張子龍， 張克難， 龐典付， 蔡方剛， 莊　暉， 郭平凡

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多種無創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo)與股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥病變程度的相關(guān)性分析

張子龍1， 張克難1， 龐典付1， 蔡方剛2， 莊暉2， 郭平凡2

目的探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)、踝肱比(ABI)及多種生化指標(biāo)與股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)患者病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，為股腘ASO的病因研究和防治提供依據(jù)。方法收集151例股腘ASO患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)病變程度將其分為3組，即輕度病變組、中度病變組、重度病變組。比較不同病變組間CIMT值、ABI值、相關(guān)疾病合并率、吸煙率、年齡以及總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、空腹血糖(FBG)、總膽紅素(TBIL)、尿酸(UA)、血漿纖維蛋白原(FIB)、腎小球?yàn)V過率(GFR)等指標(biāo)的差別并分析其相關(guān)性。結(jié)果股腘ASO患者不同程度病變組之間年齡、高血壓病合并率、糖尿病合并率、CIMT值、ABI值、TG、UA、FIB、GFR等比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.004，0.003，0.046，<0.001，<0.001，0.026，0.034，0.029，0.001)，而性別、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病與腦梗死合并率、吸煙率、TC、LDL、HDL、FBG、TBIL比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。股腘ASO患者病變程度與CIMT值、年齡、腎功能不全呈正相關(guān)(rs=0.371，0.244，0.254)，與ABI值呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.528)。結(jié)論股腘ASO病變程度與多種危險(xiǎn)因素及檢測(cè)指標(biāo)有關(guān)，臨床上應(yīng)綜合分析，對(duì)無癥狀人群應(yīng)警惕下肢動(dòng)脈硬化病變的發(fā)生并及時(shí)采取防治措施。

腘動(dòng)脈； 股動(dòng)脈； 動(dòng)脈硬化, 閉塞性/外科學(xué)； 頸動(dòng)脈； 踝； 危險(xiǎn)因素

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛,乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)[1]。我國(guó)下肢ASO患病率高達(dá)25.4%[2]，以髂、股、腘動(dòng)脈等最易受累，而其中又以股、腘動(dòng)脈受累較為多見。2007年，TASC-Ⅱ周圍動(dòng)脈疾病指南中指出,下肢ASO的危險(xiǎn)因素包括年齡、吸煙、糖尿病、高血壓病、血脂異常、血液高凝狀態(tài)、慢性腎功能不全等[3]。目前，下肢動(dòng)脈造影已成為診斷股腘ASO的最直接和準(zhǔn)確的方法，但限于其高昂的費(fèi)用、有創(chuàng)性等弊端，因此，無創(chuàng)性的檢測(cè)指標(biāo)包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)、踝肱比(ankle-brachial index，ABI)及血液生化檢查結(jié)果在股腘ASO的早期診斷與評(píng)估、隨訪中有重要的意義。但目前的研究主要側(cè)重于探討單個(gè)指標(biāo)與股腘ASO的關(guān)系，而聯(lián)合多個(gè)臨床指標(biāo)分析其與ASO病變嚴(yán)重程度的關(guān)系的研究甚少。本研究擬比較股腘ASO不同病變患者間CIMT、ABI、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol，LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterol，HDL)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、尿酸(uric acid，UA)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、腎小球率過濾(glomerular filtration rate，GFR)等指標(biāo)以及年齡、吸煙率、相關(guān)疾病合并率的變化差別，探討其與股腘ASO病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，為股腘ASO的病因研究和防治提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象收集2007年3月—2010年9月筆者醫(yī)院血管外科經(jīng)下肢動(dòng)脈造影診斷為股腘ASO且病史資料完整的151例住院患者納入研究范圍。男性92例，女性59例，年齡(71.32±9.22)歲(50～94歲)。排除主髂ASO、急性下肢動(dòng)脈栓塞、急性下肢動(dòng)脈血栓形成、腘動(dòng)脈瘤等。

1.2癥狀及病史采集根據(jù)Fontaine分期，將患者分為輕度缺血組(間歇性跛行)、中度缺血組(靜息痛)、重度缺血組(潰瘍、壞疽)。記錄患者入院時(shí)有無吸煙史及是否合并高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死等病史。其中吸煙史定義為每天吸煙1支以上、時(shí)間超過1年，包括目前吸煙者及戒煙者[4]。

1.3臨床指標(biāo)檢測(cè)方法

1.3.1下肢動(dòng)脈造影及分組采用數(shù)字減影血管造影機(jī)(INFX-8000C，日本東芝公司)行標(biāo)準(zhǔn)Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺法，詳細(xì)檢查腹股溝韌帶以下動(dòng)脈狹窄和(或)閉塞的長(zhǎng)度、程度及部位。根據(jù)造影結(jié)果及股腘動(dòng)脈病變的TASC-Ⅱ分型方法[1]，將151例患者分為3組，即輕度病變組(輕度組)：A+B型病變；中度病變組(中度組)：C型病變；重度病變組(重度組)：D型病變。

