郁一波，豐明俊，杜先峰，何斌，劉晶，儲(chǔ)慧民

風(fēng)濕性心臟病伴心房顫動(dòng)患者射頻消融治療的效果研究

郁一波，豐明俊，杜先峰，何斌，劉晶，儲(chǔ)慧民

目的探討風(fēng)濕性心臟病伴心房顫動(dòng)（AF）患者行導(dǎo)管射頻消融的療效。方法選擇85例風(fēng)濕性心臟病伴AF患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（43例）和對(duì)照組（42例）。對(duì)照組給予常規(guī)抗心律失常藥物治療，觀察組給予心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療。觀察兩組AF負(fù)荷、竇性心律維持率、不良風(fēng)險(xiǎn)事件及生活質(zhì)量等。結(jié)果AF負(fù)荷：治療后3、6、15個(gè)月，觀察組AF負(fù)荷均低于對(duì)照組（均＜0.05）；觀察組竇性心律維持率高于對(duì)照組（67.44%35.71%，＜0.05）；不良事件：兩組患者血栓栓塞事件、急性心力衰竭發(fā)生率、病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；生活質(zhì)量：治療后3、12個(gè)月，觀察組CQQC評(píng)分明顯高于對(duì)照組（均＜0.05）。結(jié)論導(dǎo)管射頻消融術(shù)有助于維持風(fēng)濕性心臟病AF患者竇性心律，提高生活質(zhì)量。

風(fēng)濕性心臟??；心房顫動(dòng)；射頻消融術(shù)；竇性心律；生活質(zhì)量

風(fēng)濕性心臟病患者均存在瓣膜結(jié)構(gòu)異常及功能不全，其中二尖瓣狹窄患者較易合并心房顫動(dòng)（AF），臨床表現(xiàn)為快速室上性心律失常，頻發(fā)或持續(xù)的AF發(fā)作不僅與瓣膜病變共同加重心功能惡化，還容易在左心房形成血栓，增加心源性腦栓塞等血栓栓塞事件發(fā)生率[1-2]?？剐穆墒СＫ幬锱c抗凝藥物治療能夠降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕臨床癥狀，但長(zhǎng)期藥物治療常常不能有效控制AF發(fā)作或維持合適的心室率，患者臨床癥狀仍易反復(fù)，且胺碘酮及普羅帕酮等藥物長(zhǎng)期使用副作用不容忽視[3]。導(dǎo)管射頻消融術(shù)是經(jīng)美國心臟病協(xié)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）治療指南推薦的非藥物治療方案，對(duì)于抗心律失常藥物治療無效的癥狀性 AF指南已升級(jí)為I類推薦。對(duì)于風(fēng)濕性心臟病合并AF的患者，多由于病程長(zhǎng)、基礎(chǔ)心功能差，多數(shù)中心常不首選射頻消融，但臨床上常見藥物難以控制的長(zhǎng)期快心室率AF導(dǎo)致心動(dòng)過速相關(guān)的心臟重構(gòu)及心功能持續(xù)下降，射頻消融實(shí)現(xiàn)節(jié)律控制仍有重要意義。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療風(fēng)濕性心臟病 AF患者的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2008年1月至2013年8月寧波市第一醫(yī)院就診的風(fēng)濕性心臟病伴AF患者85例，其中男45例，女40例；年齡22～76歲，平均（56.32± 7.48）歲；發(fā)作頻率12～18次/月，平均（15.38±1.23）次/月；發(fā)作時(shí)間1～6h/次，平均（3.46±1.22）h/次；AF類型：陣發(fā)性52例，持續(xù)性33例；入院時(shí)紐約心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)59例；左心房前后徑45～58mm，平均（52.43±5.34）mm；單純二尖瓣病變AF 57例，二尖瓣病變聯(lián)合主動(dòng)脈瓣病變合并AF 28例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組43例和對(duì)照組42例，兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有風(fēng)濕性心臟病史；（2）近6個(gè)月內(nèi)經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖或24 h Holter等記錄并明確診斷AF發(fā)作；（3）報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者研究事項(xiàng)，且所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)時(shí)間少于30s的短暫AF；（2）近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死、左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%、合并嚴(yán)重感染者；（3）預(yù)期壽命＜1年；（4）患有精神疾患及妊娠期婦女；（5）不能或不愿配合射頻消融治療或藥物治療者。

1.3治療方法對(duì)照組采用常規(guī)抗心律失常藥物方案方案，根據(jù)患者個(gè)體情況及抗凝狀況給予控制心室率或電復(fù)律后口服藥物維持，單用或聯(lián)合應(yīng)用地高辛、胺碘酮或普羅帕酮等。觀察組給予射頻消融治療：（1）術(shù)前告知射頻消融目的及風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)知情同意書。（2）患者術(shù)前3周口服華法林抗凝，盡量將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0～3.0。術(shù)前采用螺旋CT掃描心臟及肺靜脈，并通過食道超聲檢查觀察患者左心房?jī)?nèi)有無血栓。（3）術(shù)中根據(jù)AF類型（陣發(fā)性、持續(xù)性）分別給予不同的消融策略。使用CARTO/EnsiteNavx三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行心臟電解剖重建后，陣發(fā)性AF患者采用環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)治療，同時(shí)使用三磷酸腺苷等藥物驗(yàn)證肺靜脈電隔離；慢性AF者術(shù)中分別行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)左房線消融或者根據(jù)碎裂電位、電壓標(biāo)測(cè)情況酌情改良心房基質(zhì)。（4）術(shù)后所有患者服用PPI抑制劑6周；服用華法林抗凝12周；服用胺碘酮90 d。

