張茂鵬，劉　偉，劉浩東

?

腰-硬聯(lián)合麻醉加入微量右美托咪定用于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉效果分析

張茂鵬，劉偉，劉浩東

目的探討腰-硬聯(lián)合麻醉加入微量右美托咪定用于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床效果。方法選取2014年6月至2015年11月于我院擬行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦104例，隨機(jī)分為2組，每組52例。觀(guān)察組患者接受腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)硬膜外注入10 mL 0.25%布比卡因、1 mL 0.5 μg/kg右美托咪定和50 μg芬太尼的混合物，對(duì)照組以1 mL 0.9% NaCl代替右美托咪定。比較兩組產(chǎn)婦補(bǔ)充芬太尼的劑量差異，記錄產(chǎn)婦術(shù)后24 h的不良反應(yīng)，如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐及瘙癢等。結(jié)果觀(guān)察組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后使用芬太尼的構(gòu)成比低于對(duì)照組(7.7% vs.25.0%，11.5% vs.38.5%)，平均用量少于對(duì)照組[(12.5±3.1) μg vs.(6.3±10.7) μg]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的主要不良反應(yīng)有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及惡心、嘔吐，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腰-硬聯(lián)合麻醉加入微量右美托咪定可明顯提高剖宮產(chǎn)的術(shù)中操作條件及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

腰-硬聯(lián)合麻醉；右美托咪定；芬太尼；剖宮產(chǎn)

0　引言

椎管內(nèi)麻醉分為硬膜外麻醉(Epidural anesthesia)和脊髓麻醉(Spinal anesthesia)，與全身麻醉相比，前者允許產(chǎn)婦保持清醒，可大大降低誤吸、插管失敗風(fēng)險(xiǎn)及孕婦死亡率，是目前擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)使用最為廣泛的麻醉方式[1-3]。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可使患者處于鎮(zhèn)靜但可喚醒的狀態(tài)，降低患者的交感神經(jīng)張力，提供良好的可合作的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[4-6]。本研究旨在評(píng)估腰-硬聯(lián)合麻醉加入微量右美托咪定對(duì)擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后麻醉質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40歲、ASAⅠ或Ⅱ級(jí)且分娩過(guò)程要求保持清醒。排除妊娠高血壓、肝腎疾病、胎盤(pán)前置、胎盤(pán)增生、重度肥胖(BMI>38 kg/m2)、術(shù)前6 h接受阿片樣受體激動(dòng)劑或拮抗劑及有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的產(chǎn)婦。選取2014年6月至2015年11月于我院擬行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦104例。所有產(chǎn)婦均自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)此次臨床試驗(yàn)。

1.2試驗(yàn)方法將104例產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字生成表法隨機(jī)分為2組，每組52例。產(chǎn)婦取坐姿，采用針過(guò)針技術(shù)在L2-3間隙利用中線(xiàn)方法進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉。18 G Tuohy針用于定位硬膜外腔隙，27 G筆尖式腰穿針用于硬膜穿刺。確保腦脊液完全吸出后，1 mL 0.5% 5 mg高比重布比卡因鞘內(nèi)注射。撤除腰穿針，通過(guò)硬膜外針注入12 mL研究溶液。研究溶液為10 mL 0.25%布比卡因、1 mL 0.5 μg/kg右美托咪定[7]和1 mL 50 μg芬太尼混合物(觀(guān)察組)，或者10 mL 0.25%布比卡因、1 mL 0.9% NaCl和1 mL 50 μg芬太尼混合物(對(duì)照組)。記錄產(chǎn)婦感覺(jué)阻滯最高水平(Smax)和Smax達(dá)標(biāo)所需時(shí)間。

