房炯澤，陸才德，黃斌，吳勝東

聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌療效分析

房炯澤，陸才德，黃斌，吳勝東

目的探討胰十二指腸切除聯(lián)合門靜脈（PV）或腸系膜上靜脈（SMV）切除重建治療胰腺癌的療效。方法行胰腺癌根治切除的158例患者，按有無聯(lián)合PV/SMV切除分成兩組，無血管切除組99例（對(duì)照組），聯(lián)合PV/ SMV切除重建組59例（觀察組）。比較分析兩組患者的術(shù)前、手術(shù)和隨訪資料，重點(diǎn)分析聯(lián)合PV/SMV切除重建對(duì)術(shù)后并發(fā)癥和生存狀況的影響。結(jié)果兩組術(shù)前CA199陽性率觀察組（83.1%）顯著高于對(duì)照組（64.6%）（＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.01）。兩組患者圍手術(shù)期均無死亡病例，各種并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。兩組中位生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.710）。結(jié)論對(duì)胰腺癌合并PV/SMV侵犯的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)指證，充分評(píng)估其體力狀況，如能根治切除有一定價(jià)值。

胰腺腫瘤；癌；聯(lián)合靜脈切除重建；并發(fā)癥；預(yù)后

胰腺癌是一種進(jìn)展快及惡性程度高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)切除目前被公認(rèn)為是無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期和局部進(jìn)展期胰腺癌患者的首選治療。由于局部解剖毗鄰關(guān)系，胰腺癌易侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈（PV/SMV），這加大了手術(shù)切除難度和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，侵犯PV/SMV的胰腺癌已不是手術(shù)禁區(qū)[1]。本文擬探討聯(lián)合PV/SMV切除重建的胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年1月至2014年3月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的行胰腺癌根治切除術(shù)患者158例，病理均證實(shí)為上皮來源惡性腫瘤，排除非上皮來源惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性癌及術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜或肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。其中男102例，女56例；年齡30～83歲，中位年齡63歲。術(shù)前診斷依靠中上腹增強(qiáng)CT和/或增強(qiáng)MRI，結(jié)合腫瘤標(biāo)記物。胰腺導(dǎo)管腺癌153例，其他5例。按照治療方法的不同將158例患者分為觀察組及對(duì)照組，觀察組59例，行聯(lián)合PV/ SMV切除重建的胰十二指腸切除術(shù)治療；對(duì)照組99例，未行血管切除。

1.2手術(shù)方式158例患者中行胰十二指腸切除（PD）135例，全胰十二指腸切除（TPD）23例，TPD和DP通常聯(lián)合脾切除，胰消化道重建較多采用自行設(shè)計(jì)嵌入式胰胃吻合術(shù)式[4]。

血管切除重建方式：腫瘤血管是否侵犯及侵犯程度依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)合術(shù)中探查判定。除少數(shù)腫瘤侵犯PV/ SMV血管周徑不到1/3者采用楔形切除修補(bǔ)外，對(duì)于 PV/SMV受侵周徑≥1/3，均常規(guī)切除受侵血管，端端吻合。血管切除術(shù)式均采用動(dòng)脈優(yōu)先入路，將PV/SMV的切斷放在標(biāo)本切除的最后階段。先解剖懸吊肝總動(dòng)脈（CHA）和腸系膜上動(dòng)脈（SMA），清掃肝總動(dòng)脈周圍，腹腔動(dòng)脈（CA）和SMA之間及其右側(cè)的脂肪淋巴神經(jīng)結(jié)締組織，結(jié)扎內(nèi)含的動(dòng)脈小分支和胰十二指腸下動(dòng)脈，充分游離顯露腫瘤浸潤上下端靜脈，切斷周圍其他臟器和組織與標(biāo)本的聯(lián)系，使待切除標(biāo)本僅通過腫瘤浸潤部位連接在PV/SMV上。然后靜脈阻斷鉗阻斷后切斷PV/SMV，移去標(biāo)本，切除靜脈上下端送快速切片。靜脈吻合采用5-0或6-0proline線連續(xù)吻合重建（1點(diǎn)支持端端吻合），打結(jié)前松開阻斷鉗，先開放近端，待吻合口充分膨脹，血凝塊和空氣隨血液涌出后開放遠(yuǎn)端，再緩緩打結(jié)，無需預(yù)留“擴(kuò)張環(huán)”。靜脈切除長度≤4.0 cm多能原位重建，張力較大時(shí)靜脈上下端充分游離，必要時(shí)松解肝鐮狀韌帶和右結(jié)腸側(cè)腹膜直至回盲部（小腸系膜根部）以減少張力。靜脈切除長度＞4.0 cm，或經(jīng)上述松解后仍張力較大時(shí)，頸內(nèi)靜脈或人工血管間置重建。

