李冬山

局部區(qū)域皮瓣修復(fù)耳部腫物切除術(shù)后耳部軟組織缺損26例臨床體會(huì)

李冬山

目的：探討耳部腫物切除術(shù)后應(yīng)用局部區(qū)域皮瓣修復(fù)耳部組織缺損的方法和臨床體會(huì)。方法：選取本院耳部良惡性腫物患者共計(jì)26例，進(jìn)行耳部腫物切除，選用耳前和耳后區(qū)域皮瓣臨近轉(zhuǎn)移進(jìn)行修復(fù)耳部組織缺損。結(jié)果：26例患者中局部區(qū)域皮瓣成活24例，2例失敗，局部耳廓軟骨裸露并出現(xiàn)壞死，有效率92.31%。結(jié)論：應(yīng)用局部區(qū)域臨近皮瓣修復(fù)耳部腫瘤術(shù)后的皮膚缺損療效肯定，相比用游離皮瓣修復(fù)手術(shù)后組織，術(shù)后皮瓣更容易成活，皮瓣顏色跟耳廓皮膚顏色十分接近，美容效果最理想。

耳部腫瘤；切除術(shù)；局部區(qū)域皮瓣

由于耳部系人體五官的組成部分，外耳廓維系人的面容，部位特殊而重要。耳部皮膚菲薄，組織少，耳廓組織血管分布少、血運(yùn)差，耳廓除耳垂外皆為軟骨及皮膚，且皮下組織少，缺乏肌肉組織，血供欠豐富，外傷及腫瘤切除后耳廓軟組織缺損修復(fù)困難，直接原位縫合，易引起耳廓畸形，單純植皮則易缺血壞死。耳廓常見(jiàn)的腫瘤有血管瘤、黑色素瘤、纖維瘤、瘢痕疙瘩及基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌等，術(shù)后一般有較大的皮膚軟組織缺損，采用單純創(chuàng)緣縫合、植皮易造成耳廓軟組織缺損或耳廓畸形，雖不影響聽(tīng)力，但影響美觀。在制定耳部腫瘤的手術(shù)治療方案時(shí)，除徹底切除腫瘤外，尚需把整復(fù)問(wèn)題列為腫瘤切除術(shù)中一個(gè)重要組成部分，進(jìn)行全面設(shè)計(jì)。我科室應(yīng)用耳部周圍帶蒂的局部區(qū)域皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后的組織缺損取得較好效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選取我院自2010年1月至2015年12月住院病例共計(jì)26例，其中男性10例，女性16例，納入本組研究。年齡最大64歲，最小6歲，平均35歲。病理類型與皮瓣類型見(jiàn)表1。

表1　一般資料（例）

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)耳部良惡性腫瘤經(jīng)過(guò)CT檢查提示局部軟組織病損，CT檢查腫瘤未侵犯顳骨及周圍組織，可以進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前患者需要禁煙，練習(xí)咳嗽，控制肺部炎癥反應(yīng)、維持血糖、血壓在正常范圍內(nèi)，手術(shù)前一日補(bǔ)充必要的電解質(zhì)、能量合劑等，補(bǔ)充患者體能，鍛煉床上排便。麻醉選用氣管插管全麻。

1.3.2術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)。①耳前區(qū)域皮瓣：以顳淺動(dòng)脈為軸，確定適度大小范圍，切取全層帶蒂皮瓣或帶血管皮瓣者進(jìn)行耳道內(nèi)、耳廓組織的缺損修復(fù)；②耳后區(qū)域皮瓣：以顳骨巖部皮膚為基礎(chǔ)，切除全厚帶蒂皮瓣進(jìn)行耳道內(nèi)或者耳后軟組織缺損修補(bǔ)［1，2］；③以耳垂后下皮膚作為皮瓣供給區(qū)域進(jìn)行耳廓周圍軟組織缺損修補(bǔ)［3，4］；④皮瓣切取區(qū)域進(jìn)行刃厚皮片植皮處理覆蓋，以上皮瓣切取時(shí)長(zhǎng)度和蒂寬不超過(guò)3：1。

