張　群，楊建榮，郭孟杰，陶成滿，張　濤，沈 干

（1.宿遷市工人醫(yī)院 整形及手外科　江蘇 宿遷　223800；2.南京醫(yī)科大學(xué)二附院整形外科　江蘇 南京　210003）

大容量擴(kuò)張器全擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)

張群1，楊建榮2，郭孟杰2，陶成滿2，張濤2，沈 干2

（1.宿遷市工人醫(yī)院 整形及手外科江蘇 宿遷223800；2.南京醫(yī)科大學(xué)二附院整形外科江蘇 南京210003）

目的：探討大容量皮膚擴(kuò)張器加自體肋軟骨移植耳廓再造的手術(shù)方式及臨床效果。方法：53例先天小耳畸形患者I期使用應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張3個月，二期自體肋軟骨雕刻為耳支架，無需植皮，行耳廓再造術(shù)治療。結(jié)果：53例隨訪6個月至2年，47例再造耳廓位置基本正常。皮膚質(zhì)地較好，三維結(jié)構(gòu)清晰；1例耳廓塌陷，2例無良好耳顱角，3例皮膚破潰。結(jié)論：皮膚擴(kuò)張器全擴(kuò)張法加自體肋軟骨移植耳廓再造術(shù)是較為簡單有效且并發(fā)癥少的耳再造方式。

小耳癥；耳廓再造術(shù)；皮膚擴(kuò)張器；自體肋軟骨

我院自2014年1 月至2016年1月，用皮膚軟組織擴(kuò)張器全擴(kuò)張法加自體肋軟骨移植術(shù)行全耳廓再造術(shù)53例，47例取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

本組共53例，男32例，女21例，年齡6～42歲，平均13.8歲。其中單側(cè)先天性小耳畸形49，雙側(cè)4例。手術(shù)治療，其中I度小耳畸形18例，Ⅱ度25例，Ⅲ度10例，耳后乳突區(qū)皮膚顏色、彈性正常。Ⅱ及Ⅲ度小耳畸形患者均伴有不同程度的顏面部骨及軟組織發(fā)育不良。

2　手術(shù)方法

2.1擴(kuò)張器選擇一期手術(shù)行耳后皮膚擴(kuò)張器置入術(shù)：根據(jù)對側(cè)耳廓位置及大?。ㄈ珉p側(cè)畸形就在正常耳廓位置），在患側(cè)殘耳后乳突區(qū)及顳部區(qū)域標(biāo)記皮下剝離區(qū)域。選擇80m1擴(kuò)張器1個。

手術(shù)采用局麻下進(jìn)行（ 小兒全麻），在患耳耳后發(fā)際緣后做約3～4cm的切口，首先將皮下組織和深筋膜淺層之間向乳突區(qū)潛行剝離，形成一比擴(kuò)張器略大的空隙，再向乳突下方剝離出的皮下隧道以置入注射壺，術(shù)區(qū)有出血立即止血，然后沖洗皮下腔隙，放置一根有側(cè)孔的引流管于腔內(nèi)。擴(kuò)張器內(nèi)注水10ml，將擴(kuò)張器和注射壺置入上述剝離好的腔隙內(nèi)，術(shù)后加壓包扎。手術(shù)后1周拆線；拆線后即開始向擴(kuò)張器內(nèi)注射無菌生理鹽水溶液，當(dāng)患者有脹感，觸之由軟變硬后停止注射，每周約一次，后期間隔時間可為2～3周。注水量達(dá)100ml后再維持1個月后，便可進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。

2.2Ⅱ期手術(shù)：包括肋軟骨切取、雕刻耳廓支架；擴(kuò)張器取出、擴(kuò)張皮膚皮瓣覆蓋支架，及負(fù)壓吸引。術(shù)前設(shè)計按病人取解剖學(xué)體位，分別用軟尺量出眉間點到健耳耳輪上極的距離、鼻小柱基底到耳垂下極的距離、用廢X線片參照健耳剪出耳的平面模型（如為雙側(cè)小耳，可參照其父母耳廓為模板），作為術(shù)中雕刻支架的參考。Ⅱ期手術(shù)分甲、乙兩組同時進(jìn)行，甲組切取小耳對側(cè)肋軟骨：首先在肋弓上緣3cm左右平行于肋弓緣的的位置取長約8cm切口，逐層切開后暴露第7、8、9肋軟骨軟骨膜，然后劃開軟骨膜，然后用骨膜剝離器剝開骨膜，切取包括第7～8肋軟骨融合部的肋軟骨塊，沖洗手術(shù)區(qū)，將切開的軟骨膜間斷縫合，并縫合肌肉及皮下，逐層縫合封閉皮膚。