1.3觀察指標(biāo)隨訪采用門診復(fù)查結(jié)合電話詢問的方式，隨訪時(shí)間截止2014 年9月。158例中13例在術(shù)后6～8個(gè)月失訪，隨防率為91.7%，中位隨訪時(shí)間28個(gè)月（6～62個(gè)月）。主要觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[2-3]：（1）胰瘺：按國際胰腺外科研究組（ISGPS）關(guān)于胰瘺的定義，分為A、B及C 3級(jí)；（2）膽瘺：手術(shù)3d以后，膽汁樣引流液膽紅素定量超過血漿水平或經(jīng)引流管造影證實(shí)；（3）胃排空延遲（DGE）：鼻胃管術(shù)后7 d仍不能拔除或術(shù)后3 d再次置入并經(jīng)消化道造影證實(shí)；（4）腹內(nèi)出血或消化道出血[4]：術(shù)后腹內(nèi)或消化道出血致血壓波動(dòng)，需輸血400 ml或以上（或輸紅細(xì)胞懸液≥2 U）；（5）切口感染或裂開：切口濃性分泌物，經(jīng)開放引流，延期愈合或裂開需再縫合；（6）腹腔感染：術(shù)后5 d仍持續(xù)發(fā)熱，白細(xì)胞升高，影像學(xué)提示腹腔內(nèi)局部病灶；（7）乳糜瘺：術(shù)后3 d，腹腔引流管內(nèi)乳糜樣液≥30 ml或乳糜試驗(yàn)陽性；（8）頑固性腹瀉:術(shù)后1周每天腹瀉超過5次，持續(xù)3 d。術(shù)后住院死亡或30d內(nèi)死亡者，計(jì)作術(shù)后病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；生存時(shí)間從手術(shù)當(dāng)天開始計(jì)算，直至患者死亡或失訪。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存分析采用log-rank檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較兩組年齡、性別、糖尿病例數(shù)、黃疸例數(shù)、病理分期、術(shù)前清蛋白水平及總膽紅素量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間及CA199陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見表1～2。

表1　術(shù)前和手術(shù)一般資料比較

2.2PV/SMV切除重建觀察組3例為側(cè)壁切除修補(bǔ)，另56例為PV/SMV部分切除，切除靜脈長度為1～5cm，其中頸內(nèi)靜脈間置重建各1例，余均原位端端吻合重建成功，無靜脈血管栓塞或血管狹窄發(fā)生。在PV/SMV切除重建病例中聯(lián)合脾靜脈切斷結(jié)扎25例，其中聯(lián)合脾動(dòng)脈結(jié)扎2例，無術(shù)后脾梗死或局限性門高壓發(fā)生。

2.3術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者圍手術(shù)期均無死亡病例，各種并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），見表3。2.4生存情況分析本研究158例患者中位生存期為15個(gè)月，總1、3和5年存活率分別為67.0%、24.1%和14.7%。兩組中位生存時(shí)間分別為15及17個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.710），見圖1。

3　討論

在消化道腫瘤中，胰腺癌預(yù)后極差。Wood等[5]報(bào)道，胰腺癌總體切除率僅為20%。盡管Fortner[6]早在1973年就提出了聯(lián)合胰周大血管和廣泛軟組織清掃的胰腺癌區(qū)域擴(kuò)大切除技術(shù)，但由于創(chuàng)傷大、病死率高且預(yù)后無明顯改善而未被多數(shù)胰腺外科學(xué)者接受。上世紀(jì)90年代開始，不少學(xué)者相繼報(bào)道與標(biāo)準(zhǔn)的胰腺癌根治切除術(shù)相比，聯(lián)合PV/SMV切除重建胰腺癌擴(kuò)大根治切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率并無顯著增加，中位生存期亦可與前者相媲美[7-8]。目前多個(gè)國內(nèi)外專家共識(shí)和指南對(duì)聯(lián)合PV/SMV切除均持較為積極的態(tài)度[9-10]。聯(lián)合PV/SMV切除重建是否能改善患者的預(yù)后水平也存在爭議。Nakagohri等[11]根據(jù)術(shù)后病理將聯(lián)合PV/SMV切除患者分為血管壁確系腫瘤侵犯者和血管壁無腫瘤侵犯者，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者預(yù)后顯著差于后者。實(shí)際臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)如有門靜脈內(nèi)癌栓形成者或門靜脈全層浸潤者，術(shù)后往往很快發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。但是在未切除血管之前很難真正判斷血管壁是否腫瘤浸潤，而其中有相當(dāng)一部分實(shí)系血管周圍組織浸潤或血管外膜受侵，或僅為炎性粘連。目前國內(nèi)外胰腺癌診治指南均將術(shù)前影像學(xué)檢查PV/SMV局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但遠(yuǎn)近端正常，可切除重建者歸類為可能切除。術(shù)前加強(qiáng)閱片，開展PV/SMV受累影像學(xué)表現(xiàn)分級(jí)與病理學(xué)腫瘤浸潤程度和切緣陽性關(guān)系的研究，選擇合適的患者進(jìn)行新輔助化療將是改善胰腺癌患者預(yù)后的重要途徑。

