張茂鵬，劉　偉，劉浩東

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腰-硬聯(lián)合麻醉加入微量右美托咪定用于擇期剖宮產(chǎn)手術的麻醉效果分析

張茂鵬，劉偉，劉浩東

目的探討腰-硬聯(lián)合麻醉加入微量右美托咪定用于擇期剖宮產(chǎn)手術的臨床效果。方法選取2014年6月至2015年11月于我院擬行擇期剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦104例，隨機分為2組，每組52例。觀察組患者接受腰-硬聯(lián)合麻醉時硬膜外注入10 mL 0.25%布比卡因、1 mL 0.5 μg/kg右美托咪定和50 μg芬太尼的混合物，對照組以1 mL 0.9% NaCl代替右美托咪定。比較兩組產(chǎn)婦補充芬太尼的劑量差異，記錄產(chǎn)婦術后24 h的不良反應，如低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐及瘙癢等。結(jié)果觀察組產(chǎn)婦術中、術后使用芬太尼的構(gòu)成比低于對照組(7.7% vs.25.0%，11.5% vs.38.5%)，平均用量少于對照組[(12.5±3.1) μg vs.(6.3±10.7) μg]，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者的主要不良反應有低血壓、心動過緩及惡心、嘔吐，且兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論腰-硬聯(lián)合麻醉加入微量右美托咪定可明顯提高剖宮產(chǎn)的術中操作條件及術后鎮(zhèn)痛效果。

腰-硬聯(lián)合麻醉；右美托咪定；芬太尼；剖宮產(chǎn)

0　引言

椎管內(nèi)麻醉分為硬膜外麻醉(Epidural anesthesia)和脊髓麻醉(Spinal anesthesia)，與全身麻醉相比，前者允許產(chǎn)婦保持清醒，可大大降低誤吸、插管失敗風險及孕婦死亡率，是目前擇期剖宮產(chǎn)手術使用最為廣泛的麻醉方式[1-3]。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，可使患者處于鎮(zhèn)靜但可喚醒的狀態(tài)，降低患者的交感神經(jīng)張力，提供良好的可合作的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[4-6]。本研究旨在評估腰-硬聯(lián)合麻醉加入微量右美托咪定對擇期剖宮產(chǎn)術中和術后麻醉質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料納入標準：年齡18～40歲、ASAⅠ或Ⅱ級且分娩過程要求保持清醒。排除妊娠高血壓、肝腎疾病、胎盤前置、胎盤增生、重度肥胖(BMI>38 kg/m2)、術前6 h接受阿片樣受體激動劑或拮抗劑及有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的產(chǎn)婦。選取2014年6月至2015年11月于我院擬行擇期剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦104例。所有產(chǎn)婦均自愿參加本研究并簽署知情同意書，且經(jīng)過我院倫理委員會批準此次臨床試驗。

1.2試驗方法將104例產(chǎn)婦按照隨機數(shù)字生成表法隨機分為2組，每組52例。產(chǎn)婦取坐姿，采用針過針技術在L2-3間隙利用中線方法進行腰-硬聯(lián)合麻醉。18 G Tuohy針用于定位硬膜外腔隙，27 G筆尖式腰穿針用于硬膜穿刺。確保腦脊液完全吸出后，1 mL 0.5% 5 mg高比重布比卡因鞘內(nèi)注射。撤除腰穿針，通過硬膜外針注入12 mL研究溶液。研究溶液為10 mL 0.25%布比卡因、1 mL 0.5 μg/kg右美托咪定[7]和1 mL 50 μg芬太尼混合物(觀察組)，或者10 mL 0.25%布比卡因、1 mL 0.9% NaCl和1 mL 50 μg芬太尼混合物(對照組)。記錄產(chǎn)婦感覺阻滯最高水平(Smax)和Smax達標所需時間。