感覺(jué)阻滯在雙側(cè)鎖骨中線(xiàn)利用針刺試驗(yàn)完成，前5 min每分鐘1次，其后每5分鐘1次。下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度由改良Bromage分級(jí)法[8]評(píng)估：BS0為無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；BS1為不能抬腿；BS2為不能彎曲膝部；BS3為不能彎曲踝關(guān)節(jié)(完全運(yùn)動(dòng)阻滯)。記錄鞘內(nèi)注射至準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)間、皮膚切口至分娩時(shí)間及子宮切口至分娩時(shí)間。利用10 cm視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[9]評(píng)估產(chǎn)婦的疼痛水平：0表示無(wú)痛感，10表示極痛。出現(xiàn)低血壓(血壓較試驗(yàn)前降低20%或收縮壓<100 mmHg)時(shí)立即靜脈注射5 mg麻黃素；出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩(心率<50次/min)時(shí)立即靜脈注射0.5 mg阿托品；術(shù)后疼痛開(kāi)始時(shí)間為手術(shù)完成至VAS>4開(kāi)始時(shí)間；運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間為硬膜外溶液注射至恢復(fù)到BS0所需時(shí)間。鎮(zhèn)靜水平利用5點(diǎn)數(shù)值鎮(zhèn)靜量表法評(píng)估：0級(jí)為完全清醒；1級(jí)為平靜；2級(jí)為對(duì)口頭命令清醒；3級(jí)為對(duì)溫柔觸覺(jué)刺激清醒；4級(jí)為對(duì)劇烈觸覺(jué)刺激清醒；5級(jí)為無(wú)法清醒。肌肉松弛水平分為差、一般、良、優(yōu)。術(shù)后所有產(chǎn)婦每隔6小時(shí)靜脈給予15 mg/kg對(duì)乙酰氨基酚。對(duì)于VAS評(píng)分>4的過(guò)度疼痛產(chǎn)婦，靜脈補(bǔ)加50 μg芬太尼急救。

1.3觀(guān)察指標(biāo)比較兩組產(chǎn)婦補(bǔ)加芬太尼的劑量差異，記錄產(chǎn)婦術(shù)后24 h的不良反應(yīng)，如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐及瘙癢等。

2　結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦的基線(xiàn)特征及阻滯特征情況兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、剖宮產(chǎn)史、阻滯時(shí)間及肌肉松弛水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1～表3。

表1　兩組產(chǎn)婦的基線(xiàn)資料比較(例，%)

表2　兩組阻滯時(shí)間比較(min)

表3　兩組肌肉松弛水平比較(例，%)

2.2兩組產(chǎn)婦芬太尼補(bǔ)充使用及術(shù)中鎮(zhèn)靜水平情況的分析兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)充使用芬太尼的例數(shù)及平均用量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組大部分產(chǎn)婦處于術(shù)中鎮(zhèn)靜1級(jí)水平，且兩組術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4、表5。

2.3兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)及新生兒Apgar評(píng)分情況兩組的主要不良反應(yīng)有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及惡心、嘔吐，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組新生兒的Apgar評(píng)分均處于正常范圍內(nèi)。觀(guān)察組胎兒出生后1、5 min時(shí)的Apgar評(píng)分略高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

3　討論

麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)中一個(gè)非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。然而，常規(guī)單純硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，尤其對(duì)于較大嬰兒的分娩，存在一定弊端，如麻醉效果延遲產(chǎn)生、骶神經(jīng)根阻滯很難實(shí)現(xiàn)及肌松作用不充分等[10]。腰-硬聯(lián)合麻醉方法可避免上述缺點(diǎn)。有報(bào)道，局麻藥聯(lián)合輔助藥物可提高剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后的麻醉質(zhì)量，幫助產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯的早期恢復(fù)及降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。其中，輔助藥物多指阿片類(lèi)藥物(芬太尼)和α2腎上腺素能激動(dòng)劑(右美托咪定)。

表4　兩組產(chǎn)婦補(bǔ)充使用芬太尼情況比較(例，%)

表5　兩組術(shù)中鎮(zhèn)靜水平情況比較(例，%)

表6　兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)及新生兒Apgar評(píng)分情況(例，%)

