鄧愛茹，吳榮奎，李炳流（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，廣東廣州510260）

急診重癥監(jiān)護室肺炎患者痰培養(yǎng)相關(guān)結(jié)果分析及護理對策

鄧愛茹，吳榮奎，李炳流（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，廣東廣州510260）

目的分析急診重癥監(jiān)護室（EICU）肺炎患者痰培養(yǎng)相關(guān)結(jié)果，了解病原菌分布與耐藥狀況，為制訂臨床護理干預(yù)措施提供參考。方法回顧性分析2010年1月至2015年12月該院EICU診治的給予相應(yīng)護理干預(yù)的960例肺炎患者的臨床資料。結(jié)果960例患者中分離病原菌816株，分離的病原菌以革蘭陰性菌為主（642株），革蘭陽性球菌122株，真菌52株；主要病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、真菌等。革蘭陰性菌中鮑曼不動桿菌對超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的耐藥率最高（100.0%），革蘭陽性菌對甲氧西林的耐藥率均達60.0%以上。結(jié)論革蘭陰性菌為該院EICU的優(yōu)勢病原微生物，尤以大腸埃希菌為主，耐藥菌株檢出率高。重視對相關(guān)因素的預(yù)警、及時采取有效護理干預(yù)措施是預(yù)防和控制多重耐藥菌的關(guān)鍵。

急癥；重癥監(jiān)護病房；肺炎/護理；痰/微生物學(xué)；干預(yù)性研究

急診重癥監(jiān)護室（emergency intensive care unit，EICU）診治的肺炎患者主要包括重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）及呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）［1］。由于存在來源較為復(fù)雜、年齡大、合并疾病多且基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、機體免疫功能低下、救治難度大、住院時間長等原因?qū)е翬ICU患者發(fā)生細菌感染的概率很高。隨著入室時攜帶菌種及入室前抗感染方案的不同，患者感染的細菌譜和對抗生素的敏感性也在發(fā)生變化［2］。需要通過監(jiān)測EICU肺炎患者的病原菌種類與耐藥性，從而確定相應(yīng)的護理干預(yù)措施，以便及時、有效地控制感染及傳播。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院2010年1月至2015年12月本院EICU診治的960例肺炎患者的臨床資料，其中男522例，女438例；年齡36～89歲，平均（64.2.5±18.9）歲；SCAP 633例，HAP 192例，VAP 135例。

1.2方法

1.2.1痰標(biāo)本采集通過患者漱口咳痰、經(jīng)氣管插管吸痰管吸痰和纖維支氣管鏡吸痰采集痰標(biāo)本。將痰液置消毒試管中立即送微生物科培養(yǎng)，陽性者進行藥敏試驗。痰中細胞大于25個/低倍視野、上皮細胞小于10個/低倍視野為合格標(biāo)本。

1.2.2檢測方法細菌培養(yǎng)采用英國Oxoid公司MH培養(yǎng)基及法國生物梅里埃公司ATB微生物鑒定儀。每例患者均進行多次痰培養(yǎng)，去除同一患者重復(fù)菌株。采用美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（national committee for clinical laboratory standards，NCCLS）推薦的紙片擴散法（K-B），藥敏試驗結(jié)果按NCCLS 2005年版標(biāo)準(zhǔn)判定。

2　結(jié)　果

2.1病原菌檢出情況960例患者中共獲取痰標(biāo)本2 880份，分離病原菌816株（28.3%），其中革蘭陰性菌642株（78.7%），革蘭陽性球菌122株（15.0%），真菌52株（6.4%），見表1。HAP患者混合感染率為29.2%（56/192），二重感染率為13.5%（26/192）；VAP患者混合感染率為37.8%（51/135），二重感染率為23.0%（31/135）。

表1　病原菌檢出情況（n=816）

2.2耐藥菌株檢出情況革蘭陰性菌中鮑曼不動桿菌對超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）的耐藥率最高（100.0%），革蘭陽性菌對甲氧西林的耐藥率均達60.0%以上，見表2。

