李冬山

局部區(qū)域皮瓣修復耳部腫物切除術(shù)后耳部軟組織缺損26例臨床體會

李冬山

目的：探討耳部腫物切除術(shù)后應(yīng)用局部區(qū)域皮瓣修復耳部組織缺損的方法和臨床體會。方法：選取本院耳部良惡性腫物患者共計26例，進行耳部腫物切除，選用耳前和耳后區(qū)域皮瓣臨近轉(zhuǎn)移進行修復耳部組織缺損。結(jié)果：26例患者中局部區(qū)域皮瓣成活24例，2例失敗，局部耳廓軟骨裸露并出現(xiàn)壞死，有效率92.31%。結(jié)論：應(yīng)用局部區(qū)域臨近皮瓣修復耳部腫瘤術(shù)后的皮膚缺損療效肯定，相比用游離皮瓣修復手術(shù)后組織，術(shù)后皮瓣更容易成活，皮瓣顏色跟耳廓皮膚顏色十分接近，美容效果最理想。

耳部腫瘤；切除術(shù)；局部區(qū)域皮瓣

由于耳部系人體五官的組成部分，外耳廓維系人的面容，部位特殊而重要。耳部皮膚菲薄，組織少，耳廓組織血管分布少、血運差，耳廓除耳垂外皆為軟骨及皮膚，且皮下組織少，缺乏肌肉組織，血供欠豐富，外傷及腫瘤切除后耳廓軟組織缺損修復困難，直接原位縫合，易引起耳廓畸形，單純植皮則易缺血壞死。耳廓常見的腫瘤有血管瘤、黑色素瘤、纖維瘤、瘢痕疙瘩及基底細胞癌、鱗狀細胞癌等，術(shù)后一般有較大的皮膚軟組織缺損，采用單純創(chuàng)緣縫合、植皮易造成耳廓軟組織缺損或耳廓畸形，雖不影響聽力，但影響美觀。在制定耳部腫瘤的手術(shù)治療方案時，除徹底切除腫瘤外，尚需把整復問題列為腫瘤切除術(shù)中一個重要組成部分，進行全面設(shè)計。我科室應(yīng)用耳部周圍帶蒂的局部區(qū)域皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)后的組織缺損取得較好效果，總結(jié)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選取我院自2010年1月至2015年12月住院病例共計26例，其中男性10例，女性16例，納入本組研究。年齡最大64歲，最小6歲，平均35歲。病理類型與皮瓣類型見表1。

表1　一般資料（例）

1.2納入標準耳部良惡性腫瘤經(jīng)過CT檢查提示局部軟組織病損，CT檢查腫瘤未侵犯顳骨及周圍組織，可以進行手術(shù)治療。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準備。手術(shù)前患者需要禁煙，練習咳嗽，控制肺部炎癥反應(yīng)、維持血糖、血壓在正常范圍內(nèi)，手術(shù)前一日補充必要的電解質(zhì)、能量合劑等，補充患者體能，鍛煉床上排便。麻醉選用氣管插管全麻。

1.3.2術(shù)前皮瓣設(shè)計。①耳前區(qū)域皮瓣：以顳淺動脈為軸，確定適度大小范圍，切取全層帶蒂皮瓣或帶血管皮瓣者進行耳道內(nèi)、耳廓組織的缺損修復；②耳后區(qū)域皮瓣：以顳骨巖部皮膚為基礎(chǔ)，切除全厚帶蒂皮瓣進行耳道內(nèi)或者耳后軟組織缺損修補［1，2］；③以耳垂后下皮膚作為皮瓣供給區(qū)域進行耳廓周圍軟組織缺損修補［3，4］；④皮瓣切取區(qū)域進行刃厚皮片植皮處理覆蓋，以上皮瓣切取時長度和蒂寬不超過3：1。