1.3.3手術(shù)操作。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。耳部良性腫瘤術(shù)中徹底切除病灶即可，對(duì)于惡性腫瘤患者進(jìn)行分期，晚期患者術(shù)前檢查耳部有腫大淋巴結(jié)者術(shù)中進(jìn)行功能性耳部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中徹底切除病灶后進(jìn)行腫瘤病灶創(chuàng)面清洗，以低滲雙蒸水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行浸泡處理；在術(shù)前劃出的切線處切開(kāi)皮膚、皮下組織，制成帶蒂肌皮瓣組織缺損區(qū)旋轉(zhuǎn)，在無(wú)張力扭曲下修復(fù)缺損區(qū)創(chuàng)面。操作應(yīng)盡量輕柔，供區(qū)直接拉攏縫合，皮瓣下及供區(qū)皮下均置橡皮引流一根，適當(dāng)加壓包扎。

1.3.4術(shù)后治療?；颊呤中g(shù)要求臥床，保持耳部皮瓣移植部位處于松弛狀態(tài)，禁止吸煙，防止煙堿引起血管痙攣。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、活血化瘀類藥物、罌粟堿等防止引起血管痙攣而抑制皮瓣缺血。保暖防寒、止痛對(duì)癥治療、觀察皮瓣血運(yùn)、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，防止皮瓣間隙感染。耳垂瘢痕疙瘩患者術(shù)后24小時(shí)用鈷60進(jìn)行放射治療10-15Gy/3-5f。耵聹腺癌、腺樣囊性癌患者術(shù)后1周給以放射治療50-70Gy/20-25f。

2　結(jié)果

26例患者中局部區(qū)域皮瓣成活24例，一期愈合；2例失敗，局部耳廓軟骨裸露并出現(xiàn)壞死，進(jìn)行創(chuàng)面換藥處理二期進(jìn)行局部植皮處理后愈合，總有效率92.31%。術(shù)后患者對(duì)耳廓外形及耳道通暢程度滿意度良好。一期愈合的24例患者手術(shù)后隨訪3個(gè)月～半年，其耳廓部位病變局部無(wú)復(fù)發(fā)，耳廓外形良好，皮瓣顏色和耳廓皮膚顏色基本接近。

3　討論

手術(shù)切除是治療耳部良、惡性腫瘤的主要手段，由于耳部所處的部位及解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)治療過(guò)程當(dāng)中會(huì)造成軟組織缺損，導(dǎo)致患者在進(jìn)行手術(shù)治療過(guò)程中形成較大的軟組織缺損，由此可以引起耳廓軟骨外漏和壞死，或者外耳廓變形，術(shù)中修復(fù)不好，術(shù)后會(huì)影響患者面容。針對(duì)患者手術(shù)切除具體部位存在的差異，我科室針對(duì)耳部良惡性腫瘤采取不同部位局部區(qū)域皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。對(duì)于耳部軟組織缺損的治療過(guò)程中可以采用的皮瓣種類有多種，比如：穿支血管皮瓣、游離皮瓣、預(yù)定范圍皮下擴(kuò)張皮瓣等，均存在不同的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)；但由于耳部腫瘤治療的特殊性，導(dǎo)致皮瓣應(yīng)用種類的局限性。經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，耳部周圍帶蒂的局部區(qū)域皮瓣轉(zhuǎn)移是修復(fù)術(shù)后的耳部組織缺損理想的、可信賴的修復(fù)材料，其最大特點(diǎn)是能一期提供適當(dāng)面積的皮瓣行創(chuàng)面修復(fù)及受區(qū)矯形。耳部周圍帶蒂的局部區(qū)域皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后的組織缺損，易于成活，抗感染能力強(qiáng)，提供適量的組織，皮瓣成活后的顏色跟耳廓顏色十分接近，美容效果最理想；操作簡(jiǎn)單易行，皮瓣易于成活，無(wú)需斷蒂，手術(shù)一次完成，耳廓外形恢復(fù)良好；供皮區(qū)瘢痕隱蔽，符合整形外科的原則，是修復(fù)耳部組織缺損的理想方法。