表2　耐藥菌株檢出情況

3　討　論

3.1EICU的特殊性EICU是醫(yī)院內(nèi)感染的高?？剖??；颊邅碓从卺t(yī)院內(nèi)外，可攜帶不同病種、不同部門和不同程度感染的不同細菌［3］。集中在EICU，構(gòu)成發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)。而呼吸系統(tǒng)感染占醫(yī)院內(nèi)感染的第1位，以肺部感染最常見［4］，尤其是SCAP、HAP、VAP等。近年來，隨著抗菌藥物的應(yīng)用，甚至濫用，細菌在抗菌藥物的選擇性壓力下，耐藥程度逐年增加［5］。本研究分離的病原菌中革蘭陰性菌占78.7%，革蘭陽性菌占15.0%，真菌占6.4%，部分患者存在混合感染和二重感染。且不論是革蘭陰性菌還是陽性菌感染，耐藥率均較高，尤以鮑曼不動桿菌對ESBLs的耐藥率最高（100.0%），與有關(guān)文獻報道結(jié)果相似［6-7］。

3.2護理對策住院患者多重耐藥菌（multidrugresistent organisms，MDRO）的傳播又與醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范的診療操作密切相關(guān)。其中護理工作貫穿于患者住院的始終，直接影響整個醫(yī)院的醫(yī)療和感染管理的質(zhì)量和內(nèi)涵［8］。面對日益增加的MDRO患者，在正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案和細菌耐藥性監(jiān)測的基礎(chǔ)上可通過加強臨床護理干預(yù)措施達到控制交叉感染的目的［9］。

3.2.1建立培訓(xùn)制度護士是各類患者的密切接觸者，護士各項技術(shù)操作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性直接關(guān)系到多重耐藥菌的醫(yī)院內(nèi)感染率和患者的醫(yī)療安全。因此，本院根據(jù)醫(yī)院內(nèi)感染的相關(guān)法律法規(guī)，完善護理各項技術(shù)操作規(guī)程，制訂了《多重耐藥菌感染控制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序》，加強對護士的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員對多種耐藥菌的認(rèn)識，使醫(yī)務(wù)人員掌握多種耐藥菌感染的消毒、隔離、防護及合理應(yīng)用抗生素等預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的方法。

3.2.2落實篩查制度嚴(yán)密監(jiān)測高危人群，正確采集標(biāo)本，及時送檢。對長期住院患者適時進行多次監(jiān)測。

3.2.3執(zhí)行耐藥菌監(jiān)測報告制度本院根據(jù)醫(yī)院內(nèi)感染的相關(guān)法律法規(guī)，制訂了《多重耐藥菌感染報告制度》和《多重耐藥菌感染患者消毒隔離措施》，以做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。

3.2.4遵行消毒隔離制度

3.2.4.1隔離制度將患者置于單間或?qū)⑾嗤腥净颊甙仓迷谕徊》?，無條件者則進行床邊隔離。對該類患者除嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施外，還要做到有明確的警示標(biāo)示，提醒所有與患者接觸的人群，醫(yī)療用具，如呼吸機、吸痰用具、血壓計、體溫計等固定使用。禁止陪護和探視。工作人員接觸時應(yīng)穿隔離衣、戴口罩及手套等。

3.2.4.2洗手制度通過對醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生依從性和正確率［10］。醫(yī)護人員要注意有效洗手，根據(jù)洗手指征，嚴(yán)格按照“七步洗手法”規(guī)范洗手，切斷交叉感染的傳播途徑；接觸患者前后必須徹底洗手，更換手套后要及時進行手消毒。

3.2.4.3消毒制度保持病房空氣清新，定時通風(fēng)換氣；保持病房清潔，可用含氯消毒劑擦拭門把、電話、床頭等；醫(yī)療器械應(yīng)進行高水平消毒；制定醫(yī)療廢物處理流程包括患者被服先消毒再送洗衣房清洗，患者產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按要求處理，出院時做好終末消毒等。嚴(yán)格無菌操作，加強基礎(chǔ)護理。