1.3.2CIMT測(cè)定采用彩色多普勒超聲診斷儀(ACUSONS2000，德國(guó)西門子公司)，由同一位檢查者進(jìn)行操作。所有檢查者均于頸動(dòng)脈竇以下1.0 cm處的圖象重復(fù)測(cè)量3次，取其平均值即為平均CIMT。參照ESH和ESC學(xué)會(huì)2007年高血壓病防治指南[5]，分為正常組(CIMT<1.0 mm)、單純?cè)龊窠M(1.0 mm≤CIMT<1.5 mm)、斑塊組(CIMT≥1.5 mm)。

1.3.3ABI測(cè)定采用周圍血管多譜勒檢測(cè)儀(ANGIOLAB2 PHLEBOLAB，法國(guó)Kontron Medical)檢查。ABI的計(jì)算采用AHA推薦的方法[6]，根據(jù)ABI的測(cè)量結(jié)果分為正常組(0.91～1.30)、輕度缺血組(0.71～0.90)、中度缺血組(0.40～0.70)、重度缺血組(<0.40)。

1.3.4實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者于入院后次日清晨空腹抽取靜脈血進(jìn)行TC、TG、LDL、HDL、FBG、TBIL、UA、FIB、GFR等檢查。根據(jù)GFR值按照參考文獻(xiàn)[7]對(duì)腎功能進(jìn)行分組：腎功能正常組(GFR>90 mL/min)、腎功能輕度異常組(GFR 60～90 mL/min)、中度異常組(GFR 30～59 mL/min)、重度異常組(GFR<30 mL/min)。

2　結(jié)　果

2.1ASO不同病變程度組間的臨床資料比較3組患者在是否合并高血壓病與糖尿病方面比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.003和0.046)；進(jìn)一步兩兩卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，差別存在于輕度組與中度組間、輕度組與重度組之間。3組間年齡、CIMT值、ABI值、TG、UA、FIB、GFR比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.004,<0.001，<0.001，0.026，0.034，0.029，0.001)，進(jìn)一步兩兩LSD檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，上述差別也主要存在于輕度與中、重度組之間。而性別、是否吸煙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并率、腦梗死合并率及TC、LDL、HDL、FBG、TBIL等在3組患者間未見明顯差別(表1)。

表1　151例腘股ASO不同病變程度組間的臨床資料比較

CIMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度； ABI：踝肱比； TC：總膽固醇； TG：甘油三酯； LDL：低密度脂蛋白； HDL：高密度脂蛋白； UA：尿酸； FBG：空腹血糖； TBIL：總膽紅素； FIB：血漿纖維蛋白原； GFR：腎小球率過濾.冠心?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病.

2.2股腘ASO病變程度與年齡、CIMT、ABI、腎功能分組以及Fontaine分期的相關(guān)性研究分析結(jié)果表明：(1)股腘ASO病變程度與年齡呈正相關(guān)(rs=0.244，OR=1.704)，提示年齡每增長(zhǎng)10歲，股腘ASO病變上升一個(gè)程度的風(fēng)險(xiǎn)增加到1.7倍。(2)股腘ASO病變程度與CIMT呈正相關(guān)(rs=0.339，OR=3.310)，提示隨著CIMT的增厚，股腘ASO病變程度加重。(3)股腘ASO病變程度與ABI值分組呈正相關(guān)(rs=0.452，OR=2.793)，提示ABI值越低，股腘ASO病變?cè)絿?yán)重。(4)股腘ASO病變程度與腎功能不全呈正相關(guān)(rs=0.254，OR=1.685)，提示隨著腎功能損害的加重，股腘ASO病變?cè)絿?yán)重。(5)股腘ASO嚴(yán)重程度與Fontaine分期之間無明顯關(guān)系(表2)。

表2　151例股腘ASO患者病變程度與年齡、CIMT、ABI、腎功能以及Fontaine分期的相關(guān)性研究

CIMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度； ABI：踝肱比.

