陸　紅，朱世論

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左甲狀腺素替代治療對絕經(jīng)后亞臨床甲減患者心室結(jié)構(gòu)和功能的影響

陸紅，朱世論*

目的探討長期口服左甲狀腺素片對絕經(jīng)后亞臨床甲減女性患者心室結(jié)構(gòu)、功能的影響。方法隨機(jī)選擇50例確診且未經(jīng)治療的患亞臨床甲減的絕經(jīng)后女性(研究組)，給予左甲狀腺素片替代治療。以血清TSH達(dá)到正常水平為觀察起點(diǎn)，治療后1年為觀察終點(diǎn)，檢測血清FT3、FT4、TSH，并使用二維超聲心動圖檢測心臟結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)指標(biāo)。同時(shí)選擇45例與研究組患者年齡相匹配的絕經(jīng)后健康女性作為對照。結(jié)果研究組患者接受左甲狀腺素替代治療前后，左心室質(zhì)量指數(shù)均高于對照組。治療前，與對照組比較，研究組左心室舒張功能、收縮功能及左心功能受損，右心室室壁厚度、舒張功能及右心功能受損。上述指標(biāo)在左甲狀腺素有效替代治療后1年均有改善。結(jié)論亞臨床甲減對絕經(jīng)后女性患者的左右心室的結(jié)構(gòu)、收縮及舒張、心功能均有影響。左甲狀腺素替代治療能夠改善心臟結(jié)構(gòu)和功能。

亞臨床甲減；左甲狀腺素片；心室；心臟功能

0　引言

甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)具有重要的影響[1]。甲狀腺功能減退對心臟功能的損害作用已被廣泛證實(shí)[2]。研究表明，亞臨床甲減及輕度甲狀腺功能減退會導(dǎo)致左心功能減退，尤其是影響左室舒張功能[3-5]。雖然很多研究報(bào)道，左甲狀腺素替代治療可改善亞臨床甲減患者的左心功能，但其對于左室重構(gòu)的影響尚有許多爭議。甲狀腺激素缺乏對于右室結(jié)構(gòu)和功能的影響，尤其是亞臨床甲減患者右心室結(jié)構(gòu)和功能的改變?nèi)允且粋€未知的問題。

在對于心室結(jié)構(gòu)和功能的研究中，右心室常常被忽略。然而，越來越多的研究顯示，右心室肥厚及功能障礙與心血管疾病的發(fā)病率及死亡率密切相關(guān)[6-7]。由于右心室的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，超聲心動圖在觀察右心室結(jié)構(gòu)和功能方面具有一定的局限性。長期以來，對于右心室結(jié)構(gòu)和功能的研究以心臟MR為金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著組織多普勒和二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的出現(xiàn)，使得利用超聲影像研究右心室結(jié)構(gòu)和功能成為可能。已有少量研究報(bào)道，右室重構(gòu)，尤其是舒張功能障礙的發(fā)生平行于左心室，左甲狀腺素替代治療能夠改善右心室舒張功能[8]。本研究使用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評估絕經(jīng)后婦女亞臨床甲減患者心室結(jié)構(gòu)、功能及其收縮特性，以及左甲狀腺素替代治療的影響。

1　資料和方法

1.1臨床資料隨機(jī)選擇50例確診且未經(jīng)治療的患有亞臨床甲減的絕經(jīng)后女性(研究組)，同時(shí)選擇45絕經(jīng)后健康女性作為對照(對照組)。以血清TSH水平升高而FT3、FT4正常確診為亞臨床甲減。排除存在心血管疾病癥狀和體征(高血壓、心肌梗死、房顫、心衰、冠心病、瓣膜病)、肥胖(BMI≥30 kg/m2)、哮喘、COPD、腫瘤、肝硬化、腎衰、睡眠障礙、糖尿病的患者。由于絕經(jīng)后女性亞臨床甲減的發(fā)病率較高，且其性激素周期性變化等相關(guān)因素對研究沒有干擾，故選擇絕經(jīng)后女性患者為研究對象。