3.2.4.4正確收集痰標(biāo)本制度采集痰標(biāo)本后必須于1～2 h內(nèi)送實驗室檢查。

3.2.5加強人工氣道的管理

3.2.5.1充分濕化氣道加強氣道濕化是預(yù)防發(fā)生VAP的重要措施之一，其效果受濕化液種類、數(shù)量、間隔時間等影響［11］。

3.2.5.2按需吸痰正確、有效的吸痰是清除氣道分泌物最有效的方法。除需要及時吸盡氣管導(dǎo)管里的痰液外，口腔及氣管導(dǎo)管外圍痰液的清除也非常重要。有研究表明，氣管插管氣囊周圍分泌物堆積，病原菌可隨著呼吸運動時氣管的收縮與擴張沿氣囊壁直接進入下呼吸道導(dǎo)致VAP的發(fā)生，插管時間越長，患者感染VAP的概率越高［12］。

3.2.5.3管道的管理管理好管道的更換周期、集水杯冷凝水的傾倒時機等。

3.2.5.4口腔衛(wèi)生的護理唐慧婷等［13］通過meta分析顯示，采用口腔沖洗方式能明顯降低氣管插管患者感染的風(fēng)險。而目前氯已定已被建議用于所有機械通氣患者的口腔衛(wèi)生護理。

3.2.5.5減少誤吸和反流使用呼吸機的患者容易煩躁，從而導(dǎo)致誤吸和反流的風(fēng)險增大。患者取半臥位可降低胃液反流、口咽部細菌定植和誤吸發(fā)生率，降低發(fā)生VAP的危險性［14］。

綜上所述，護士在EICU肺炎患者感染控制中的作用舉足輕重，通過制訂各種規(guī)章制度、提高重視度、強化耐藥菌感染意識、不斷完善護理操作規(guī)程等措施，對縮短EICU患者住院時間、降低醫(yī)療費用、改善預(yù)后具有積極意義。

［1］李炳流，林珮儀，林紅燕，等.急診重癥監(jiān)護室肺炎痰細菌分離藥敏分析［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，19（4）：266-268.

［2］王楠，張泓.急診重癥監(jiān)護室細菌感染回顧性研究［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15（8）：988-990.

［3］王雅妹，王莉，秦軍麗.急診重癥監(jiān)護室患者獲得性肺炎的原因分析及護理措施［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4（7）：521-522.

［4］Singh N，Yu VL.Rational empiric antibiotic prescription in the ICU［J］.Chest，2000，117（5）：l496-1499.

［5］肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2011年度全國細菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：4946-4952.

［6］陳云波，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2011年度報告：門急診患者細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（24）：5482-5487.

［7］丁嫻，梁文啟，張文軍，等.急診老年肺部感染患者病原學(xué)分析［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31（12）：1062-1065.

［8］唐正利.多重耐藥菌感染的臨床分布特征及護理管理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（19）：2386-2387.

［9］尚秀娟，李素新，李廣茹，等.護理管理在預(yù)防與控制醫(yī)院感染中的作用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（17）：3669-3670.

［10］孫立新，劉翠青，劉素哲.醫(yī)務(wù)人員洗手效果的監(jiān)測分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（7）：958-959.

［11］黃春會.呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防及護理進展［J］.蛇志，2014，26（2）：226-228.

［12］楊燕，胡泉.呼吸機相關(guān)性肺炎綜合預(yù)防措施在臨床中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2014，37增：20-23.

［13］唐慧婷，盧惠娟，楊曉莉，等.口腔沖洗用于氣管插管危重患者口腔護理效果的meta分析［J］.中華護理雜志，2013，48（11）：965-970.

［14］袁鳳云，劉玉梅，楊偉，等.急診重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)肺炎的高危因素及防治策略研究［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（14）：2148-2150.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.048

B

1009-5519（2016）17-2738-02

2016-05-16）