吳友岡，孫朗榮，楊玉華（建湖縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇鹽城224700）

依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對中老年高血壓患者氣管插管期間血流動力學(xué)的影響

吳友岡，孫朗榮，楊玉華（建湖縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇鹽城224700）

目的觀察在中老年高血壓手術(shù)患者中應(yīng)用低劑量依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對血流動力學(xué)的影響。方法將2013年1月至2016年1月該院擇期行全身麻醉手術(shù)的72例中老年高血壓患者按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組36例。觀察組應(yīng)用低劑量依托咪酯聯(lián)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)，對照組單用異丙酚麻醉誘導(dǎo)。比較兩組麻醉誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)后1 min（T2）、誘導(dǎo)后3 min（T3）、插管即刻（T4）、插管后3 min（T5）、插管后5 min（T6）的平均動脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）等變化。結(jié)果對照組患者T3時MAP、SBP、DBP、HR較T1時明顯下降，而T4～T6時MAP、SBP、DBP、HR較T1時明顯上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者不同時間點各觀察指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論與單用丙泊酚比較，依托咪酯聯(lián)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)對中老年高血壓患者氣管插管的血流動力學(xué)影響較小。

依托咪酯；二異丙酚；插管法，氣管內(nèi)；麻醉

氣管插管可引起血壓增高、心率（heart rate，HR）增快等血流動力學(xué)變化，在中老年高血壓，心、腦血管疾病等高危人群可引起心肌缺血和顱內(nèi)壓增高［1］，在該組人群中盡量應(yīng)用不良反應(yīng)小的麻醉誘導(dǎo)藥物以減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。一般麻醉誘導(dǎo)藥物通?？梢鸬脱獕海^發(fā)心動過速，臨床已進行很多研究比較不同麻醉誘導(dǎo)藥物對全身麻醉患者氣管插管期間血流動力學(xué)的影響。丙泊酚是目前廣泛應(yīng)用的麻醉誘導(dǎo)藥物，最大不良反應(yīng)為引起低血壓。有研究發(fā)現(xiàn)，劑量為2.0～2.5 mg/kg時可使動脈血壓降幅達25%～40%［2］，對高血壓等高危人群產(chǎn)生不良影響，而依托咪酯可拮抗丙泊酚的降壓、減慢HR等不良反應(yīng)。本研究分析了依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對老年高血壓患者氣管插管期間血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2013年1月至2016年1月本院收治的正在口服降壓藥物擇期行腹部手術(shù)的中老年高血壓患者72例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiology，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。其中男43例，女29例；年齡32～68歲；身高157～173 cm；ASA分級：Ⅰ級45例，Ⅱ級27例；手術(shù)時間48～108 min。將72例患者按隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組36例。對照組單用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)，觀察組采用低劑量依托咪酯、丙泊酚復(fù)合麻醉誘導(dǎo)。兩組患者性別、年齡、ASA分級、手術(shù)時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.1.2排除標準（1）氣管插管未一次成功、插管時間大于30 s者；（2）合并冠心病、低血壓或休克者；（3）高血壓3級及以上，心律失常，肝、腎功能不全，腦梗死等重要器官功能障礙患者。

1.2方法

1.2.1治療方法術(shù)前常規(guī)監(jiān)測脈搏、血氧、心電圖（ECG）和非侵入性的血壓等指標。術(shù)前禁食、禁飲，術(shù)前0.5 h給予肌內(nèi)注射阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號：1512291）0.5 mg、苯巴比妥（福建閩東力捷訊藥業(yè)有限公司，批號：150905）100.0 mg靜脈注射，入室后常規(guī)靜脈輸注復(fù)方氯化鈉（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1603142T）10 mL/kg，常規(guī)面罩吸氧。兩組患者麻醉誘導(dǎo)時均靜脈注射咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20150501）0.1 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1150607）3.0 μg/kg；對照組在此基礎(chǔ)上靜脈注射丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，批號：1412251）2.0mg/kg。觀察組在此基礎(chǔ)上靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20141012）0.2mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg，待患者意識完全消失后靜脈注射阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：15121721）0.3mg/kg，經(jīng)給予充分去氮，待患者完全肌肉松弛后行喉鏡檢查、氣管插管術(shù)，氣管插管時間限制在30 s內(nèi)，隨后給予呼吸機維持呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～15次/分，在麻醉誘導(dǎo)過程中如出現(xiàn)心動過緩（HR＜50次/分）則靜脈注射阿托品，若發(fā)生血壓過低［收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］則靜脈注射麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批號：150303-1），HR＞100次/分則靜脈注射艾司洛爾（山東齊魯制藥有限公司，批號：4110192ⅡF）。

