辛棟軼，蔣金偉，解晶，鄭雙

不同氣腹壓力對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肝功能、炎癥因子及免疫功能的影響

辛棟軼，蔣金偉，解晶，鄭雙

目的觀察不同氣腹壓力對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后肝功能、炎癥因子及免疫功能的影響。方法收集行LC術(shù)的106例患者，分為觀察組（55例）和對(duì)照組（51例），在實(shí)施LC時(shí)觀察組CO2氣腹壓力設(shè)定為10mmHg （1 mmHg≈0.133kPa），而對(duì)照組設(shè)定為14 mmHg。觀察兩組術(shù)前及術(shù)后第1天、7天肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（-GT）、堿性磷酸酶（ALP）以及血清總膽紅素（TBIL）]、炎癥因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-（TNF-）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）]的變化。結(jié)果術(shù)后1d，兩組肝功能指標(biāo)（除 -GT外）ALT、AST、ALP、TBIL以及炎癥因子CRP、TNF-、IL-6、IL-8均較本組術(shù)前上升（均＜0.05），免疫指標(biāo)CD3、CD4、CD8均較本組術(shù)前下降（均＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)變化幅度均小于對(duì)照組，同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；術(shù)后7d，兩組上述肝功能指標(biāo)、炎癥因子、免疫指標(biāo)水平均恢復(fù)至術(shù)前水平（均＞0.05）。結(jié)論LC術(shù)中CO2氣腹壓設(shè)定為10 mmHg時(shí)較14 mmHg時(shí)對(duì)肝功能、炎癥因子、免疫功能的影響小。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；CO2氣腹；肝功能；炎癥因子；免疫功能

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以其術(shù)手術(shù)痛苦小、術(shù)后恢復(fù)塊而逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)；然而隨著其應(yīng)用的增多，臨床發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式或能影響肝功能并使免疫功能受到抑制，這些與手術(shù)過(guò)程中CO2氣腹有密切的關(guān)系，且不同氣腹壓力對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響有所不同[1]。目前臨床行LC術(shù)時(shí)常用CO2氣腹壓為8～15 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），本研究嘗試分析CO2氣腹壓力10 mmHg/14 mmHg對(duì)LC術(shù)后肝功能、炎癥因子及細(xì)胞因子的影響差異，以為臨床提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年9月至2015年 9月浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院收治的行LC的患者為研究對(duì)象，均經(jīng)B超、CT等檢查，確診為膽囊結(jié)石合并膽囊炎或膽囊息肉，臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查符合手術(shù)指證。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并腦、心、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腫瘤患者；排除妊娠/哺乳期婦女、認(rèn)知障礙者、智力障礙者，以及嗜酒、藥物濫用、過(guò)敏體質(zhì)者；未滿18周歲的未成年人；未簽署之情同意書(shū)者。將106例納入病例抽簽隨機(jī)分為兩組，分別設(shè)為觀察組和對(duì)照組。觀察組55例，其中男31例，女24例；年齡25～71歲，平均（46.53±15.24）歲；體質(zhì)量47～78 kg，平均（64.12±12.42）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí) 34例，Ⅱ級(jí)21例。對(duì)照組 51例，其中男28例，女23例；年齡23～72歲，平均（45.62±14.74）歲；體質(zhì)量45～77kg，平均（63.62±13.22）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)20例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2方法兩組均采用全憑靜脈麻醉后行LC術(shù)。麻醉誘導(dǎo)藥物為舒芬太尼、咪唑安定、順苯阿曲庫(kù)銨及依托咪酯，麻醉維持采用瑞芬太尼、丙泊酚進(jìn)行麻醉維持。CO2氣腹通過(guò)臍下穿孔建立，使用同一氣腹機(jī)，其中觀察組設(shè)定壓力為10 mmHg，對(duì)照組則為14 mmHg。最后由同一施術(shù)者行LC術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)肝功能：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（-GT）、堿性磷酸酶（ALP）以及血清總膽紅素（TBIL）。炎癥因子：C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-（TNF-）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）。免疫功能：為T(mén)淋巴細(xì)胞亞細(xì)胞群CD3、CD4、CD8。留取術(shù)前及術(shù)后第1天、7天時(shí)標(biāo)本檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后肝功能比較術(shù)前，兩組肝功指標(biāo)ALT、AST、-GT、ALP、TBIL水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.7890，均＞0.05）；術(shù)后1d，兩組上述指標(biāo)除-GT無(wú)明顯變化外ALT、AST、TBIL、ALP均較本組術(shù)前上升（觀察組=17.3383、15.3827、7.3820、7.8372，對(duì)照組=26.3839、32.0381、12.3927、10.3827；均＜0.05），且觀察組上升幅度均小于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=13.3827、15.3382、5.3928、6.3325，均＜0.05）。術(shù)后7 d，兩組各指標(biāo)已恢復(fù)至術(shù)前水平（≤1.0283，均＞0.05），兩組同期比較差異也務(wù)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后肝功能指標(biāo)水平比較