將取下的肋軟骨雕刻成耳廓支架：按照術(shù)前剪取的X線片，將手術(shù)取下的第8肋軟骨作支架主體，取第9肋軟骨的修雕成一長條狀軟骨，彎曲形成耳輪，細(xì)鋼絲固定在基座，其余的軟骨雕刻、拼接成對耳輪及三角窩等部分，各連接部用細(xì)鋼絲及可吸收線縫合，捆綁、固定好。乙組取出擴(kuò)張器：根據(jù)擴(kuò)張器擴(kuò)張程度及位置，多采用擴(kuò)張器前緣切口，將殘耳基底部切開皮膚，使殘耳成為蒂在下端的殘耳組織瓣，從切口取出擴(kuò)張器及注射壺，切開松解擴(kuò)張皮膚囊的上端及后端，將制備好的耳廓軟骨支架放置于皮膚囊內(nèi)，將支架與殘耳軟骨、乳突區(qū)筋膜等縫合固定；在耳支架前后各放置一條剪有多個側(cè)孔的硅膠引流管，6-0可吸收線縫合擴(kuò)張器切口，術(shù)后引流管接負(fù)壓吸引。負(fù)壓強(qiáng)度維持皮膚不蒼白。負(fù)壓吸引維持5天左右，耳部切口可不拆線，出院后3個月后可行Ⅲ期手術(shù)。

2.3Ⅲ期手術(shù)：再造耳廓局部修整術(shù)，3個月后進(jìn)行，對再造耳的不理想局部進(jìn)行再修整，如耳垂修整、殘耳軟骨切除或利用、耳屏修整等，使耳廓更逼真。

3　結(jié)果

53例隨訪6個月～2年，47例再造耳廓位置基本正常，皮膚質(zhì)地較好，三維結(jié)構(gòu)清晰；耳顱角正常，耳后與耳前皮膚質(zhì)地均一，色澤相同，無瘢痕（見圖1～7）。1例耳廓塌陷，2例顱耳溝欠缺，3例皮膚破潰。

圖1　術(shù)前（患者女性，20歲）

圖2　健側(cè)耳廓

圖3　皮膚擴(kuò)張3個月后

圖4　軟骨雕刻

圖5?、笃谑中g(shù)后半年（側(cè)面觀）

圖6?、笃谑中g(shù)后半年（后面觀）

圖7　Ⅲ期手術(shù)后半年（后面觀，左右耳對比）

4　討論

耳廓再造已有數(shù)種方法［1］，其中皮膚擴(kuò)張器+自體耳軟骨耳廓再造術(shù)［2，3］在我國被廣泛采用，該術(shù)式常規(guī)擴(kuò)張耳后皮膚，Ⅱ期手術(shù)除了利用擴(kuò)張皮膚覆蓋耳廓軟骨支架外，還需耳后筋膜覆蓋耳廓軟骨支架的上部及后部，并且要皮膚移植覆蓋耳后筋膜。手術(shù)過程復(fù)雜，步驟繁雜。并且由于耳后筋膜掀起，耳后乳突區(qū)會有組織塌陷，組織菲薄，與周圍皮膚有"臺階"，而且植皮常有色素沉著，與擴(kuò)張皮膚存在色澤差異。最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是筋膜血供障礙可能，植皮存活不全，產(chǎn)生耳后瘢痕增生攣縮，導(dǎo)致耳廓變形［4］。為簡化手術(shù)方式，盡量降低上述各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率，我們嘗試大容量擴(kuò)張器全擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)，使用80ml擴(kuò)張器，并且盡量超擴(kuò)張，使注水量達(dá)到100～110ml。并且維持時間長達(dá)3個月以上。擴(kuò)張周期越長，特別是擴(kuò)張維持靜止期，擴(kuò)張的皮膚穩(wěn)定，一開始增生的肌成纖維細(xì)胞會慢慢凋亡，回縮率就會越低，說明擴(kuò)張皮瓣的回縮率與擴(kuò)張周期呈負(fù)相關(guān)關(guān)系［5］