表1　兩組患者基線資料比較

表2　兩組患者各時間點MAP、SBP、DBP、HR比較（±s）

表2　兩組患者各時間點MAP、SBP、DBP、HR比較（±s）

注：與同組T1比較，aP＜0.05；與觀察組同時間點比較，bP＜0.05。

時間　觀察組（n=36）MAP（mm Hg）　SBP（mm Hg）　DBP（mm Hg）　HR（次/分）對照組（n=36）MAP（mm Hg）　SBP（mm Hg）　DBP（mm Hg）　HR（次/分）T1　T2　T3　T4　T5　T6 71.3±7.2 68.2±6.9 66.3±7.3a83.4±7.5ab91.2±8.9ab90.9±9.3ab98.5±9.6 97.2±8.7 97.2±8.7 97.2±8.7 97.2±8.7 97.2±8.7 135.0±11.3 134.5±9.5 136.9±9.8 137.2±10.3 136.4±9.6 137.0±10.2 82.5±9.9 81.5±9.1 80.9±8.9 82.9±10.2 82.5±9.3 82.2±8.5 71.5±7.0 70.3±6.8 70.6±6.3 72.2±5.9 72.6±6.3 72.5±6.5 98.2±8.9 96.3±11.2 93.0±8.6a106.3±11.2ab112.8±12.3ab110.5±11.8ab136.4±12.2 132.2±11.6 127.4±9.8a140.9±11.3ab143.4±10.5ab145.8±12.0ab84.2±9.5 78.3±10.2 76.2±9.3a91.6±8.7ab92.5±11.6ab92.9±11.2ab

1.2.2觀察指標插管過程中常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測患者血流動力學(xué)變化包括HR、收縮壓、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial blood pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulsed oxygen saturation，SpO2）等指標，麻醉技術(shù)人員觀察記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)后 1 min（T2）、誘導(dǎo)后3 min（T3）、插管即刻（T4）、插管后3 min（T5）、插管后5 min（T6）6個時間點各指標變化情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者各時間點MAP、SBP、DBP、HR比較對照組患者T3時MAP、SBP、DBP、HR較T1時明顯下降，而T4～T6時MAP、SBP、DBP、HR較T1時明顯上升，且上升程度明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者不同時間點各觀察指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2兩組患者麻醉誘導(dǎo)和氣管插管期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)和氣管插管期間均未出現(xiàn)心動過緩、低血壓者，對照組患者中在插管后5 min內(nèi)有3例因HR＞100次/分需靜脈注射艾司洛爾。

3　討　論

隨著我國進入老年化社會，中老年人數(shù)量逐年增加，接受手術(shù)及全身麻醉的中老年患者也相應(yīng)增加。中老年高血壓人群因血管自身調(diào)節(jié)功能減退，對血流動力學(xué)的波動較為敏感，該組人群的麻醉管理與發(fā)生麻醉并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險高度相關(guān)，所以，需適當?shù)赜媱澓图氈碌乇O(jiān)控，麻醉管理目標：（1）避免應(yīng)用抑制心肌功能藥物；（2）維持正常血容量；（3）防止血壓波動過大。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者氣管插管時對血流動力學(xué)影響較小，并發(fā)癥少。

大部分麻醉藥物會抑制心肌收縮、減慢HR和擴張血管，丙泊酚是一種快速、短效的靜脈麻醉藥物，起效快、藥效持續(xù)時間短，持續(xù)輸注后無明顯蓄積，血藥濃度穩(wěn)定，安全性好。然而丙泊酚具有循環(huán)、呼吸抑制和減少口咽反射等不良反應(yīng)［3］，主要是其具有血管擴張、β受體阻滯及鈣通道阻斷等作用，導(dǎo)致心排量減少、外周阻力下降、血壓下降等［4］。麻醉誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)波動大，對患者不利。有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)期靜脈注射丙泊酚2.0mg/kg后SBP、DBP和左心室每搏做功分別下降28%、19%、3%，HR隨丙泊酚劑量增加逐漸減慢［5］；但與其他麻醉誘導(dǎo)藥物比較，其可較好地抑制喉反射、減少氣管插管時心血管反應(yīng)［6］。