表2　兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較

2.2兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較手術(shù)前，兩組炎癥因子 CRP、TNF-、IL-6、IL-8水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤1.3720，均＞0.05）；術(shù)后1d，兩組上述炎癥因子水平均較本組術(shù)前上升（觀察組=10.3742、12.3829、8.0384、8.2731，對(duì)照組=13.2938、15.3527、11.4810、12.9021；均＜0.05），且觀察組上升幅度小于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=5.3321、4.3827、4.8295、5.2936，均＜0.05）；術(shù)后7d，兩組上述炎癥因子均恢復(fù)至術(shù)前水平（≤0.9372，均＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組手術(shù)前后免疫指標(biāo)水平比較術(shù)前，兩組免疫指標(biāo)CD3、CD4、CD8水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤1.2216，均＞0.05）；術(shù)后1d，兩組上述指標(biāo)均較本組手術(shù)前明顯下降（觀察組=7.3827、6.4927、6.3271，對(duì)照組=8.4360、6.2723、6.7385；均＜0.05），且觀察組下降幅度小于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.3721、4.5723、3.4829，均＜0.05）；術(shù)后7d，兩組上述炎癥因子均恢復(fù)至術(shù)前水平（≤0.8946，均＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組手術(shù)前后免疫功能比較

3　討論

LC術(shù)中，CO2氣腹、牽拉、擠壓以及電凝刀的使用是導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激性損傷、肝損傷、免疫功能下降的主要原因[2]，相比較后幾種因素，氣腹下操作是臨床必要的條件，而氣腹壓力又是可控的因素，因此選擇合適的氣腹壓力設(shè)定值十分重要，但一直以來(lái)該課題受到的關(guān)注較少。從臨床報(bào)道來(lái)看，LC術(shù)中CO2氣腹壓力設(shè)定為7～15mmHg[3]，壓力過(guò)小則影響手術(shù)視野并難以保證操作順利進(jìn)行，如導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間拉長(zhǎng)則增加了各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]；壓力過(guò)大則影響進(jìn)一步由循環(huán)系統(tǒng)擴(kuò)大至呼吸系統(tǒng)，不利于手術(shù)安全進(jìn)行。筆者在臨床工作中，LC術(shù)時(shí)CO2氣腹壓力一般選擇10～14 mmHg，病例均恢復(fù)良好，安全性滿意。

腹腔充氣形成CO2氣腹后腹內(nèi)壓的升高是直接的，壓力從低到高上升過(guò)程中首先影響的是腹腔內(nèi)血管的功能而引起血流動(dòng)力學(xué)異常變化，并且對(duì)血管的影響隨著壓力的增高而增加[5]。腹腔血管功能受損后引發(fā)相關(guān)臟器缺血，可能會(huì)誘發(fā)腸管壞死、急性胰腺炎，而更為廣泛是影響血液富集的肝臟，其對(duì)缺血的影響十分敏感，灌注不足后短時(shí)間的缺血即可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，而之后缺血后再灌注使損傷進(jìn)一步加重[6]。此外有報(bào)道認(rèn)為氣腹壓力可能會(huì)作用于膽管而使膽汁反流入肝臟，或者使手術(shù)牽拉膽囊時(shí)膽汁反流的可能性增加，這也會(huì)加重肝功能損傷[7]。應(yīng)激反應(yīng)是任何手術(shù)均不能避免的問(wèn)題，其與患者預(yù)后的關(guān)系不言而喻，合理的麻醉管理可通過(guò)抑制中樞、自主神經(jīng)功能而使其發(fā)生強(qiáng)度減輕，但不能杜絕，此時(shí)合理控制氣腹壓力減輕腹腔臟器的缺血、缺氧對(duì)抑制應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度意義重大[8]。本研究中觀察的CRP、TNF-、IL-6、IL-8均可很好地反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激水平。免疫功能下降也是對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的一種反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)越劇烈對(duì)機(jī)體的免疫抑制越大，尤其是對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8的影響較大[5]。過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)以及免疫功能抑制與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有高度的相關(guān)性[3]。

本研究結(jié)果顯示，CO2氣腹壓力為10 mmHg的觀察組術(shù)后1d肝損傷、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度、免疫抑制程度均顯著低于氣腹壓力為14 mmHg的對(duì)照組，提示該組患者LC術(shù)對(duì)其機(jī)體影響較小，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)康復(fù)有利；術(shù)后7 d兩組各指標(biāo)均恢復(fù)至術(shù)前水平，此時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同氣腹壓對(duì)機(jī)體的影響是短暫的、可控的，尚不能推測(cè)不同氣腹壓力會(huì)使患者的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生差異。

綜上所述，LC術(shù)中選擇CO2氣腹壓為10 mmHg較14 mmHg對(duì)減輕肝損傷、降低應(yīng)激反應(yīng)和免疫抑制程度有益。需要注意的是施術(shù)時(shí)不可一味的追求低氣腹壓力，這點(diǎn)對(duì)技術(shù)尚不嫻熟者尤當(dāng)重視，需避免因此造成手術(shù)時(shí)間拉長(zhǎng)而增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，反之，這也客觀上可督促醫(yī)者需持續(xù)提高技術(shù)水平。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.047

R657.4

A

1671-0800(2016)02-0227-03

2016-01-03

（本文編輯：姜曉慶）

318020浙江省臺(tái)州，臺(tái)州市第一人民醫(yī)院（辛棟軼、鄭雙）；浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院（蔣金偉）；臺(tái)州市第一人民醫(yī)院（解晶）

辛棟軼，Email：xindongyi10 25@163.com