1.3.3手術(shù)操作。術(shù)前對患者進行評估。耳部良性腫瘤術(shù)中徹底切除病灶即可，對于惡性腫瘤患者進行分期，晚期患者術(shù)前檢查耳部有腫大淋巴結(jié)者術(shù)中進行功能性耳部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中徹底切除病灶后進行腫瘤病灶創(chuàng)面清洗，以低滲雙蒸水對創(chuàng)面進行浸泡處理；在術(shù)前劃出的切線處切開皮膚、皮下組織，制成帶蒂肌皮瓣組織缺損區(qū)旋轉(zhuǎn)，在無張力扭曲下修復缺損區(qū)創(chuàng)面。操作應(yīng)盡量輕柔，供區(qū)直接拉攏縫合，皮瓣下及供區(qū)皮下均置橡皮引流一根，適當加壓包扎。

1.3.4術(shù)后治療?；颊呤中g(shù)要求臥床，保持耳部皮瓣移植部位處于松弛狀態(tài)，禁止吸煙，防止煙堿引起血管痙攣。應(yīng)用血管擴張劑、活血化瘀類藥物、罌粟堿等防止引起血管痙攣而抑制皮瓣缺血。保暖防寒、止痛對癥治療、觀察皮瓣血運、應(yīng)用抗生素預防感染，防止皮瓣間隙感染。耳垂瘢痕疙瘩患者術(shù)后24小時用鈷60進行放射治療10-15Gy/3-5f。耵聹腺癌、腺樣囊性癌患者術(shù)后1周給以放射治療50-70Gy/20-25f。

2　結(jié)果

26例患者中局部區(qū)域皮瓣成活24例，一期愈合；2例失敗，局部耳廓軟骨裸露并出現(xiàn)壞死，進行創(chuàng)面換藥處理二期進行局部植皮處理后愈合，總有效率92.31%。術(shù)后患者對耳廓外形及耳道通暢程度滿意度良好。一期愈合的24例患者手術(shù)后隨訪3個月～半年，其耳廓部位病變局部無復發(fā)，耳廓外形良好，皮瓣顏色和耳廓皮膚顏色基本接近。

3　討論

手術(shù)切除是治療耳部良、惡性腫瘤的主要手段，由于耳部所處的部位及解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)治療過程當中會造成軟組織缺損，導致患者在進行手術(shù)治療過程中形成較大的軟組織缺損，由此可以引起耳廓軟骨外漏和壞死，或者外耳廓變形，術(shù)中修復不好，術(shù)后會影響患者面容。針對患者手術(shù)切除具體部位存在的差異，我科室針對耳部良惡性腫瘤采取不同部位局部區(qū)域皮瓣轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面。對于耳部軟組織缺損的治療過程中可以采用的皮瓣種類有多種，比如：穿支血管皮瓣、游離皮瓣、預定范圍皮下擴張皮瓣等，均存在不同的優(yōu)勢和缺點；但由于耳部腫瘤治療的特殊性，導致皮瓣應(yīng)用種類的局限性。經(jīng)過多年臨床實踐，耳部周圍帶蒂的局部區(qū)域皮瓣轉(zhuǎn)移是修復術(shù)后的耳部組織缺損理想的、可信賴的修復材料，其最大特點是能一期提供適當面積的皮瓣行創(chuàng)面修復及受區(qū)矯形。耳部周圍帶蒂的局部區(qū)域皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)后的組織缺損，易于成活，抗感染能力強，提供適量的組織，皮瓣成活后的顏色跟耳廓顏色十分接近，美容效果最理想；操作簡單易行，皮瓣易于成活，無需斷蒂，手術(shù)一次完成，耳廓外形恢復良好；供皮區(qū)瘢痕隱蔽，符合整形外科的原則，是修復耳部組織缺損的理想方法。