3　討　論

ASO是全身動(dòng)脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)，可以引起嚴(yán)重的肢體缺血、潰瘍、壞疽等，甚至造成截肢致殘、危及生命。其主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升[8-9]，70歲以上人群的發(fā)病率為15%～20%[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體老化，各種保護(hù)機(jī)制相對(duì)削弱——如有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血管起源細(xì)胞的數(shù)量隨著年齡的增長(zhǎng)有所下降，其對(duì)血管壁的修復(fù)和自穩(wěn)的功能也被削弱[10]。國(guó)外研究表明，40歲以后，每10年該病的發(fā)病率增高2～3倍[11]。本研究也發(fā)現(xiàn),年齡與股腘ASO患者病變程度呈正相關(guān)，年齡每增長(zhǎng)10歲，股腘ASO上升一個(gè)病變程度的風(fēng)險(xiǎn)增加到1.7倍。

有研究表明，吸煙對(duì)于外周動(dòng)脈的危害較心腦血管更強(qiáng)烈，可加重血管痙攣，使動(dòng)脈粥樣硬化的外周肢體血管更易形成栓塞[12]，而戒煙可以明顯改善臨床癥狀、延緩病程進(jìn)展。本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙者在3組患者間有差異，原因可能是所納入患者的吸煙程度較重，存在選擇偏倚。事實(shí)上，大量研究表明，下肢ASO的嚴(yán)重程度與吸煙的數(shù)量與持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。

下肢ASO的發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素還包括糖尿病、高血壓病、高脂血癥、慢性腎功能不全等[1]。本研究通過對(duì)入院時(shí)是否合并高血壓病、糖尿病、腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的分析發(fā)現(xiàn)，是否合并高血壓病與糖尿病與股腘ASO嚴(yán)重程度之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，3組患者間是否合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死無明顯差異，這可能與本研究中合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死的患者人數(shù)較少所致。有臨床研究表明，多數(shù)動(dòng)脈硬化患者早期即伴有高血壓病，并發(fā)現(xiàn)降壓治療可明顯減少心腦血管意外的發(fā)生率[13]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道糖化血紅蛋白水平與下肢ASO的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]。在臨床中，對(duì)于此類患者，必須全面評(píng)估患者全身情況，綜合治療，尤其是合并高血壓病、糖尿病的患者，積極的降血壓、降血糖治療可以顯著地減少心腦血管意外的發(fā)生率。有研究顯示，高脂血癥尤其是TG水平與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，降脂治療可以明顯延緩下肢動(dòng)脈硬化的進(jìn)程[15]。本研究通過觀察3組患者間的血脂水平，也發(fā)現(xiàn)股腘ASO患者的TG水平隨著病變程度增加而增高，而TC、LDL、HDL的差別不是很明顯，提示TG可能在加重下肢動(dòng)脈硬化過程中起重要作用，因此對(duì)具有ASO高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其在早期，應(yīng)針對(duì)TG水平進(jìn)行積極的降脂治療。也有研究證實(shí)，高尿酸血癥作為動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是進(jìn)展性動(dòng)脈疾病以及動(dòng)脈粥樣硬化的早期標(biāo)記[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)，不同病變程度的3組患者血UA水平的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。已有研究報(bào)道，高尿酸血癥與心腦血管疾病有明顯相關(guān)[17-18]，ASO的發(fā)病與UA水平呈正相關(guān)[19]。血UA可間接反映氧自由基的水平，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應(yīng)[19]，也可能是進(jìn)展性動(dòng)脈疾病以及動(dòng)脈粥樣硬化的早期標(biāo)記[20]，所以對(duì)高尿酸血癥的患者也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，3組患者血FIB水平比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且差別主要存在于輕度與中、重度患者之間，說明FIB有助于患者血栓形成，故對(duì)于此類患者，適當(dāng)?shù)慕道w治療亦不容忽視。膽紅素是血紅蛋白分解代謝的產(chǎn)物，近年來發(fā)現(xiàn)膽紅素也是一種重要的生理性抗氧化劑，其正常含量在預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化過程中發(fā)揮著不可替代的作用[19]。較多研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與血清膽紅素水平的高低呈負(fù)相關(guān)，膽紅素水平是動(dòng)脈硬化獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一[19,21]。但本次研究未發(fā)現(xiàn)此結(jié)論。Schwedler等發(fā)現(xiàn)，腎功能不全可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[22]。Mostaza等也證實(shí)，GFR<60 mL/min的患者外周動(dòng)脈硬化疾病患病率高于腎功能正常的患者[23]。本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著腎功能損害的加重，股腘ASO病變程度更嚴(yán)重，這提示在臨床工作中應(yīng)積極關(guān)注患者腎功能并盡早給予干預(yù)措施以防止惡化。

