù)的變化及體質(zhì)量下降百分比呈正相關(guān)(rs=0.240、0.249、 0.282、0.447,P<0.05)。結(jié)論較差的營養(yǎng)不良認(rèn)知，放化療前后Hb、Alb、BMI參數(shù)的變化及體質(zhì)量下降百分比是食管癌放化療后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加的因素。

食管腫瘤;同步放化療;營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);營養(yǎng)支持

食管癌是世界第八大常見的腫瘤，在我國常見死因中排第4位[1]。手術(shù)切除是食管癌標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但大多數(shù)食管癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，根據(jù)食管腫瘤的相關(guān)指南[2]，推薦未手術(shù)的食管癌患者行同步放化療。營養(yǎng)不良是和腫瘤并存的潛在的嚴(yán)重疾病，可以影響患者的生活質(zhì)量，加重患者治療中的不良反應(yīng)。約40%的患者并非死于癌癥本身，而是死于營養(yǎng)不良和由營養(yǎng)不良導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[3]。本研究通過對同步放化療食管癌患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，來了解放化療后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素。

1　資料與方法

1.1一般資料前瞻性納入2014年3月至2015年7月未手術(shù)的初治食管癌68例，于入院48 h內(nèi)完成自評-主觀全面評定量表(PG-SGA)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，對所有患者進(jìn)行早期營養(yǎng)教育，重度營養(yǎng)不良者接受5～7 d腸內(nèi)營養(yǎng)支持。共68例完成了同步放化療，放射治療總劑量60～66 Gy/30～33 f，同步2周期化學(xué)治療(鉑類加氟尿嘧啶)。根據(jù)入院時(shí)PG-SGA評分將患者分為輕中度營養(yǎng)不良組[PG-SGA(B)組]和重度營養(yǎng)不良組[PG-SGA(C)組]。PG-SGA(B)組24例，PG-SGA(C) 組44例；全組年齡41～80歲，平均年齡(64.5±9.6)歲；病理類型為鱗癌。兩組民族、分期及腫瘤的分化程度等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。收集患者放化療前后的體質(zhì)量、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、清蛋白(albumin，Alb)、白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等客觀營養(yǎng)指標(biāo)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～80歲；病理證實(shí)為食管癌；可經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)營養(yǎng)管/造瘺口行腸內(nèi)營養(yǎng)； KPS評分大于或等于70分；預(yù)計(jì)生存期大于或等于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):無營養(yǎng)不良；重度營養(yǎng)不良者經(jīng)營養(yǎng)干預(yù)后營養(yǎng)狀況未改善仍無法進(jìn)行放化療；已行手術(shù)治療(活檢除外)；原發(fā)灶或淋巴結(jié)曾行放射治療、化學(xué)治療、靶向治療。

1.2方法于入院第2天清晨空腹抽取肘靜脈血，測定Alb、Hb、白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞。身高和體質(zhì)量分別精確到0.5 cm和0.5 kg。客觀營養(yǎng)指標(biāo)的變化為放化療前與放化療后的差值。體質(zhì)量丟失百分比=(放療前體質(zhì)量-放療后體質(zhì)量)/放療前體質(zhì)量。營養(yǎng)狀況評估：PG-SGA(B)級(2～8分)為輕中度營養(yǎng)不良，PG-SGA(C)級(≥9分)為重度營養(yǎng)不良。

2　結(jié)　　果

2.1兩組營養(yǎng)指標(biāo)的比較放化療后PG-SGA(C)組有12例營養(yǎng)分級降為PG-SGA(B)組，PG-SGA(B)組有6例營養(yǎng)分級升為PG-SGA(C)級。放化療前兩組Hb和Alb差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.308,P=0.759;t=0.899,P=0.372);放化療后PG-SGA(B)組Hb(χ2=2.710;P=0.009)和Alb(χ2=3.743;P=0.000)均高于PG-SGA(C)組。兩組體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在放化療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是體質(zhì)量丟失百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.487)，見表2。

表1　　68例食管癌患者的基本資料

表2　　兩組客觀營養(yǎng)指標(biāo)的比較±s)