空腹采血檢測甲狀腺相關(guān)激素及總膽固醇、三酰甘油、LDL、HDL。FT3、FT4、TSH均使用Siemens自動化分析儀進(jìn)行檢測。研究組患者給予左甲狀腺素片25 μg/d為基礎(chǔ)量，每4周后檢測TSH，并據(jù)此指導(dǎo)調(diào)整劑量。平均(15.3±4.2)周后研究組患者的TSH水平達(dá)到正常范圍，平均給藥劑量為75 μg/d。在給藥前及有效治療后1年行超聲心動圖檢查。該研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2超聲心動圖超聲心動圖檢查使用GE公司超聲設(shè)備。二維超聲采集參數(shù)包括：左心室收縮/舒張末期直徑(LVESD/LVEDD)，左室后壁(PWT)及室間隔(IVS)厚度，相對室壁厚度(RWT=2×PWT/LVEDD)，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)，左室心肌質(zhì)量(LVM)由Devereux公式計(jì)算，左室質(zhì)量指數(shù)定義為LVM與身高2.7的比值。超聲血流動力學(xué)和組織多普勒檢測采集參數(shù)包括：二尖瓣舒張?jiān)缙?晚期峰值流速(E、A)及(E/A)m，E峰減速時(shí)間(DTm)，左室應(yīng)變率，等容收縮期時(shí)間(IVCTm)、等容舒張期時(shí)間(IVRTm)，射血持續(xù)時(shí)間(ET)，左室Tei指數(shù)= (IVCTm+IVRTm)/ET。使用GE公司2DE Auto LVQ軟件計(jì)算左室長軸、左室側(cè)壁和室間隔的應(yīng)變率。

右室舒張末期內(nèi)徑及厚度經(jīng)胸骨旁測定，右室舒張及收縮末期容積、右室射血分?jǐn)?shù)由改良Simpson′s方法測定。右房直徑在心室收縮末期四腔心層面測定。多普勒血流圖測定三尖瓣舒張?jiān)缙诩笆鎻埻砥诜逯盗魉?Et、At)及(E/A)t，Et峰減速時(shí)間(DTt)。組織多普勒在四腔心層面測定右室應(yīng)變率，三尖瓣環(huán)的收縮期位移(TAPSE)用于測定右室收縮功能。采用與左室相同的方法測定右室等容收縮期時(shí)間(IVCTt)、等容舒張期時(shí)間(IVRTt)，并計(jì)算右室Tei指數(shù)。

2　結(jié)果

2.1兩組一般資料比較兩組患者的年齡、血壓、心率、BMI、三酰甘油和HDL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前，兩組患者的FT3、FT4水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組的TSH高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2左室結(jié)構(gòu)、功能及收縮特性分析治療前，研究組患者左室內(nèi)徑、容積及左房內(nèi)徑與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、(E/A)m比值及左室長軸應(yīng)變率低于對照組(P<0.05)，IVS、PWT厚度、左室質(zhì)量指數(shù)(LVM/Ht2.7)及左室Tei指數(shù)高于對照組(P<0.05)。治療后，研究組LVEF、(E/A)m比值及左室長軸應(yīng)變率升高(P<0.05)，左室質(zhì)量及Tei指數(shù)降低(P<0.05)。見表2。

2.3右室結(jié)構(gòu)、功能及收縮特性分析治療前，兩組患者右室、右房容積、右房內(nèi)徑及TAPSE與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組上述指標(biāo)治療前后比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前，研究組患者右室壁厚度及三尖瓣(E/A)t比值高于對照組，右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)、右室長軸應(yīng)變率及右室游離壁應(yīng)變率低于對照組治療后，研究組患者右室壁厚度及三尖瓣(E/A)t比值降低，RVEF、右室長軸應(yīng)變率及右室游離壁應(yīng)變率升高。以右室Tei指數(shù)評價(jià)右心功能，治療前，研究組患者右心功能受損明顯。見表3。

表1　兩組一般資料比較

注：**與對照組及治療后比較，P<0.01

表2　左室結(jié)構(gòu)和功能超聲參數(shù)

注：LV：左室，LA：左房，EF：射血分?jǐn)?shù)，IVS：室間隔厚度；*與對照組及治療后比較，P<0.05

表3　右室結(jié)構(gòu)和功能超聲參數(shù)

