胡蒙燕

熱射病患者凝血功能指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)分析

胡蒙燕

目的分析熱射病患者凝血功能指標(biāo)，以探討其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法30例熱射病患者，按預(yù)后分為存活組（20例）及死亡組（10例），觀察兩組患者凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)（PLT），并對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析，來判斷其對(duì)預(yù)后的意義。結(jié)果死亡組PT及APTT較存活組明顯延長（均＜0.05），PLT數(shù)量較存活組低（=0.003）。PT預(yù)測(cè)熱射病患者死亡曲線下面積（AUC）為0.930，APTT的AUC為0.740，PLT的AUC為0.835；3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)熱射病的救治都具有預(yù)測(cè)診斷意義，均可用于判斷熱射病患者的預(yù)后。結(jié)論熱射病患者PT、APTT延長與PLT降低顯示病死率的增加，提示預(yù)后不良。

中暑；凝血功能；診斷；預(yù)后

中暑是在暑熱天氣、濕度大及無風(fēng)環(huán)境中，患者因體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質(zhì)喪失過多而出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)的疾病[1]。通常將中暑分為熱痙攣、熱衰竭和熱（日）射病，其中熱射病指高熱[核心體溫（CBT）＞40℃]伴神志障礙，是中暑中最為嚴(yán)重的類型。熱射病病死率為20%～70%，50歲以上患者病死率高達(dá)80%[1]。本研究擬對(duì)熱射病患者的凝血功能指標(biāo)進(jìn)行分析，以總結(jié)其規(guī)律，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年7月至2014年7月浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院收治的中暑熱射病患者30例，均為男性；年齡28～55歲，平均（43±7.3）歲。入院時(shí)CBT均＞40℃伴神志障礙，均有不同程度的凝血功能損害。所有患者均排除其他疾病導(dǎo)致的凝血功能損害。30例患者中存活20例（存活組），占66.7%；死亡10例（死亡組），占33.3%。

1.2方法所有患者入院后均第一時(shí)間給予快速物理降溫，包括冰毯、冰帽體外降溫、冰鹽水進(jìn)行胃和直腸灌洗體內(nèi)降溫；并予藥物降溫，0.9%氯化鈉注射液500 ml加氯丙嗪50mg靜脈滴注。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，積極抗休克治療，必要時(shí)采用血管活性藥物，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并上消化道出血。預(yù)防性抗感染治療，凝血功能異常者予低分子肝素；彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者根據(jù)病情輸注新鮮冰凍血漿和血小板；出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）者予人工呼吸機(jī)機(jī)械通氣輔助呼吸，并持續(xù)給予營養(yǎng)對(duì)癥支持治療。

所有患者入院半小時(shí)內(nèi)采集患者肘靜脈血，送急診化驗(yàn)室化驗(yàn)，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）。

1.3統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）和曲線下面積（AUC）來評(píng)價(jià)PT、APTT及PLT用于預(yù)后分析的價(jià)值。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1發(fā)病原因本研究 30例患者中，23例是在溫度高、濕度大的外界環(huán)境工作的重體力勞動(dòng)者，從事劇烈運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)后數(shù)小時(shí)發(fā)病，是高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過多，屬于勞力性熱射?。黄渲写婊?5例，死亡7例；8例患者是在高溫環(huán)境下有發(fā)熱疾病，有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性酒精中毒及吸毒等因體溫調(diào)節(jié)功能障礙散熱減少的非勞力性熱射病，其中存活5例，死亡3例。

2.2凝血功能與PLT比較死亡組PT 及APTT較存活組明顯延長（均＜0.05），PLT數(shù)量較存活組低（=0.003）。見表1。

圖1　PT、APTT和PLT對(duì)熱射病患者死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線

表1　兩組患者凝血功能及PLT水平比較

2.3PT、APTT和PLT對(duì)患者死亡的預(yù)測(cè)PT預(yù)測(cè)熱射病患者死亡AUC為0.930，95%I（0.00，1.00）；APTT的AUC為0.740，95%I（0.542，0.938）；PLT的AUC為0.835，95%I（0.689，0.981）。3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)熱射病的救治都具有預(yù)測(cè)診斷意義，均可用于判斷熱射病患者的預(yù)后。見圖1。

