李婷，顧永良，張雪峰，王大連，殷雅琴

2009—2015年重癥監(jiān)護病房肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性變遷分析

李婷，顧永良，張雪峰，王大連，殷雅琴

目的分析重癥監(jiān)護病房（ICU）住院患者肺炎克雷伯菌近6年的分布及耐藥變遷。方法收集浙江海鹽縣人民醫(yī)院ICU 2009—2015年期間肺炎克雷伯菌感染患者的病例資料，分析其臨床特點、微生物學特征及藥敏和耐藥情況。結(jié)果7年共分離1 127株肺炎克雷伯菌，檢出率16.1%，居各種致病菌首位；檢出部位以痰液、中段尿及血液標本為主，分別占50.7%、20.40%、14.2%。肺炎克雷伯菌雖對多種抗生素的耐藥性有上升趨勢，但總體仍保持較好的敏感性。另外，超廣譜 -內(nèi)酰胺酶（ESBLs）產(chǎn)生率變化不大，2009—2015年分別為27.3%、26.2%、26.7%、27.2%、25.4%、26.3%、26.6%。結(jié)論肺炎克雷伯菌是呼吸道感染的常見致病菌，且近年來有感染增多趨勢，及早預防及合理用藥，能夠有效地降低感染的發(fā)生率。

肺炎克雷伯菌；微生物敏感性試驗

肺炎克雷伯菌是引起醫(yī)院感染的重要條件致病菌之一，可引起肺炎、肝膿腫、泌尿系統(tǒng)感染及膿毒血癥等全身多部位感染。重癥監(jiān)護病房（ICU）患者由于病情重、機體免疫力低下、長期臥床、氣管插管或切開等原因，肺部極易發(fā)生感染，所以動態(tài)監(jiān)測肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性變遷就顯得尤為重要[1]。本文回顧性分析浙江省海鹽縣人民醫(yī)院ICU入住患者近年來的細菌分布情況，對肺炎克雷伯菌的檢出率和耐藥性變遷進行總結(jié)，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2015年12月本院ICU入住的1 127例患者，包括重癥肺炎205例、慢性阻塞性肺疾病171例、呼吸衰竭113例、多臟器功能衰竭85、腦出血84例、腦梗死84例、多發(fā)傷77例、頭部外傷71例、頸椎骨折69例、胸部外傷61例、腹部外傷49例、有機磷中毒38例，其他20例。

1.2方法

1.2.1細菌培養(yǎng)采集痰、經(jīng)氣管插管吸引液、氣切套管吸液、血液、尿液及深靜脈導管末端等標本。同一患者至少檢出2次肺炎克雷伯菌且半定量陽性，去除同一患者相同標本的重復菌株。采用法國梅里埃生物公司生產(chǎn)的VITEK2-COMPAC微生物全自動分析培養(yǎng)儀培養(yǎng)鑒定。

1.2.2藥敏試驗采用 K-B紙片法進行藥物敏感試驗，藥敏紙片均為英國OXOID公司出品。標準參考 CLSI標準，抗菌藥物紙片均系英國Oxoi公司藥敏紙片。質(zhì)控菌株為：肺炎克雷伯菌ATCC35218、銅綠假單胞菌ATCC2785、大腸埃希菌ATCC25922。

1.2.3超廣譜 -內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測檢出的肺炎克雷伯菌采用采用克拉維酸孔進行ESBLs菌鑒定。

2　結(jié)果

2.1肺炎克雷伯菌的檢出率共分離1127株肺炎克雷伯菌，占所有檢出致病菌的16.1%，是主要致病菌，其次分別是銅綠假單胞菌（12.2%）、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌（9.97%）、鮑曼不動桿菌（9.07%）、大腸埃希氏菌（8.94%）和洋蔥伯克霍爾德菌（4.64%）。2015年，肺炎克雷伯菌檢出率更高，達22.1%。見表1。

表1　2009—2015年本院ICU檢出前6位細菌　株

2.2肺炎克雷伯菌的標本分布經(jīng)痰標本（還包括經(jīng)氣管插管吸引液、氣切套管吸液）檢出571例（50.7%），檢出率最高；經(jīng)中段尿液標本檢出 230例，占20.4%；經(jīng)血標本檢出160例，占14.2%；其余約14.7%分別由漿膜腔積液（如胸水和腹水）、傷口創(chuàng)面滲出液、引流管及深靜脈置管等檢出。

2.3肺炎克雷伯菌的耐藥性肺炎克雷伯菌對二、三代頭孢類抗生素耐藥性均有不同程度的上升趨勢；對第四代頭孢類抗生素頭孢吡肟的耐藥性有逐年降低趨勢。在酶抑制劑中，除外氨芐西林舒巴坦的耐藥率較高（最高達95.0%），對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率較低。對喹諾酮類抗生素，如左氧氟沙星等，耐藥率呈逐年下降水平；對氨基糖苷類耐藥率變化不明顯，其中阿米卡星的耐藥率維持在10%左右；對碳青霉烯類抗生素的耐藥率有輕度上升，由完全敏感緩慢上升至2015年的3%的耐藥率。見表2。