注：RV：右室，RA：右房，TAPSE：三尖瓣環(huán)的收縮期位移；*與對照組及治療后比較，P<0.05

3　討論

本研究結(jié)果表明，左室結(jié)構(gòu)和功能在亞臨床甲減患者中存在多種重塑，并導(dǎo)致左心功能受損；右室結(jié)構(gòu)、功能及收縮特性同樣受到該疾病的影響而受損；亞臨床甲減患者左室及右室收縮特性的改變與左室質(zhì)量指數(shù)及右室壁厚度無關(guān)。

甲狀腺功能減退通過以下3種途徑導(dǎo)致心臟重構(gòu)：①該疾病通過激活心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子相關(guān)的酶改變了心肌收縮蛋白[2,9-10]；②該疾病導(dǎo)致慢性炎癥和組織改變，包括膠原纖維改變、組織脫水、心肌纖維方向改變及微血管重構(gòu)[11-12]；③該疾病導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變也是導(dǎo)致心功能損害的原因之一[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減患者左室質(zhì)量指數(shù)高于對照組，并且左甲狀腺素替代治療可以逆轉(zhuǎn)這種改變。最近的幾項(xiàng)研究支持了此結(jié)論，并且提出，亞臨床甲減患者左室肥厚的原因可能是由于激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致外周循環(huán)壓力持續(xù)性增高[2,13]。此外，本研究表明，亞臨床甲減對患者左室長軸、左室側(cè)壁和室間隔的應(yīng)變率產(chǎn)生不利影響。本研究顯示，左甲狀腺素替代治療能夠基本消除這種不利影響，并且左室質(zhì)量指數(shù)與TSH水平無關(guān)。結(jié)果提示，亞臨床甲減患者外周循環(huán)壓力增高致血流動力學(xué)改變在本病導(dǎo)致左室收縮受損的過程中起重要作用。

關(guān)于亞臨床甲減對右室結(jié)構(gòu)和功能影響的報(bào)道并不多見，僅有的幾項(xiàng)研究也沒有得出一致性的結(jié)論[7,14]。本研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減患者右室壁厚度增加，右室收縮和舒張功能均受損。此結(jié)論與Kosar等[7]針對臨床甲減患者心功能的研究結(jié)果相似。本研究中，應(yīng)用左甲狀腺素替代治療后，患者右室收縮及舒張功能均得到改善。此外，本研究首次使用斑點(diǎn)示蹤技術(shù)，發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減患者右室應(yīng)變率及右室游離壁應(yīng)變率下降。其原因可能是由于右室肥厚、肺循環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活及鈣離子調(diào)節(jié)受損。這些因素共同導(dǎo)致了肺循環(huán)壓力增高，在右室重塑過程中起重要作用。

本研究使用心臟多種超聲技術(shù)，闡明了左甲狀腺素替代治療對絕經(jīng)后亞臨床甲減患者心室結(jié)構(gòu)和功能的影響。提出長期左甲狀腺素替代治療對于改善亞臨床甲減患者心功能的重要意義。然而，對于這種治療的長期療效及其可能存在的不良反應(yīng)，以及對亞臨床甲減患者生存率的影響仍需要進(jìn)一步研究。

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Effects of levothyroxine replacement therapy on ventricular structure and function in postmenopausal patients with subclinical hypothyroidism

LU Hong,ZHU Shi-lun*

(Tongren Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200336,China)

ObjectiveTo investigate the effect of long-term oral levothyroxine treatment on the structure and function of left ventricle (LV) and right ventricle (RV) in postmenopausal patients with subclinical hypothyroidism (SHT).MethodsFifty untreated postmenopausal patients with SHT and 45 healthy control women were chosen as study group and control group.The thyroid hormone levels (FT3,FT4,and TSH) were detected,and the structure and function of heart was evaluated by echocardiography.Patients in study group received levothyroxine replacement therapy,and all the patients were followed up for a year after euthyroid state was achieved.ResultsThe LV mass index in study group before and after levothyroxine replacement therapy was higher than that of control group (P<0.05).Compared with control group,the diastolic and systolic function and global function of LV decreased,and the wall thickness,diastolic and global function of RV decreased;however,the above indexes were improved after 1 year of levothyroxine replacement therapy.ConclusionSHT has effect on the structure,and systolic,diastolic and global function of LV,and levothyroxine replacement therapy can significantly improve the structure and function of heart.

Subclinical hypothyroidism;Levothyroxine;Ventricle;Heart function

2015-12-25

上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海200336

10.14053/j.cnki.ppcr.201608009