臨床中對(duì)于動(dòng)脈硬化患者最常見的檢查手段即應(yīng)用超聲技術(shù)測(cè)量CIMT值及是否有斑塊形成，CIMT已成為臨床上判定動(dòng)脈粥樣硬化的分級(jí)指標(biāo)，可以用來判斷外周動(dòng)脈硬化性疾病的嚴(yán)重程度[24]。本研究結(jié)果也顯示，股腘ASO病變程度與CIMT呈正相關(guān)。因此，臨床上對(duì)無癥狀人群應(yīng)結(jié)合CIMT值，警惕是否可能存在下肢動(dòng)脈硬化病變，并對(duì)高危人群盡早采取措施，以降低下肢ASO的發(fā)病率和致殘率。而對(duì)于下肢ASO患者，應(yīng)同時(shí)密切關(guān)注頸動(dòng)脈的病變情況，這將有利于在患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦缺血癥狀前對(duì)其加以外科干預(yù)。對(duì)于下肢ASO的患者，術(shù)前對(duì)CIMT進(jìn)行篩查，可以及時(shí)處理重度頸動(dòng)脈狹窄的患者，降低圍手術(shù)期腦血管事件的發(fā)生[25]。ABI是判斷下肢動(dòng)脈粥樣硬化程度的一種無創(chuàng)指標(biāo)，也是發(fā)生心血管事件的預(yù)測(cè)因子，并且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素存在，其降低程度與危險(xiǎn)性呈正相關(guān)[26-27]。本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者間的ABI比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且病變程度與ABI值呈顯著負(fù)相關(guān)，提示ABI值越低，股腘ASO病變?cè)絿?yán)重。

從患者病變程度與Fontaine分期的關(guān)系來看，說明ASO病變嚴(yán)重程度并不與患者的臨床癥狀相關(guān)，或者是即使存在相關(guān)性，但因?yàn)閭€(gè)體對(duì)動(dòng)脈狹窄閉塞的耐受不同(如側(cè)枝形成的數(shù)量)而導(dǎo)致臨床癥狀與實(shí)際病變程度有所分離。

本研究發(fā)現(xiàn)，股腘ASO病變程度與吸煙、空腹血糖、TC、HDL、LDL等因素?zé)o相關(guān)性，可能與患者在入院前已給予降糖、降脂、戒煙等相關(guān)治療有關(guān)。另外本研究樣本量不夠大，3組患者樣本數(shù)差別較大，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定的影響，研究具有一定的局限性，統(tǒng)計(jì)結(jié)果也與先前的一些研究存在出入，尚需大規(guī)模、前瞻性的研究證實(shí)。但通過本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，股腘ASO的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素極其復(fù)雜，結(jié)合CIMT、ABI、腎功能、血脂、尿酸等檢查結(jié)果有較強(qiáng)的臨床意義，對(duì)無癥狀人群以期能夠早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取措施，降低下肢ASO的致殘、致死率。

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(編輯:張慧茹)

Correlation Analysis on Multi-noninvasive Indexes and the Severity of Femoral Popliteal Arteriosclerosis Obliterans

ZHANG Zilong1, ZHANG Ke’nan1, PANG Dianfu1, CAI Fanggang2, ZHUANG Hui2, GUO Pingfan2

1. Department of General Surgery, Jingzhou Central Hospital, Jingzhou 434020,China;2. Department of Vascular Surgery, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveBy exploring the correlation between carotid intima-media thickness (CIMT), ankle-brachial index (ABI), biochemical indicators and the severity of patients with femoral popliteal arteriosclerosis obliterans (ASO)，to provide a certain basis for the etiological research of femoral popliteal arteriosclerosis obliterans and its prevention and treatment.Methods151 patients with femoral popliteal arteriosclerosis obliterans were divided into three groups based on the severity.The general data, CIMT values, ABI values, total cholesterol (TC), triglyceride (TG), low density lipoprotein (LDL), high density lipoprotein (HDL), fasting blood glucose (FBG), total bilirubin (TBIL), uric acid (UA), plasma fibrinogen original (FIB), and glomerular filtration rate (GFR) were collected and retrospectively analyzed by Chi Square Test, One-Way ANOVA or Spearman Rank Correlation.ResultsThe differences in age, prevalence rate of hypertension, prevalence rate of diabetes, CIMT, ABI values, TG, UA, FIB and GFR were statistically significant (P=0.004，0.003，0.046，<0.001，<0.001，0.026，0.034，0.029，0.001) among the severity groups.There were no significant differences in gender, prevalence rate of coronary heart disease, prevalence rate of cerebral infarction, the proportion of smoker, TC, LDL, HDL, FBG, and TBIL among the three groups.The severity of femoral popliteal ASO was positively related to CIMT value, age and renal failure (rs=0.371, 0.244, 0.254), while negatively related to ABI value (rs=-0.528).ConclusionsThe severity of femoral popliteal ASO was related to various risk factors and indexes.Therefore, combination with these indexes can possibly discover ASO patients as early as in asymptomatic stage.Timely intervention can reduce the rate of morbidity and disability of ASO.

popliteal artery； femoral artery； arteriosclerosis obliterans/surgery； carotid arteries； ankle； risk factors

2016-02-29

1.湖北省荊州市中心醫(yī)院 普外科，荊州434020；2.福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院血管外科，福州350005

張子龍(1981-)，男，醫(yī)學(xué)碩士

郭平凡. Email: 459154033@qq.com

R322.121； R654.3； R654.4

A

1672-4194(2016)03-0186-06