2.2放化療后PG-SGA評分與客觀指標(biāo)的相關(guān)性分析放化療后PG-SGA評分與放化療前后Hb降低、Alb降低、BMI降低、體質(zhì)量丟失百分比呈正相關(guān)(rs=0.240、0.249、0.282、0.447,P<0.05)。

3　討　　論

PG-SGA作為腫瘤患者營養(yǎng)篩查工具有較高的敏感度和特異度[4]，也是美國營養(yǎng)師協(xié)會(huì)及中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具。相關(guān)研究證實(shí)營養(yǎng)不良增加治療的不良反應(yīng)及感染率，同時(shí)也降低了治療的反應(yīng)性、依從性、患者的生活質(zhì)量甚至影響患者的生存[5]。對于行同步放化療的食管癌，治療導(dǎo)致其代謝加快及治療相關(guān)的不良反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良[1,6-7]。所以本研究對放化療食管癌患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，并對營養(yǎng)不良者進(jìn)行早期營養(yǎng)教育及合理的營養(yǎng)支持，了解營養(yǎng)咨詢對食管癌患者的影響。

相關(guān)研究證實(shí)由于進(jìn)食梗阻[1,8]、厭食癥[9]、腫瘤導(dǎo)致的惡病質(zhì)[10]等原因，約80%的食管癌患者在早期階段就存在營養(yǎng)不良[11]。本研究食管癌患者在治療前均存在輕度及以上的營養(yǎng)不良，考慮與不能耐受手術(shù)患者的體質(zhì)差有關(guān)。為保證治療的順利進(jìn)行，在營養(yǎng)評估時(shí)對所有患者進(jìn)行了個(gè)體化營養(yǎng)教育并對重癥營養(yǎng)不良者進(jìn)行了短期的營養(yǎng)支持，相關(guān)研究也證實(shí)短期的營養(yǎng)支持有利于治療的順利進(jìn)行[2，10，12]。

放化療后PG-SGA(C)組有12例營養(yǎng)分級降為PG-SGA(B)級，PG-SGA(B)組有6例營養(yǎng)分級升為PG-SGA(C)級。雖然兩組營養(yǎng)分級的變化沒有差異，但是仍然提示早期營養(yǎng)教育咨詢及短期的營養(yǎng)干預(yù)有利于重癥營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)狀況的改善，這與Isenring 等[13]的研究一致。PG-SGA(B)組有部分患者升級為重度營養(yǎng)不良，可能是由于輕中度營養(yǎng)不良者對營養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)不足以至于對營養(yǎng)教育的接納性較差，所以臨床工作中，需要加強(qiáng)醫(yī)師和患者對輕中度營養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)，這部分患者仍是營養(yǎng)干預(yù)的對象。

蛋白和體質(zhì)量是臨床營養(yǎng)檢測的快反應(yīng)指標(biāo)。本研究放化療后PG-SGA(B)組患者的Hb、Alb和BMI均高于PG-SGA(C)組；放化療后PG-SGA評分與放療前后Hb降低、Alb降低、BMI降低、體質(zhì)量丟失百分比呈正相關(guān)，說明放化療過程中Hb、Alb、BMI及體質(zhì)量下降越多，PG-SGA評分越高，患者放化療后營養(yǎng)狀況越差。雖然放化療可以降低骨髓細(xì)胞的增生，誘導(dǎo)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的減少，但是本研究放化療后Hb仍在正常范圍內(nèi)或輕度降低，白細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞也與放化療后PG-SGA評分無關(guān)，這與Vasson等[10]結(jié)論一致。關(guān)于血清Alb，相關(guān)研究認(rèn)為其半衰期是21 d，對于短期內(nèi)產(chǎn)生的營養(yǎng)不良，并不是一個(gè)可靠的臨床營養(yǎng)指標(biāo)[2，14]。體質(zhì)量作為營養(yǎng)評估的指標(biāo)，相關(guān)研究[15]認(rèn)為維持放化療過程中的體質(zhì)量或控制體質(zhì)量丟失預(yù)示預(yù)后較好。本研究兩組體質(zhì)量下降百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與PG-SGA(C)組早期給予了短期營養(yǎng)支持及患者對營養(yǎng)不良的深刻認(rèn)識(shí)有關(guān)，相關(guān)的臨床隨機(jī)研究也證實(shí)個(gè)體化營養(yǎng)教育咨詢與體質(zhì)量維持相關(guān)[16]。放療后PG-SGA評分與體質(zhì)量丟失百分比呈正相關(guān)，這與孫曉紅等[17]的研究結(jié)論一致。