1.4觀察指標(biāo)兩組患者均于治療3個(gè)月后開始隨訪，隨訪時(shí)間2年。隨訪期間觀察兩組患者AF負(fù)荷、血栓栓塞事件及急性心力衰竭發(fā)生率和病死率，采用中國心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問卷（CQQC）評(píng)估兩組患者治療后生活質(zhì)量[3]。CQQC包括體力（3條目）、病情（5條目）、醫(yī)院狀況（2條目）、一般生活（5條目）、社會(huì)心理狀況（7條目）、工作狀況（2條目）共6項(xiàng)目24個(gè)條目。

1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組AF負(fù)荷及AF復(fù)發(fā)率比較

隨訪期間，觀察組和對(duì)照組的AF負(fù)荷均有所降低，觀察組各時(shí)間點(diǎn)AF負(fù)荷均低于對(duì)照組，竇性心律維持率顯著高于對(duì)照組（均＜0.05）。見表1。

表1　治療后兩組AF負(fù)荷、竇性心律維持率及房顫復(fù)發(fā)率比較　例（%）

2.2不良事件隨訪1年，兩組患者血栓栓塞事件、急性心力衰竭發(fā)生率、病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），見表2。

表2　兩組患者不良事件比較　例（%）

2.3生活質(zhì)量評(píng)分的比較觀察組術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月的CQQC評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，且顯著高于對(duì)照組（＜0.05），見表3。

表3　兩組治療前后CQQC評(píng)分比較　分

3　討論

抗心律失常藥物治療和導(dǎo)管射頻消融治療是目前臨床治療AF面臨的兩大主要選擇。藥物是AF治療的Ⅰ類推薦方案，但藥物治療AF療效相對(duì)有限，對(duì)癥狀性AF的控制率偏低[4]。射頻消融術(shù)在心內(nèi)電生理檢查的基礎(chǔ)上，精細(xì)標(biāo)測(cè)心房?jī)?nèi)的異常電活動(dòng)，通過導(dǎo)管輸入射頻電流，使靶點(diǎn)心肌組織凝固壞死，達(dá)到改良異常心房組織，消除或降低AF發(fā)生的目的[5]。本研究中，觀察組各隨訪時(shí)間點(diǎn)的AF負(fù)荷降低程度明顯甚于藥物組，提示射頻消融治療可以有效降低AF負(fù)荷，降低風(fēng)心病AF反復(fù)發(fā)作帶來的的相關(guān)不利影響。

緩解心律失常臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量是現(xiàn)階段心血管疾病治療的重點(diǎn)方向[6]。血栓栓塞事件、急性心力衰竭等是導(dǎo)致AF患者死亡的主要原因，與患者基礎(chǔ)心功能、是否合并器質(zhì)性心臟病等因素密切相關(guān)?？剐穆墒СＶ委煹哪康氖潜M量延長(zhǎng)患者生命，降低AF患者的病死率。本研究中，兩組患者在血栓栓塞事件、急性心力衰竭發(fā)生率及隨訪1年病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。一則提示兩種治療方法均都能延長(zhǎng)風(fēng)心病AF患者生存期，二則說明射頻消融術(shù)并不能有效降低血栓栓塞、急性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步分析兩組治療后生活質(zhì)量可以發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月的CQQC評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，提示射頻消融術(shù)在控制心動(dòng)過速癥狀，有效改善風(fēng)心病AF患者生活質(zhì)量方面更勝一籌。

綜上所述，射頻導(dǎo)管消融治療能降低AF負(fù)荷，幫助維持竇性心律，提高風(fēng)心病AF患者生活質(zhì)量。但射頻消融治療醫(yī)療花費(fèi)相對(duì)較高，針對(duì)器質(zhì)性心臟病合并AF的患者其AF復(fù)發(fā)率及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)均大于特發(fā)性AF患者，術(shù)前應(yīng)充分告知并尊重患者的選擇和意愿。

[1]宋祝,曾輝.心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2015,34(3):334-338.

[2]Srivastava V,Kumar S,Javali S,et al.Efficacyofthreedifferentablativeprocedures totreat atrial fibrillationinpatients withvalvular heart disease:a randomised trial[J]. Heart Lung Circ,2008,17(3):232-240.

[3]劉江生,馬琛明,涂良珍,等."中國心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問卷"及其常模的測(cè)定[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(2): 105-112.

[4]田穎,劉興鵬,尹先東,等.心房顫動(dòng)靜脈電隔離術(shù)后三磷酸腺苷激發(fā)試驗(yàn)的相關(guān)因素分析[J].中華心律失常雜志,2013,17(3):180-183.

[5]徐新娜,張萍,李學(xué)斌,等.心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融與藥物治療效果的比較研究[J].中國循環(huán)雜志,2014,z1:137.

[6] 儲(chǔ)慧民,沈才杰,何斌,等.左心房高主頻及連續(xù)碎裂電位生物特點(diǎn)與持續(xù)性心房顫動(dòng)射頻消融臨床療效的關(guān)系[J].中華心律失常雜志,2014,18(4):295-299.

10.3969/j.issn.1671-0800.2015.02.033

R541.7+5

A

1671-0800(2015)02-0203-02

2015-10-08

（本文編輯：孫海兒）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

儲(chǔ)慧民，Email：markchu@ 126.com