本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量上均多于對(duì)照組，但兩組圍手術(shù)期病死率及術(shù)后1、3及5年生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。以上說明盡管聯(lián)合靜脈切除重建手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血增多，但可顯著提高切除率，延長術(shù)后生存時(shí)間。

對(duì)于PV/SMV切除后，有報(bào)道稱[12]缺損達(dá)7～8cm仍可以直接吻合，而在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)缺損血管≤4.0 cm時(shí)，一般仍可以原位重建，但當(dāng)缺損＞4.0 cm時(shí)，要游離肝臟及小腸系膜，甚至離斷脾靜脈來增加兩斷端活動(dòng)度達(dá)到無張力吻合，或采取異體或自體血管架橋吻合。本研究中一共有25例患者離斷脾靜脈，無術(shù)后脾梗死或局限性門高壓發(fā)生，所以筆者認(rèn)為離斷脾靜脈是安全的，但仍需要大樣本的研究驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)于單純侵犯PV/SMV的胰腺癌實(shí)行聯(lián)合PV/SMV切除重建在內(nèi)的擴(kuò)大切除術(shù)，需要充分評(píng)估患者的體力及營養(yǎng)狀況，判斷其能否耐受術(shù)后并發(fā)癥，在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期生存獲益中間權(quán)衡利弊。在謹(jǐn)慎選擇合適患者的前提下，PV/SMV切除重建安全可行，能提高切除率，延長患者的存活時(shí)間。

表2　術(shù)前和手術(shù)一般資料比較　例

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較　例

圖1　兩組生存曲線

[1]WangWL,YeS,YanS,etal.Pancreaticoduodenectomy with portal vein/superior mesenteric veinresection for patientswith pancreatic cancer with venous invasion[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2015,14 (4):429-435.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組,中華外科雜志編輯部.胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(shí)(2010)[J].中華外科雜志,2010,48(18):1365-1368.

[3]Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et al. Postoperative pancreatic fistula:an international study group(ISGPF)definition[J]. Surgery,2005,138(1):8-13.

[4]陸才德,吳丹,裘豐,等.胰十二指腸切除術(shù)及保留十二指腸的胰頭(頸)切除術(shù)后出血原因及處理[J].中華普通外科雜志, 2007,22(12):899-901.

[5]Wood HE,GuptaS,Kang JY,et al.PancreaticcancerinEnglandandWales1975-2000: patterns and trends in incidence,survival and mortality[J].Aliment Pharmacol Ther, 2006,23(8):1205-1214.

[6]Fortner JG.Regional resection of cancer of the pancreas:a new surgical approach[J]. Surgery,1973,73(2):307-320.

[7]Fuhrman GM,Leach SD,StaleyCA,et al. Rationale for en bloc vein resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesenteric-portal vein confluence.Pancreatic Tumor Study Group[J].Ann Surg,1996,223(2):154-162.

[8]Harrison LE,Klimstra DS,Brennan MF. Isolated portal vein involvement in pancreatic adenocarcinoma.A contraindication for resection[J]?Ann Surg,1996,224 (3):342-349.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.胰腺癌診治指南(2014)[J].中國實(shí)用外科雜志,2014,34(11):1011-1014.

[10]趙玉沛.2011年《NCCN胰腺癌臨床實(shí)踐指南》(中國版)解讀[J].中華外科雜志, 2011,49(9):771-773.

[11]Nakagohri T,Kinoshita T,Konishi M,et al.Survival benefits of portal vein resec-tion for pancreatic cancer[J].Am J Surg, 2003,186(2):149-153.

[12]Mascoli C,D'Ambra M,Casadei R,et al. Portal/Superior mesenteric vein reconstruction during pancreatic resection using a cryopreserved arterial homograft[J]. Dig Surg,2015,32(4):284-290.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.013

R735.9

A

1671-0800(2016)02-0167-04

2015-11-13

（本文編輯：鐘美春）

寧波市肝膽胰腫瘤多學(xué)科診治和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（2013B82010）

315041寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

陸才德，Email：lucaide@nbu.edu.cn