表2　2009—2015年本院ICU肺炎克雷伯菌的耐藥率%

2.4ESBLs檢測結(jié)果近7年 ESBLs的產(chǎn)生率變化不大，2009、2010、2011、2012、2013、2014、2015年分別為27.3%、26.2%、26.7%、27.2%、25.4%、26.3%、26.6%。

3　討論

造成肺炎克雷伯菌感染的原因包括宿主因素和醫(yī)源性因素兩類，前者通常指患者因病情需要而行開放氣道、靜脈置管及皮下穿刺等醫(yī)療操作，破壞皮膚黏膜屏障，為肺炎克雷伯菌感染提供機會；后者則主要指醫(yī)院環(huán)境和儀器設備攜帶菌造成的感染。2009—2015年，本院肺炎克雷伯菌感染呈增多趨勢。2013年各類病原菌的檢出例數(shù)有一個較大的增長幅度，可能與新院搬遷后入院患者總數(shù)增多有關(guān)。而2014年，在患者數(shù)無明顯波動的情況下，各致病菌檢出率有所降低，這可能與本院換置了一批新的醫(yī)療儀器設備，并加強了儀器使用規(guī)范管理有關(guān)。該結(jié)果從側(cè)面說明對室內(nèi)環(huán)境嚴格消毒，并定期清理儀器設備，對肺炎克雷伯菌感染有一定的預防效果。

在耐藥性方面，成年人以產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌最為常見，各區(qū)域稍有差異，其具體效果與醫(yī)院臨床藥物的選擇應用等有關(guān)。本院近年來肺炎克雷伯菌ESBLs的產(chǎn)生率變化（25.4%～27.3%）。據(jù)悉，ESBLs能夠水解包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的所有 -內(nèi)酰胺類抗生素，但對頭孢他啶和頭孢西丁的作用相對較弱，對酶抑制劑如他唑巴坦、舒巴坦等有部分抑制作用[2-3]，因此產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌是耐 -內(nèi)酰胺類抗生素的主要菌群，其臨床治療多以頭孢類配合酶抑制劑為主。危重患者是產(chǎn)ESBLs菌株的主要群體[4]，產(chǎn)ESBLs菌株攜帶多種耐藥基因，臨床治療相對困難。本院近年來肺炎克雷伯菌對二代頭孢與三代頭孢的耐藥率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢，可能與以上藥物的應用頻率較高有關(guān)。另外，本文發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率有輕度上升，由完全敏感緩慢上升至 2015年的 3%的耐藥率。肺炎克雷伯菌碳青霉稀酶（KPC）首先在肺炎克雷伯菌中被鑒定發(fā)現(xiàn)，自2000年在美國被報道以來，陸續(xù)出現(xiàn)在多地的醫(yī)院感染中[5]。臨床推薦選用頭孢吡肟（四代頭孢）聯(lián)合磷霉素使用治療產(chǎn)KPC酶菌株，部分報道指出磷霉素在治療對碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌敏感率高達93%[6]。

要做到控制肺炎克雷伯菌感染，可從以下方面入手：注重環(huán)境清潔和消毒，并加強儀器設備和手術(shù)器械的管理；慎用有創(chuàng)呼吸機和引流管等刺激性醫(yī)療操作，減少應用時間；加強營養(yǎng)支持，提高患者的免疫能力；規(guī)范抗生素的合理使用，減少抗生素濫用。

[1]Li J,Yu X,Li S,et al.Randomized controlled multicenter clinical trial for integrated treatment of community-acquired pneumonia based on traditional Chinese medicine syndrome differentiation[J].J Tradit Chin Med,2012,32(4):554-560.

[2]阮婷,葉辛幸.頭孢西丁鈉、頭孢呋辛和頭孢他定在治療社區(qū)獲得性肺炎中的臨床評價[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2010,3(2): 151-153.

[3]Woodford N,Young K,Tysall L,et al. Outbreak of Klebsiella pneumoniae producing a new carbapenem-hydrolyzing class A beta-lactamase,KPC-3,in a New York Medical Center[J].Antimicrob Agents Chemother,2004,48(12):4793-4799.

[4]Schwaber MJ,Carmeli Y.Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum beta-lactamase productioninEnterobacteriaceaebacteraemia: a systematic review and meta-analysis[J]. JAntimicrobChemother,2007,60(5):913-920.

[5]唐小紅,朱衛(wèi)民.肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類抗菌藥的研究進展[J].國外醫(yī)藥:抗生素分冊,2015,3(35):115-118.

[6]Endimiani A,Patel G,Hujer KM,et al.In vitro activity of fosfomycin against bla-KPC-containing Klebsiella pneumoniae isolates,includingthose nonsusceptible to tigecycline and/or colistin[J].Antimicrob Agents Chemother,2010,54(1):526-529.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.038

R446.5

A

1671-0800(2016)02-0213-03

2016-01-10

（本文編輯：孫海兒）

314300浙江省海鹽，海鹽縣人民醫(yī)院

李婷，Email:litingclx@ 163.com