盡管硬膜外給予芬太尼的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、尿潴留和惡心、嘔吐發(fā)生率較低，但因其麻醉作用快速且維持時(shí)間較短，患者常需行病人自控硬膜外麻醉。故該麻醉方法不適合部分患者，如經(jīng)濟(jì)條件較低或教育水平較低不愿合作者[12]。因此，急需尋求一種可替代芬太尼的藥物或可聯(lián)合芬太尼使用的α2腎上腺素能激動(dòng)劑。

阿片類(lèi)藥物與α2腎上腺素能激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制不同，二者聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同作用，且不增加阿片類(lèi)藥物的相關(guān)不良反應(yīng)。

已有研究顯示，注射位點(diǎn)周?chē)苁湛s可延遲局麻藥的吸收，延長(zhǎng)麻醉持續(xù)時(shí)間[13]。Konacki等[14]發(fā)現(xiàn)，5 μg/kg右美托咪定具有潛在的神經(jīng)毒性作用，表現(xiàn)為少突膠質(zhì)細(xì)胞的脫髓鞘作用。而本研究中右美托咪定的使用劑量為0.5 μg/kg，臨床試驗(yàn)已證實(shí)該有效劑量不會(huì)引起不良反應(yīng)[7]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，右美托咪定的硬膜外劑量范圍為1～2 μg/kg，高劑量可提高局麻效果，改善術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[15-16]。但高劑量的使用也常常引起不良反應(yīng)，如運(yùn)動(dòng)阻滯延遲、心動(dòng)過(guò)緩及低血壓等。右美托咪定脂溶性高，容易保留在胎盤(pán)組織中，少量可轉(zhuǎn)移至胎兒體內(nèi)，因此對(duì)胎兒的生長(zhǎng)也產(chǎn)生不利作用。Jain等[17]研究表明，右美托咪定可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用，減少下肢骨科手術(shù)患者急救鎮(zhèn)痛藥的用量。

本研究中，觀(guān)察組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)充使用芬太尼的例數(shù)及平均用量均少于對(duì)照組，表明加入右美托咪定使得腰-硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果更顯著。兩組患者的主要不良反應(yīng)有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及惡心、嘔吐，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明加入右美托咪定并未提高腰-硬聯(lián)合麻醉的不良反應(yīng)發(fā)生率。有研究顯示，應(yīng)用2 μg/kg右美托咪定后，患者的動(dòng)脈血壓和心率明顯降低[15-16]。而本研究0.5 μg/kg劑量使得患者的血流動(dòng)力學(xué)特征始終保持穩(wěn)定。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉加入微量右美托咪定可明顯改善剖宮產(chǎn)術(shù)中的操作條件及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

[1]Alkaya Solmaz F,Cuhruk H.The application of epidural anesthes1a in pregnant woman with uncorrected tetralogy of Fallot:a case report[J].Agri,2015,27(4):215-218.

[2]Agarwal P,Pierce J,Welch WC.Cost analysis of spinal versus general anesthesia for lumbar discectomy and laminectomy spine surgery[J].World Neurosurg,2016,89:266-271.

[4]Bellon M,Le Bot A,Michelet D,et al.Efficacy of intraoperative dexmedetomidine compared with placebo for postoperative pain management:a meta-analysis of published studies[J].Pain Ther,2016,5(1):63-80.

[5]Majumdar M,Wilks B,Charlesworth D.Safe and efficacious use of dexmedetomidine over a prolonged duration for anxiolysis and as an adjunct to analgesia during end-of-life care[J].J Palliat Care,2015,31(4):265-267.

[6]Zhang N,Cai YR,Yi XW,et al.Effects of prolonged anesthesia with dexmedetomidine,fentanyl,or remifentanil on the self-renewal of mouse embryonic stem cells[J].Genet Mol Res,2015,14(4):17809-17819.

[7]Zeng XZ,Xu YM,Cui XG,et al.Low-dose epidural dexmedetomidine improves thoracic epidural anaesthesia for nephrectomy[J].Anaesth Intensive Care,2014,42(2):185-190.

[8]Graham AC,McClure JH.Quantitative assessment of motor block in labouring women receiving epidural analgesia[J].Anaesthesia,2001,56(5):470-476.