依托咪酯為咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，是一種快速催眠性靜脈全身麻醉藥物，在麻醉初期即可促使大腦皮層睡眠，具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用。依托咪酯對交感神經(jīng)緊張性幾乎無影響，也不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，對心血管系統(tǒng)幾乎無明顯影響，單次麻醉誘導(dǎo)后對血流動力學(xué)各項指標無影響，甚至適用于心功能不全患者［7］；但在氣管插管瞬間常引起血壓和HR明顯波動［8］；國內(nèi)楊林［9］的研究結(jié)果也證實了該結(jié)論。為減少氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，臨床常采用加大麻醉劑量的方式，但如果麻醉劑量偏大則會導(dǎo)致明顯心血管系統(tǒng)抑制［10］。丙泊酚和依托咪酯可相互拮抗，既可減輕氣管插管引起心血管系統(tǒng)的興奮性，又可減輕麻醉誘導(dǎo)期丙泊酚對心血管系統(tǒng)的抑制效應(yīng)，減少各自用量和不良反應(yīng)，以達到最佳麻醉效果。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組患者在麻醉誘導(dǎo)期血壓和HR降低，在插管后血壓和HR明顯增高，有3例患者因HR＞100次/分需給予艾司洛爾治療，提示單用丙泊酚患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對患者插管前后MAP、SBP、DBP、HR的影響明顯高于觀察組。而觀察組患者血壓和HR較為平穩(wěn)，與基線血壓和HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Isitemiz等［11］研究也提示，依托咪酯能在麻醉誘導(dǎo)期間維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，更加適用于高血壓及心臟病患者，張楊等［12］也發(fā)現(xiàn)，依托咪酯聯(lián)合異丙酚對交感神經(jīng)活性及血壓無明顯抑制作用。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，與單用異丙酚比較，低劑量異丙酚和依托咪酯聯(lián)合麻醉誘導(dǎo)可更好地維持高血壓患者麻醉誘導(dǎo)及氣管插管期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定，尤其適用于合并高血壓和心臟病而需較小劑量藥物的中老年患者。但由于本研究樣本量較小，尚需進行更大規(guī)模的研究進一步證實異丙酚和依托咪酯聯(lián)合麻醉誘導(dǎo)在心臟病、高血壓等高?；颊咧械陌踩约白罴褎┝?。

［1］Maguire AM，Kumar N，Parker JL，et al.Comparison of effects of remifentanil and alfentanil on cardiovascular response to tracheal intubation in hypertensive patients［J］.Br J Anaesth，2001，86（1）：90-93.

［2］King NW.Lee′s synopsis of anaesthesia［J］.Postgrad Med J，2000，76（898）：525B.

［3］Hsu WH，Wang SSW，Shih HY，et al.Low effect-site concentration of propofol target-controlled infusion reduces the risk of hypotension during endoscopy in a Taiwanese population［J］.J Dig Dis，2013，14（3）：147-152.

［4］秦智剛.七氟醚吸入和丙泊酚靶控輸注對老年冠心病患者全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)及 HRV的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（8）：1908-1909.

［5］Kazama T，Ikeda K，Morita K，et al.Investigation of effective anesthesia induction doses using a wide range of infusion rates with undiluted and diluted propofol［J］.Anesthesiology，2000，92（4）：1017-1028.

［6］Uzun S，Gozacan A，Canbay O，et al.Remifentanil and etomidate for laryngeal mask airway insertion［J］.J Int Med Res，2007，35（6）：878-885.

［7］ Kelsaka E，Karakaya D，Sarihasan B，et al.Remifentanil pretreatment reduces myoclonus after etomidate［J］.J Clin Anesth，2006，18（2）：83-86.

［8］Kulstad EB，KalimIIah EA，Tekwani KL，et al.Etomidate as an induction agent in septic patients：red flags or false alarms？［J］.West J Emerg Med，2010，11（2）：161-172.

［9］楊林.依托咪酯在老年患者麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（9）：29-30.

［10］Forman SA.Clinical and molecular pharmacology of etomidate［J］.Anesthesiology，2011，114（3）：695-707.

［11］Isitemiz I，Uzman S，Toptas M，et al.Prevention of etomidate-induced myoclonus：which is superior：Fentanyl，midazolam，or a combination？A Retrospective comparative study［J］.Med Sci Monit，2014，20：262-267.

［12］張楊，羅輝宇，徐陽.依托咪酯和丙泊酚在全麻插管時對老年患者腦電雙頻指數(shù)和血流動力學(xué)的影響［J］.湖北醫(yī)藥學(xué)院報，2013，32（5）：430-431.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.041

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1009-5519（2016）17-2722-03

2016-04-11）