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影響冠心病患者高強度他汀類藥物治療依從性的相關因素分析

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目的 探討影響高強度他汀類藥物治療冠心病依從性的相關因素。方法 采用回顧性分析的方法對高強度他汀類藥物治療的冠心病患者進行問卷調(diào)查，對可能影響治療依從性的因素賦值后進行非條件的Logistic回歸分析。結果 270例患者中高強度他汀類藥物治療依從性好占31.9%（86/270例），依從性差占68.1%（184/270例）。單因素分析結果顯示有7個變量是影響服藥依從性的相關因素，Logistic多元回歸分析篩選出6個主要的相關因素為年齡、職業(yè)狀況、接受健康教育、使用藥物指導、服藥種類、藥物不良反應（P＜0.05）。結論 冠心病患者服用高強度他汀類藥物治療的依從性較差，在社區(qū)管理上可通過加強冠心病患者的健康宣教、指導他汀類藥物的使用、檢測藥物的不良反應等多方面的進行努力，并在保證獲益的前提下減少服藥種類以提高患者的治療依從性，從而降低冠心病患者心血管事件的發(fā)生率。

冠心病；他汀類藥物；依從性

動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）包括冠心病（CHD）、動脈粥樣硬化性卒中和外周血管疾病等［1］，其病理基礎是動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化是脂代謝紊亂和炎癥性血管疾病。他汀類藥物具有調(diào)脂和抑制炎癥作用，其具有逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊，降低心血管事件的風險。2013年美國心臟病協(xié)會-美國心臟協(xié)會（ACC-AHA）實踐指南工作組發(fā)布了《2013 ACC/AHA治療膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南》（以下簡稱指南）［2］，對于有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患者應啟動高強度他汀類藥物治療。本文旨在探討影響冠心病患者高強度他汀類藥物治療依從性的相關因素。

1　對象與方法

1.1研究對象

選擇2014年9月～2015年3月已確診的冠心病并接受高強度他汀類藥物治療的復診患者進行調(diào)查，其中男161例，女109例，年齡45～75歲。入選標準：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖改變以及心肌損傷標記物變化診斷為心絞痛或心肌梗死，或冠狀動脈造影證實有冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?］；（2）接受高強度他汀類藥物治療超過3個月（高強度他汀類藥物治療包括阿托伐他汀40 mg/d、瑞舒伐他汀20 mg/d）；（3）認知能力、精神無異常者；（4）無心力衰竭（NYHAII-IV）或終末期腎病者（需血液透析）；（5）無其他心血管疾病以及其他全身性疾病。

1.2研究內(nèi)容及方法

采用自制的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：（1）一般情況：性別、年齡、婚姻、職業(yè)狀況、文化程度、家庭月收入、支付方式；（2）疾病資料：病程、住院次數(shù)、接受健康宣教次數(shù)；（3）藥物方面因素：使用藥物指導、服藥種類、藥物不良反應；（4）依從性標準判斷：參考Mofisky-Green（MG）測評表［4］進行依從性評判，以下4個問題的回答均為“否”，即為依從性好，4個問題中只要有1個及1個以上的回答“是”，即為依從性差。4個問題為：你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？你是否有時不注意服藥？當你自覺癥狀改善時，是否停藥？當你自覺癥狀改善不大時，是否停藥？對可能的影響因素進行賦值，具體賦值詳見表1。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。以服藥依從性為因變量，先對所有可能影響依從性的變量使用單因素Logistic回歸分析篩選關聯(lián)變量，然后對具有統(tǒng)計學意義的變量使用多因素Logistic回歸分析進行影響因素分析。檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.1冠心病患者高強度他汀類藥物治療依從性統(tǒng)計

270例患者中用藥依從性好者86例（31.9%），用藥依從性差者184例（68.1%），其中自行減少藥物劑量者和自行停藥者分別為90例、23例，分別占用藥依從性差者的48.9%、12.5% 。

表1　高強度他汀類藥物治療依從性影響因素與賦值

2.2影響冠心病患者高強度他汀類藥物治療依從性的相關因素

2.2.1單因素Logistic 回歸分析 以服藥依從性好或差為因變量，對性別、年齡、婚姻、職業(yè)狀況、文化程度、家庭月收入、支付方式、病程、住院次數(shù)、接受健康宣教、使用藥物指導、服藥種類、藥物不良反應共13個自變量進行單因素Logistic回歸分析，分析發(fā)現(xiàn)年齡、職業(yè)狀況、家庭月收入、接受健康教育、使用藥物指導、服藥種類、藥物不良反應是冠心病患者高強度他汀類藥物治療依從性的影響因素（P＜0.05）。見表2。

2.2.2多因素Logistic 回歸分析 將上述單因素Logistic 回歸分析的年齡、職業(yè)狀況、家庭月收入、接受健康教育、使用藥物指導、服藥種類、藥物不良反應為自變量，定α入=0.05，α出=0.10進行多因素Logistic 回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)家庭月收入與患者服藥依從性無顯著相關（P＞0.05），而年齡、職業(yè)狀況、接受健康宣教、使用藥物指導、用藥種類以及用藥不良反應對服藥依從性均有顯著相關性（P＜0.05）。接受過健康宣教以及使用藥物指導的患者依從性高，服藥種類多以及存在藥物不良反應的患者依從性差。見表3。