耳部周圍皮瓣的成活在于選擇合適的皮瓣切取范圍，術(shù)中切取的皮瓣長度和蒂寬不超過3：1，把肌蒂制作的較寬，以有效地保障肌皮瓣的血供和靜脈回流。在所有的26例患者中我們制作的局部區(qū)域皮瓣最大面積達到4cm×6cm大小，可以滿足耳部腫瘤手術(shù)后缺損治療的需求。制作的皮瓣面積越大，其邊緣組織的血運狀況越差，理想的皮瓣面積為3cm×5cm左右，其范圍要求比耳部軟組織缺損創(chuàng)面直徑大約1cm左右，以達到縫合無張力為目的。我科室在制作局部區(qū)域皮瓣時，耳前區(qū)域以顳淺動脈及其分支面橫動脈為血液供應(yīng)點，耳后區(qū)域選擇以耳后動脈為血壓供應(yīng)點，自筋膜層下選取帶筋膜的全厚皮瓣，以保護皮瓣供血血管保持血運；制作皮瓣時盡量采取寬蒂皮瓣。耳部周圍區(qū)域皮瓣具有不同的適應(yīng)范圍，耳前區(qū)域皮瓣適合于耳道前方、耳廓前側(cè)軟組織缺損，耳后區(qū)域皮瓣適合耳廓背側(cè)軟組織缺損，部分病例由于手術(shù)操作切除了大范圍的耳廓，患者不尋求或者無法重建耳廓時，我們選擇耳垂皮膚作為皮瓣供給區(qū)。合適的選擇不同皮瓣可以有效地覆蓋耳廓及耳道的皮膚缺損?？p合切口下應(yīng)當放置引流管引出腔隙內(nèi)的積液，預防形成積液產(chǎn)生感染。

本組病例中共有24例患者的皮瓣完全成活，2例病例患者的皮瓣壞死。究其原因，可能與手術(shù)過程中損傷局部的血管蒂、皮瓣切取未能達到筋膜層有關(guān)，可能導致皮瓣血運直接消失、局部血管痙攣、皮下出血的機械性壓迫、皮瓣的牽拉、血栓形成等，所以在手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用血管擴張劑、活血化瘀類藥物、罌粟堿等藥物防治皮瓣血管形成血栓及局部痙攣導致血管缺血性壞死，具有重要的臨床意義。

皮瓣進行旋轉(zhuǎn)以后可以在局部形成軟組織的褶皺和凸起，類似“貓耳”，當貓耳形成位于耳道內(nèi)時可能出現(xiàn)對患者聽力的影響，在外耳廓時則出現(xiàn)外形上的不美觀，這種軟組織凸起會在后期的生長過程中逐步消退。通過術(shù)后對患者在外形滿意度的調(diào)查上發(fā)現(xiàn)，患者對于輕微外形異常不存在不適性。通過隨訪認為在遠期不會影響患者的聽力程度。

通過臨床應(yīng)用耳部局部區(qū)域皮瓣，我們認為其可以有效地消除由于手術(shù)所帶來的耳部皮膚缺損。游離皮片移植操作相對簡單，但存在顏色異常（色素沉著或者缺失）、皮片攣縮等缺點，而且對于病灶侵及軟骨膜的病變，在切除軟骨膜后的耳廓軟骨上植皮往往難以成活。如果選擇遠位皮瓣或者游離皮瓣移植，不但技術(shù)難度大，而且繼發(fā)了供區(qū)新的缺損。轉(zhuǎn)移局部皮瓣成活率高很多，皮瓣顏色跟耳廓皮膚顏色十分接近，美容效果最理想，從而縮短了患者住院時間，節(jié)省了患者費用，其手術(shù)治療的遠期療效良好。缺點是用本方法不能修復特別巨大的耳廓缺損。

［1］徐志勇，魏芳芳，安永明，等.耳后顳蒂皮瓣在修復耳廓背部腫瘤術(shù)后缺損中的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（6）：28-30；

［2］潘小萌，黃謝山，余海.耳后軟組織瓣的臨床應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學，2015，11，1653-1656；

［3］涂波，劉軍.替爾式皮瓣在外耳道良性腫瘤切除皮膚缺損修復的應(yīng)用［J］.中華耳科雜志，2013，11（2）：269-270；

［4］余文發(fā)，王萍，馬慧敏，等.利用殘余耳垂修復累及耳廓的外耳道鱗狀細胞癌術(shù)區(qū)缺損［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2013，20（2）：629-631.

A

1004-2725（2016）07-0511-03

733000甘肅 武威，甘肅省武威腫瘤醫(yī)院頭頸外科

作者：李冬山，E-mail：13893562529@163.com