感覺阻滯在雙側(cè)鎖骨中線利用針刺試驗完成，前5 min每分鐘1次，其后每5分鐘1次。下肢運動阻滯程度由改良Bromage分級法[8]評估：BS0為無運動神經(jīng)阻滯；BS1為不能抬腿；BS2為不能彎曲膝部；BS3為不能彎曲踝關節(jié)(完全運動阻滯)。記錄鞘內(nèi)注射至準備手術時間、皮膚切口至分娩時間及子宮切口至分娩時間。利用10 cm視覺模擬評分法(VAS)[9]評估產(chǎn)婦的疼痛水平：0表示無痛感，10表示極痛。出現(xiàn)低血壓(血壓較試驗前降低20%或收縮壓<100 mmHg)時立即靜脈注射5 mg麻黃素；出現(xiàn)心動過緩(心率<50次/min)時立即靜脈注射0.5 mg阿托品；術后疼痛開始時間為手術完成至VAS>4開始時間；運動阻滯恢復時間為硬膜外溶液注射至恢復到BS0所需時間。鎮(zhèn)靜水平利用5點數(shù)值鎮(zhèn)靜量表法評估：0級為完全清醒；1級為平靜；2級為對口頭命令清醒；3級為對溫柔觸覺刺激清醒；4級為對劇烈觸覺刺激清醒；5級為無法清醒。肌肉松弛水平分為差、一般、良、優(yōu)。術后所有產(chǎn)婦每隔6小時靜脈給予15 mg/kg對乙酰氨基酚。對于VAS評分>4的過度疼痛產(chǎn)婦，靜脈補加50 μg芬太尼急救。

1.3觀察指標比較兩組產(chǎn)婦補加芬太尼的劑量差異，記錄產(chǎn)婦術后24 h的不良反應，如低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐及瘙癢等。

2　結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦的基線特征及阻滯特征情況兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、剖宮產(chǎn)史、阻滯時間及肌肉松弛水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1～表3。

表1　兩組產(chǎn)婦的基線資料比較(例，%)

表2　兩組阻滯時間比較(min)

表3　兩組肌肉松弛水平比較(例，%)

2.2兩組產(chǎn)婦芬太尼補充使用及術中鎮(zhèn)靜水平情況的分析兩組產(chǎn)婦術中、術后補充使用芬太尼的例數(shù)及平均用量比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組大部分產(chǎn)婦處于術中鎮(zhèn)靜1級水平，且兩組術中鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4、表5。

2.3兩組產(chǎn)婦不良反應及新生兒Apgar評分情況兩組的主要不良反應有低血壓、心動過緩及惡心、嘔吐，且兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組新生兒的Apgar評分均處于正常范圍內(nèi)。觀察組胎兒出生后1、5 min時的Apgar評分略高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

3　討論

麻醉是剖宮產(chǎn)手術中一個非常關鍵的環(huán)節(jié)。然而，常規(guī)單純硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)手術，尤其對于較大嬰兒的分娩，存在一定弊端，如麻醉效果延遲產(chǎn)生、骶神經(jīng)根阻滯很難實現(xiàn)及肌松作用不充分等[10]。腰-硬聯(lián)合麻醉方法可避免上述缺點。有報道，局麻藥聯(lián)合輔助藥物可提高剖宮產(chǎn)術中和術后的麻醉質(zhì)量，幫助產(chǎn)婦運動阻滯的早期恢復及降低相關不良反應的發(fā)生[11]。其中，輔助藥物多指阿片類藥物(芬太尼)和α2腎上腺素能激動劑(右美托咪定)。

表4　兩組產(chǎn)婦補充使用芬太尼情況比較(例，%)

表5　兩組術中鎮(zhèn)靜水平情況比較(例，%)

表6　兩組產(chǎn)婦的不良反應及新生兒Apgar評分情況(例，%)

盡管硬膜外給予芬太尼的不良反應，如呼吸抑制、尿潴留和惡心、嘔吐發(fā)生率較低，但因其麻醉作用快速且維持時間較短，患者常需行病人自控硬膜外麻醉。故該麻醉方法不適合部分患者，如經(jīng)濟條件較低或教育水平較低不愿合作者[12]。因此，急需尋求一種可替代芬太尼的藥物或可聯(lián)合芬太尼使用的α2腎上腺素能激動劑。