3　討論

本研究結(jié)果顯示，凝血功能障礙與中暑患者的預(yù)后有密切聯(lián)系。熱射病合并凝血功能障礙機(jī)制尚不明確，現(xiàn)在比較有說服力的學(xué)說有以下幾種：（1）產(chǎn)熱散熱失衡學(xué)說。高溫高濕環(huán)境下散熱出現(xiàn)障礙，同時(shí)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)又產(chǎn)生大量熱量，使體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，無效性汗液分泌，使過多熱量蓄積，導(dǎo)致高熱；（2）直接熱損傷學(xué)說。人類在49℃以上極高溫度下只可耐受5 min，高溫產(chǎn)生的細(xì)胞高代謝，缺氧等一系列熱應(yīng)激可以直接激活炎性反應(yīng)系統(tǒng)，誘導(dǎo)大量中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞以及單核細(xì)胞的活化，釋放多重炎性反應(yīng)介質(zhì)和氧自由基，而誘導(dǎo)炎性反應(yīng)級(jí)聯(lián)反映的產(chǎn)生導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，蛋白變性，細(xì)胞膜完整性受損，細(xì)胞骨架與細(xì)胞核損傷，最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡。（3）內(nèi)毒素模型學(xué)說。研究發(fā)現(xiàn)，熱射病的臨床表現(xiàn)與膿毒血癥或敗血癥相似，熱射病患者血漿內(nèi)毒素水平可高達(dá)8 ng/ml以上，遠(yuǎn)超常規(guī)致死濃度1ng/ml，運(yùn)動(dòng)合并高熱會(huì)使腸道血流量減少約80%，腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障被破壞，腸道菌群易位，大量內(nèi)毒素入血導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)、DIC及多臟器衰竭。所以說，熱射病是由高熱和運(yùn)動(dòng)觸發(fā)的，但本質(zhì)上是由內(nèi)毒素所驅(qū)動(dòng)的全身炎癥反應(yīng)。在中暑造成的缺氧，應(yīng)激的情況下，炎性反應(yīng)和凝血系統(tǒng)存在著廣泛的關(guān)聯(lián)，炎性反應(yīng)“瀑布樣”激活可以促發(fā)凝血反應(yīng)，使原本帶有抗凝因子的血管內(nèi)皮細(xì)胞表面變成促凝因素[2]；反之，凝血反應(yīng)也會(huì)加劇炎性反應(yīng)。

中暑造成機(jī)體失水增加，血液濃縮、血液黏滯度增高，這些因素增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，這些微小血栓阻塞了各重要臟器的微循環(huán)血供，導(dǎo)致各重要臟器心、腦、肝、腎及胃腸的急性缺血，因而誘發(fā)了多臟器功能損傷[3]。筆者在以往的治療中，對(duì)熱射病患者均早期使用低分子肝素預(yù)防DIC的發(fā)生，對(duì)明顯血小板減少，DIC患者輸注血小板懸液，新鮮冰凍血漿，補(bǔ)充纖維蛋白原，必要時(shí)血液透析消除炎性介質(zhì)，患者病情均得到不同程度的控制，重視對(duì)患者凝血功能紊亂的糾正，是搶救熱射病患者過程中極其重要的一環(huán)，對(duì)改善熱射病患者的預(yù)后，提高生存率有極其重要的價(jià)值。

熱射病不僅是直接熱暴露引起的直接損傷，更多的是繼發(fā)于熱應(yīng)激損傷后的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），進(jìn)而引發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）的過程[4]。同時(shí)由于體液的喪失引起血容量下降，血液濃縮，PLT在微循環(huán)破壞增多，而PLT活化因子受到激活導(dǎo)致PLT消耗增加。所以中暑越嚴(yán)重，PLT越低下[5]。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組PLT數(shù)量較存活組低，死亡組PT、APTT較存活組明顯延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均?＜0.05）。提示PT和APTT與中暑預(yù)后有一定關(guān)系，PT、APTT越長，PLT越低下，熱射病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。

[1]葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:916.

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[5]李修江,陳自力,黃小強(qiáng).中暑患者血小板變化及其臨床意義[J].現(xiàn)代診斷與治療, 2005,16（4）:212-213.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.041

R594.12

A

1671-0800(2016)02-0218-03

2015-04-07

（本文編輯：鐘美春）

318000浙江省臺(tái)州，臺(tái)州市立醫(yī)院

胡蒙燕，Email：ameng2816@sina.com