耳部周圍皮瓣的成活在于選擇合適的皮瓣切取范圍，術(shù)中切取的皮瓣長(zhǎng)度和蒂寬不超過(guò)3：1，把肌蒂制作的較寬，以有效地保障肌皮瓣的血供和靜脈回流。在所有的26例患者中我們制作的局部區(qū)域皮瓣最大面積達(dá)到4cm×6cm大小，可以滿足耳部腫瘤手術(shù)后缺損治療的需求。制作的皮瓣面積越大，其邊緣組織的血運(yùn)狀況越差，理想的皮瓣面積為3cm×5cm左右，其范圍要求比耳部軟組織缺損創(chuàng)面直徑大約1cm左右，以達(dá)到縫合無(wú)張力為目的。我科室在制作局部區(qū)域皮瓣時(shí)，耳前區(qū)域以顳淺動(dòng)脈及其分支面橫動(dòng)脈為血液供應(yīng)點(diǎn)，耳后區(qū)域選擇以耳后動(dòng)脈為血壓供應(yīng)點(diǎn)，自筋膜層下選取帶筋膜的全厚皮瓣，以保護(hù)皮瓣供血血管保持血運(yùn)；制作皮瓣時(shí)盡量采取寬蒂皮瓣。耳部周圍區(qū)域皮瓣具有不同的適應(yīng)范圍，耳前區(qū)域皮瓣適合于耳道前方、耳廓前側(cè)軟組織缺損，耳后區(qū)域皮瓣適合耳廓背側(cè)軟組織缺損，部分病例由于手術(shù)操作切除了大范圍的耳廓，患者不尋求或者無(wú)法重建耳廓時(shí)，我們選擇耳垂皮膚作為皮瓣供給區(qū)。合適的選擇不同皮瓣可以有效地覆蓋耳廓及耳道的皮膚缺損?？p合切口下應(yīng)當(dāng)放置引流管引出腔隙內(nèi)的積液，預(yù)防形成積液產(chǎn)生感染。

本組病例中共有24例患者的皮瓣完全成活，2例病例患者的皮瓣壞死。究其原因，可能與手術(shù)過(guò)程中損傷局部的血管蒂、皮瓣切取未能達(dá)到筋膜層有關(guān)，可能導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)直接消失、局部血管痙攣、皮下出血的機(jī)械性壓迫、皮瓣的牽拉、血栓形成等，所以在手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、活血化瘀類藥物、罌粟堿等藥物防治皮瓣血管形成血栓及局部痙攣導(dǎo)致血管缺血性壞死，具有重要的臨床意義。

皮瓣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)以后可以在局部形成軟組織的褶皺和凸起，類似“貓耳”，當(dāng)貓耳形成位于耳道內(nèi)時(shí)可能出現(xiàn)對(duì)患者聽(tīng)力的影響，在外耳廓時(shí)則出現(xiàn)外形上的不美觀，這種軟組織凸起會(huì)在后期的生長(zhǎng)過(guò)程中逐步消退。通過(guò)術(shù)后對(duì)患者在外形滿意度的調(diào)查上發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于輕微外形異常不存在不適性。通過(guò)隨訪認(rèn)為在遠(yuǎn)期不會(huì)影響患者的聽(tīng)力程度。

通過(guò)臨床應(yīng)用耳部局部區(qū)域皮瓣，我們認(rèn)為其可以有效地消除由于手術(shù)所帶來(lái)的耳部皮膚缺損。游離皮片移植操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但存在顏色異常（色素沉著或者缺失）、皮片攣縮等缺點(diǎn)，而且對(duì)于病灶侵及軟骨膜的病變，在切除軟骨膜后的耳廓軟骨上植皮往往難以成活。如果選擇遠(yuǎn)位皮瓣或者游離皮瓣移植，不但技術(shù)難度大，而且繼發(fā)了供區(qū)新的缺損。轉(zhuǎn)移局部皮瓣成活率高很多，皮瓣顏色跟耳廓皮膚顏色十分接近，美容效果最理想，從而縮短了患者住院時(shí)間，節(jié)省了患者費(fèi)用，其手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效良好。缺點(diǎn)是用本方法不能修復(fù)特別巨大的耳廓缺損。

［1］徐志勇，魏芳芳，安永明，等.耳后顳蒂皮瓣在修復(fù)耳廓背部腫瘤術(shù)后缺損中的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（6）：28-30；

［2］潘小萌，黃謝山，余海.耳后軟組織瓣的臨床應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學(xué)，2015，11，1653-1656；

［3］涂波，劉軍.替爾式皮瓣在外耳道良性腫瘤切除皮膚缺損修復(fù)的應(yīng)用［J］.中華耳科雜志，2013，11（2）：269-270；

［4］余文發(fā)，王萍，馬慧敏，等.利用殘余耳垂修復(fù)累及耳廓的外耳道鱗狀細(xì)胞癌術(shù)區(qū)缺損［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2013，20（2）：629-631.

A

1004-2725（2016）07-0511-03

733000甘肅 武威，甘肅省武威腫瘤醫(yī)院頭頸外科

作者：李冬山，E-mail：13893562529@163.com