由于單個(gè)營養(yǎng)指標(biāo)不能準(zhǔn)確地反映患者的營養(yǎng)狀況，所以為更好地評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)需要聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查和PG-SGA量表[18]。營養(yǎng)不良可以發(fā)生在食管癌放化療的整個(gè)過程中[19]，所以放化療過程中及時(shí)監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，并對其進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)有可能維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)或延緩營養(yǎng)狀況惡化。

盡管納入的病例數(shù)不足以強(qiáng)有力地反映PG-SGA(B)組與PG-SGA(C)組的差異，但仍發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)教育及短期營養(yǎng)支持是食管癌治療的重要組成部分，PG-SGA(C)組對營養(yǎng)咨詢及營養(yǎng)干預(yù)依從性較好；PG-SGA(B)組對營養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)欠佳，是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加的因素。放化療前后Hb、Alb、BMI參數(shù)的變化及體質(zhì)量下降百分比是放化療后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加的因素，治療過程中需要及時(shí)監(jiān)測并給予適當(dāng)干預(yù)。

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Analysis of nutritional risk factors in esophageal cancer after concurrent chemoradiotherapy

LiuXiaomei,ZhangJinrong,Ayiguli·Hare,Palida·Apiziaji,LuXi,Yisikandaer·Abulimiti

(DepartmentofThoracoabdominalRadiotherapy,AffiliatedTumorHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang830011,China)

ObjectiveTo explore the nutritional increased risk related factors in esophageal cancer patients after chemoradiotherapy.MethodsSixty-eight esophageal cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy were prospectively investigated.The patient-generated subjective global assessment(PG-SGA) was adopted to grade the nutritional risk.All of the patients received early nutrition education and short-term nutrition support for severe malnutrition,nutritional status was assessed again at the end of radiotherapy.The patients were divided into the mild-to-moderate malnutrition group[PG-SGA(B)group] and the severe malnutrition group [PG-SGA(C)group] according to the PG-SGA score on admission.The body mass,albumin(Alb),hemoglobin(Hb),white blood cells,platelets,neutrophils,lymphocytes,monocytes and other objective nutrition indicators were collected before and after chemoradiation.ResultsThere were 24 cases in the PG-SGA(B) group and 44 cases in the PG-SGA(C) group;the gender,age and ethnic had no statistical differences between the two groups(P>0.05).Hb(χ2=2.710,P=0.009) and Alb(χ2=3.743,P=0.000) before chemoradiotherapy had no statistical difference between the two groups(P>0.05);Hb and Alb after chemoradiotherapy in the PG-SGA(B) group were higher than those in the PG-SGA(C) group.The body mass index(BMI)before and after chemoradiotherapy had statistically significant difference between the two groups (P<0.05).The percentage of body mass decrease in the two groups had no statistical significance (P=0.487).The PG-SGA scores after chemoradiotherapy were positively correlated with the change of Hb,Alb,BMI parameters and percentage of weight decrease before and after chemoradiotherapy(rs=0.240,0.249,0.282,0.447,P<0.05).ConclusionThe poor understanding of malnutrition,the change of Hb,Alb,BMI parameters and percentage of body weight decrease before and after chemoradiotherapy are the nutritional increased risk factors in esophageal cancer patients after chemoradiotherapy.

esophageal neoplasms;concurrent chemoradiotherapy;nutritional risk;nutritional support

劉曉梅(1989-),在讀碩士,主要從事胸腹放療的研究。△

，E-mail:iskandara@126.com。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.023

R735.1

A

1671-8348(2016)12-1656-03

2015-12-11

2016-01-18)