3　討論

《指南》［2］推薦通過患者的風險類型啟動適當?shù)乃☆愃幬镏委?，并確定了他汀類藥物能在心血管方面獲益最大的四類人群，主要包括：（1）有臨床動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患者；（2）原發(fā)性LDL-C水平≥190 mg/dL的患者；（3）LDL-C 水平≥70mg/dL的1型或2型糖尿病患者；（4）LDL-C水平≥70 mg/dL，且經(jīng)心血管風險計算器評估10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風險≥7.5%。上述4類人群《指南》推薦使用高強度他汀類藥物治療。本研究對象為冠心病患者屬于第一類人群，因此應采用高強度他汀類藥物進行治療。

通過本研究發(fā)現(xiàn)在冠心病患者中高強度他汀類藥物治療依從性好的患者為31.9%，且影響依從性的因素較多，主要有年齡、職業(yè)狀況、接受健康教育、使用藥物指導、用藥種類以及用藥不良反應這6個因素，而家庭月收入與患者依從性無顯著相關。

魏文康［5］在其研究中發(fā)現(xiàn)支付方式對他汀類藥物治療心血管疾病的依從性產(chǎn)生影響，而本研究并無類似結果。這其中的原因可能是最近幾年我國深度推行醫(yī)療體制改革，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行藥品零差率、大幅減低慢性病相關藥物價格以及國內(nèi)仿制藥品的競爭等。上述多種因素導致了患者藥品費用支出減少，從而降低了家庭月收入對治療依從性的影響。

從本研究發(fā)現(xiàn)，年齡＜65歲的患者比≥65歲的患者治療依從性好，退休的患者治療依從性要比在職的患者好，在存在藥物不良反應的患者中服藥依從性差，這可能原因是老年人隨著年齡的增長認知功能逐漸下降、在職的患者工作壓力大以及藥物不良反應對患者造成心理影響等。相較于上述三個固定的因素，接受健康教育、使用藥物指導、用藥種類這三個因素是人為可變的。

表2　影響冠心病患者高強度他汀類藥物治療依從性的單因素Logistic 回歸分析

表3　影響冠心病患者高強度他汀類藥物治療依從性的多因素Logistic回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)參與健康教育次數(shù)多、接受使用藥物指導、減少用藥種類與治療依從性好相關，這在張麗、喬曼麗等［6-7］相關研究中也有類似結果。因此，在社區(qū)管理方面應該加強冠心病患者的健康宣教、提供他汀類藥物的使用指導以及在保證臨床獲益的前提下盡量減少患者用藥種類，從而提高患者的治療依從性。

《指南》［2］也指出接受他汀類藥物治療的患者應定期監(jiān)測肝功能、肌酶并注意是否有新發(fā)糖尿病。從本研究可發(fā)現(xiàn)在存在藥物不良反應的患者中服藥依從性差發(fā)生率是無藥物不良反應患者的26倍，這是影響他汀類藥物長期應用的重要因素。他汀類藥物常見不良反應有惡心、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣，甚至肝損害，嚴重的不良反應為橫紋肌溶解［8］。

他汀類藥物治療心血管疾病使新發(fā)糖尿病風險增加9%，高強度他汀類藥物治療時其風險增加12%，高強度他汀類藥物治療可在2～3%的患者中引起轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍正常值上限，他汀類藥物引起肌病的發(fā)生率為1.5～5%，抑制CYP3A4酶活性的藥物可延緩他汀代謝，引發(fā)肌病風險升高［9-10］。對于高齡、低體重、肝腎功能異常、曾有藥物不良反應史的患者應慎用。

綜上所述，在冠心病患者中啟動高強度他汀治療應選擇安全有效并能被患者長期接受的他汀類藥物。

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Analysis of Related Factors Influencing the Compliance of Patients With Coronary Heart Disease Treated With High Strength Statins

MAO Yuanyuan Clinic，Community Health Service Center in the City of Tinshui Martial Arts Community Health Service Center，Hangzhou Zhejiang 310003，China

Objective To explore the effect of high intensity statin therapy compliance related factors of coronary heart disease patients.Methods Using retrospective analysis method of high strength statin therapy ofcoronary heart disease patients with questionnaire survey data，the possible factors affecting treatment adherence assignment before the unconditioned Logistic regression analysis.Results 270 cases of patients with high intensity statin therapy compliance is good accounted for 31.9%（86/270 cases），poor accounted for 68.1%（184/270 cases）.Single factor analysis results show that there are seven variables are the related factors affecting medication adherence，Logistic multivariate regression analysis of selected six main related factors as age，occupational status，health education，medication guidance，the type of medication，drug adverse reaction（P＜0.05）.Conclusion High intensity statin therapy had poor compliance in coronary heart disease patients，to improve the treatment of patients with compliance have various efforts in community management，such as strengthen the health education in patients with coronary heart disease，guiding the use of statins，detecting drug adverse reactions，and on the premise of guarantee benefit reduce medication types，thereby reducing the incidence of cardiovascular events in patients with coronary heart disease.

Coronary heart disease，Statins，Compliance

R541.4

A

1674-9308（2016）23-0152-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.23.096

杭州市下城區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研計劃項目（B201502）

杭州市下城區(qū)天水武林社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)療門診，浙江 杭州 310003