阿片類藥物與α2腎上腺素能激動劑的鎮(zhèn)痛作用機制不同，二者聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同作用，且不增加阿片類藥物的相關不良反應。

已有研究顯示，注射位點周圍血管收縮可延遲局麻藥的吸收，延長麻醉持續(xù)時間[13]。Konacki等[14]發(fā)現(xiàn)，5 μg/kg右美托咪定具有潛在的神經(jīng)毒性作用，表現(xiàn)為少突膠質(zhì)細胞的脫髓鞘作用。而本研究中右美托咪定的使用劑量為0.5 μg/kg，臨床試驗已證實該有效劑量不會引起不良反應[7]。多項臨床試驗表明，右美托咪定的硬膜外劑量范圍為1～2 μg/kg，高劑量可提高局麻效果，改善術中和術后鎮(zhèn)痛作用[15-16]。但高劑量的使用也常常引起不良反應，如運動阻滯延遲、心動過緩及低血壓等。右美托咪定脂溶性高，容易保留在胎盤組織中，少量可轉(zhuǎn)移至胎兒體內(nèi)，因此對胎兒的生長也產(chǎn)生不利作用。Jain等[17]研究表明，右美托咪定可延長鎮(zhèn)痛作用，減少下肢骨科手術患者急救鎮(zhèn)痛藥的用量。

本研究中，觀察組產(chǎn)婦術中、術后補充使用芬太尼的例數(shù)及平均用量均少于對照組，表明加入右美托咪定使得腰-硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果更顯著。兩組患者的主要不良反應有低血壓、心動過緩及惡心、嘔吐，且組間差異無統(tǒng)計學意義，表明加入右美托咪定并未提高腰-硬聯(lián)合麻醉的不良反應發(fā)生率。有研究顯示，應用2 μg/kg右美托咪定后，患者的動脈血壓和心率明顯降低[15-16]。而本研究0.5 μg/kg劑量使得患者的血流動力學特征始終保持穩(wěn)定。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉加入微量右美托咪定可明顯改善剖宮產(chǎn)術中的操作條件及術后的鎮(zhèn)痛效果。

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Anesthetic effect of mini-dose dexmedetomidine added into combined spinal-epidural anesthesia for elective cesarean section

ZHANG Mao-peng1,LIU Wei,LIU Hao-dong

(Department of Anesthesiology,Women & Children′s Health Care Hospital of Baoji,Baoji 721000,China)

ObjectiveTo investigate the anesthetic effect of mini-dose dexmedetomidine added into combined spinal-epidural anesthesia for elective cesarean section.MethodsTotally 104 parturients undergoing elective cesarean section from June 2014 to November 2015 in our hospital were randomly divided into two groups.Parturients in observation group received combined spinal-epidural anesthesia with an epidural mixture of 10 mL 0.25% bupivacaine,1 mL 0.5 μg/kg dexmedetomidine and 50 μg fentanyl,while control group received 1 mL 0.9% NaCl instead of dexmedetomidine.The difference in dose of supplementary fentanyl was compared between the two groups,and the adverse effects,such as hypotension,bradycardia,nausea and vomiting and pruritus at 24 h after operation were recorded.ResultsThe rate of supplementary fentanyl use in observation group were less than that of control group during operation (7.7% vs.25.0%) and after operation (11.5% vs.38.5%),and the average amount of fentanyl in observation group was less:(12.5±3.1) μg vs.(6.3±10.7) μg,there were significant differences between the two groups (P<0.05).The main adverse effects included hypotension,bradycardia,nausea and vomiting,and no significant difference was observed between the two groups (P>0.05).ConclusionMini-dose epidural dexmedetomidine added into combined spinal-epidural anesthesia can obviously improve the intraoperative conditions and the quality of postoperative analgesia.

Combined spinal-epidural anesthesia;Dexmedetomidine;Fentanyl;Cesarean section

2016-02-23

寶雞市婦幼保健院麻醉科，陜西 寶雞 721000

10.14053/j.cnki.ppcr.201608013