有作者甚至［6］將皮膚擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用到Medpor材料耳再造。Kludt使用60ml皮膚擴(kuò)張器，超量30%注水，注水完成后維持時間為三個月到半年。使用皮膚擴(kuò)張時間越長，擴(kuò)張器的包膜就越厚，這樣就足夠安全覆蓋Medpor材料，不需要取顳筋膜包裹，也不需要進(jìn)行植皮。他們報道的15例病例隨訪6個月到5年，只有1例出現(xiàn)了皮膚破潰。但是本方法保存顳筋膜的完整，如果有破潰，還有修復(fù)的余地，給手術(shù)醫(yī)師和患者增加了一份信心和保障。

本組擴(kuò)張器全擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)病例中有3例皮膚破潰，原因是早期皮膚擴(kuò)張器偏小或注水量偏小，可擴(kuò)張的無毛發(fā)皮膚面積小，或者擴(kuò)張器的位置下移或靠枕后方，導(dǎo)致耳輪頂部皮膚張力偏大，并且早期病例取出皮膚擴(kuò)張器后，為了使耳廓細(xì)微結(jié)構(gòu)能夠顯現(xiàn)更清晰，我們甚至修去部分的擴(kuò)張皮膚內(nèi)膜，這樣就增加了皮膚破潰的幾率。3例破潰由于顳筋膜的完整，行筋膜覆蓋加植皮，修復(fù)良好。

擴(kuò)張器全擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)適應(yīng)證廣，對于耳后無毛發(fā)皮膚的面積較大的效果更好，如無毛發(fā)區(qū)面積小，可以帶毛發(fā)一起擴(kuò)張，在后期進(jìn)行激光脫發(fā)［7］。

2例耳顱角角度欠佳，主要原因是軟骨支架雕刻的缺陷以及擴(kuò)張皮膚不夠松弛，在耳后形成緊繃的牽拉，所以皮膚擴(kuò)張要充分。對于健側(cè)耳廓較大的病例，擴(kuò)張器注水量應(yīng)超量達(dá)30%～40%，并且擴(kuò)張維持時間應(yīng)更長。

病例中1例發(fā)生軟骨支架塌陷，該病例為6歲兒童，肋軟骨發(fā)育幼稚，軟骨量少且柔軟。手術(shù)后即刻外形良好，但隨著擴(kuò)張皮膚的收縮，強(qiáng)度欠佳的肋軟骨支架即出現(xiàn)了塌陷。國外學(xué)者認(rèn)為小耳畸形應(yīng)在6～10歲時行耳再造術(shù)，認(rèn)為手術(shù)越早進(jìn)行患兒的心理影響就越小，且6歲時耳廓的大小已達(dá)到成人的95%［8］。但也有人［9］認(rèn)為7歲以上患者劍突水平的胸圍發(fā)育良好，術(shù)后胸廓畸形的發(fā)生率最低。從我們這組病例的經(jīng)驗來看，患兒手術(shù)時間應(yīng)該適當(dāng)推遲，我們低齡患者的手術(shù)時間一般在8歲左右。

總之，皮膚擴(kuò)張器全擴(kuò)張法加自體肋軟骨移植耳廓再造術(shù)是較為簡單有效且并發(fā)癥少的耳再造方式，值得推廣。

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編輯/張惠娟

Auricular reconstruction by autologous rib-cartilage with large volume skin expansion technique

ZHANG Qun1，YANG Jian-rong2，GUO Meng-jie2，TAO Cheng-man2，ZHANG Tao2，SHEN Gan2
（1. Suqian Hospital of Workers， Suqian 223800，Jiangsu，China； 2.Department of Plastic Surgery，The Second Affliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210003，Jiangsu，China）

ObjectiveTo investigate a method of atuologous cartilage auricular reconstruction by large volume skin expansion technique.Methods53 cases microtia was operated by this method. Skin soft- tissue expander was implanted during stage I，and skin was expended for 3 months. During stage Ⅱ，the autologous rib cartilage framework was made and implanted into the expanded skin without skin free graft.ResultsA follow-up of 6 to 12 months was carried out for these 53 patients， good cosmetic results were got in 47 cases of the reconstructed ear. Cartilage-framework was collapsed in 1 case， and no good otocranial angle， and necrosis of skin happened in 3 cases.ConclusionAuricular reconstruction by autologous rib-cartilage with big volume skin expansion technique was a simple and effective method and with less complications.

microtia auricular reconstruction skin expansion autologous rib-cartilage

R764.7

A

1008-6455（2016）07-0034-03

沈干，主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，從事整形美容及修復(fù)外科；E-mail: ganshenmd@126.com

2016-03-25

2016-06-21