[9]Akram M,Farooqi FM,Irshad M,et al.Role of addition of Dexamethasone and Ketorolac to lignocaine intravenous regional anesthesia (Bier′s Block) to improve tourniquet tolerance and post-operative analgesia in hand and forearm surgery[J].J Pak Med Assoc,2015,65 (Suppl 3)(11):S128-S131.

[10]Moucha CS,Weiser MC,Levin EJ.Current Strategies in Anesthesia and Analgesia for Total Knee Arthroplasty[J].J Am Acad Orthop Surg,2016,24(2):60-73.

[11]Wallet F,Clement HJ,Bouret C,et al.Effects of a continuous low-dose clonidine epidural regimen on pain,satisfaction and adverse events during labour:a randomized,double-blind,placebo-controlled trial[J].Eur J Anaesthesiol,2010,27:441-447.

[12]Gessler F,Mutlak H,Tizi K,et al.Postoperative patient-controlled epidural analgesia in patients with spondylodiscitis and posterior spinal fusion surgery[J].J Neurosurg Spine,2016,5:1-6.

[13]Yoshitomi T,Kohijitani A,Maeda S,et al.Dexmedetomidine enhances the local anesthetic action of lidocaine via an α-2A adrenoceptor[J].Anesth Analg,2008,107(96):101.

[14]Konakci S,Adanir T,Yilmaz G,et al.The efficacy and neurotoxicity of dexmedetomidine administered via the epidural route[J].Eur J Anaesthesiol,2008,25:403-409.

[15]Bajwa SJS,Bajwa SK,Kaur J,et al.Dexmedetomidine and clonidine in epidural anaesthesia:a comparative evaluation[J].Indian J Anesth,2011,55(2):116-121.

[16]Elhakim M,Abdelhamid D,Abdelfattach H,et al.Effect of epidural dexmedetomidine on intraoperative awareness and post-operative pain after one-lung ventilation[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010,54:703-709.

[17]Jain D,Khan RM,Kumar D,et al.Perioperative effect of epidural dexmedetomidine with intrathecal bupivacaine on haemodynamic parameters and quality of analgesia[J].South Afr J Anaesth Analg,2012,18(1):105-109.

Anesthetic effect of mini-dose dexmedetomidine added into combined spinal-epidural anesthesia for elective cesarean section

ZHANG Mao-peng1,LIU Wei,LIU Hao-dong

(Department of Anesthesiology,Women & Children′s Health Care Hospital of Baoji,Baoji 721000,China)

ObjectiveTo investigate the anesthetic effect of mini-dose dexmedetomidine added into combined spinal-epidural anesthesia for elective cesarean section.MethodsTotally 104 parturients undergoing elective cesarean section from June 2014 to November 2015 in our hospital were randomly divided into two groups.Parturients in observation group received combined spinal-epidural anesthesia with an epidural mixture of 10 mL 0.25% bupivacaine,1 mL 0.5 μg/kg dexmedetomidine and 50 μg fentanyl,while control group received 1 mL 0.9% NaCl instead of dexmedetomidine.The difference in dose of supplementary fentanyl was compared between the two groups,and the adverse effects,such as hypotension,bradycardia,nausea and vomiting and pruritus at 24 h after operation were recorded.ResultsThe rate of supplementary fentanyl use in observation group were less than that of control group during operation (7.7% vs.25.0%) and after operation (11.5% vs.38.5%),and the average amount of fentanyl in observation group was less:(12.5±3.1) μg vs.(6.3±10.7) μg,there were significant differences between the two groups (P<0.05).The main adverse effects included hypotension,bradycardia,nausea and vomiting,and no significant difference was observed between the two groups (P>0.05).ConclusionMini-dose epidural dexmedetomidine added into combined spinal-epidural anesthesia can obviously improve the intraoperative conditions and the quality of postoperative analgesia.

Combined spinal-epidural anesthesia;Dexmedetomidine;Fentanyl;Cesarean section

2016-02-23

寶雞市婦幼保健院麻醉科，陜西 寶雞 721000

10.14053/j.cnki.ppcr.201608013