賴小錚， 黃良陟， 陳　婷， 鄧　斌

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以高血糖為首發(fā)表現(xiàn)的胰島素自身免疫綜合征1例

賴小錚， 黃良陟， 陳婷， 鄧斌

硫辛酸； 高血糖癥； 血糖/分析； 自身免疫疾??； 胰島素； 高胰島素血癥

1　病例報(bào)告

患者男性，76歲，2014年11月10日以“雙下肢無(wú)力及麻木7月”為主訴收住神經(jīng)科。既往有高血壓病史、8年前腦出血、1年前腦梗死，無(wú)糖尿病史。入院檢查：空腹血糖4.7 mmol/L，糖化血紅蛋白5.9%；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：空腹血糖4.21 mmol/L，餐后2 h血糖9.86 mmol/L。雙下肢肌電圖檢查：下肢近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。2 d后給予α-硫辛酸、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子及卡馬西平治療。1周后，患者突發(fā)口干、多飲、多尿，檢查：葡萄糖31.13 mmol/L，尿糖(4+)、酮體(2+)、pH 7.2。給予動(dòng)物胰島素靜脈泵入5～6 U/h等治療，血糖仍持續(xù)增高而轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療；將胰島素逐漸加量達(dá)40 U/h時(shí)，血糖緩慢下降。8 d后檢查：胰島素與C肽(試劑由西門子公司提供，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè))見表1，IAA陽(yáng)性(+)，ICA(-)，GADA(-)。12月1日停用α-硫辛酸，次日血糖由30.0 mmol/L降至3.8 mmol/L，且尿酮轉(zhuǎn)陰性、pH 7.37，2 d內(nèi)胰島素劑量逐漸減量至停用；此后2 d血糖波動(dòng)并反復(fù)出現(xiàn)輕度低血糖(3～15 mmol/L)。12月4日給予甲基強(qiáng)的松龍(甲強(qiáng)龍)40 mg靜滴，血糖5.0～22.8 mmol/L；次日甲強(qiáng)龍20 mg靜滴，血糖14.7～27.6 mmol/L，未予降糖處理。12月6日停甲強(qiáng)龍治療，每日2次口服二甲雙胍緩釋片0.5 mg、每日1次吡格列酮30 mg、每日3次阿卡波糖50 mg，血糖16.5～27.1 mmol/L。12月9日檢查：血酮2.9 mmol/L，尿酮(2+)，血糖23.6 mmol/L。停用上述口服降糖藥，予靜脈泵動(dòng)物胰島素5～8 U/h治療，血糖下降至16 mmol/L、酮體轉(zhuǎn)陰，后改用重組賴脯胰島素25 R早34 U、晚20 U皮下注射，血糖控制<20 mmol/L。12月13日每日1次口服潑尼松30 mg，同時(shí)每日1次吡格列酮30 mg、每日2次二甲雙胍緩釋片0.5 mg、每日3次阿卡波糖50 mg治療，血糖平穩(wěn)下降，夜間易出現(xiàn)低血糖，胰島素逐漸減量并于12月19日停用。2015年1月5日每日1次潑尼松減量為20 mg，同時(shí)停阿卡波糖，餐后血糖8～10 mmol/L，且仍時(shí)有夜間低血糖；于1月9日停二甲雙胍藥，繼續(xù)服吡格列酮。此后血糖穩(wěn)定，每半個(gè)月潑尼松減5 mg，最后停用，吡格列酮也停用。隨訪半年血糖均正常，胰島素與C肽檢查見表1，3月24日檢查IAA (+)、 6月12日IAA(-)。

表1　胰島素和C肽檢測(cè)情況

胰島素單位為mU/L，參考值3.0～25 mU/L；C肽單位為ng/mL，參考值0.81～3.85 ng/mL.

2　討　論

胰島素自身免疫綜合征(insulin autoimmune syndrome, IAS) 又稱自身免疫性低血糖( autoimmunehypoglycemia, AIH)，是由于血中非外源性胰島素誘導(dǎo)產(chǎn)生高濃度免疫活性胰島素(immunoreaetive insulin,IRI)和高效價(jià)胰島素自身抗體(insulinautoantibodies, IAA)，從而引起的嚴(yán)重的自發(fā)性低血糖癥。本病于1970年首次報(bào)道，又名Hirata病。IAS是一種較少見的疾病[1]，其主要臨床特點(diǎn)是嚴(yán)重及反復(fù)發(fā)作的低血糖,該病的特點(diǎn):(1)低、高血糖交替；(2)高胰島素血癥；(3)從未使用胰島素，但血中存在高滴度IAA是發(fā)病的關(guān)鍵。IAS在遺傳免疫缺陷的基礎(chǔ)上，加上某種誘因而發(fā)病?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)中含有巰基的藥物是導(dǎo)致IAS 發(fā)病的主要誘因之一[1-3]。巰基可與胰島素雙硫鍵發(fā)生相互作用，使內(nèi)源性胰島素發(fā)生變構(gòu)，觸發(fā)免疫反應(yīng)而產(chǎn)生胰島素自身抗體IAA。當(dāng)抗體與胰島素結(jié)合時(shí)，胰島素不能發(fā)揮降糖作用，即出現(xiàn)高血糖。高血糖進(jìn)一步刺激細(xì)胞釋放胰島素，后者又與抗體結(jié)合，造成與抗體結(jié)合的胰島素積聚，形成類似胰島素抗體的高胰島素血癥。與抗體結(jié)合的胰島素在某種誘因作用下突然與抗體大量解離，而出現(xiàn)低血糖。

本例患者用含有巰基的α-硫辛酸治療，可能觸發(fā)免疫反應(yīng)而產(chǎn)生胰島素自身抗體IAA,誘發(fā)了IAS的發(fā)生[1-3]。因抗體與胰島素結(jié)合時(shí)，胰島素不能發(fā)揮降糖作用，即出現(xiàn)高血糖并酮癥酸中毒，高血糖進(jìn)一步刺激細(xì)胞釋放胰島素，后者又與抗體結(jié)合，造成與抗體結(jié)合的胰島素積聚，多次查血清胰島素>300 mU/L，形成類似胰島素抗體的高胰島素血癥，此時(shí)補(bǔ)充一般劑量胰島素?zé)o法控制血糖，予大劑量胰島素(40 U/h)與抗體結(jié)合后推測(cè)多余部分發(fā)揮降糖作用血糖才有所控制。當(dāng)停用α-硫辛酸后，與抗體結(jié)合的胰島素突然與抗體大量解離，而出現(xiàn)血糖快速下降，高血糖并酮癥酸中毒得到控制，并時(shí)有低血糖發(fā)生?？紤]為免疫異常誘發(fā)胰島素抵抗及糖尿病，用中等劑量甲強(qiáng)龍治療2 d，血糖再次上升予口服降糖藥無(wú)效，且再次發(fā)生酮癥，推測(cè)可能是甲強(qiáng)龍用量較大，其對(duì)免疫抑制尚未起作用，而胰島素抵抗卻產(chǎn)生，但這種抵抗僅用一般劑量胰島素就能控制。改用小劑量潑尼松配合重組賴脯胰島素治療，血糖控制不佳，增加胰島素增敏劑吡格列酮、二甲雙胍，另予阿卡波糖降餐后高血糖，血糖逐漸下降至正常，先后停胰島素、阿卡波糖、二甲雙胍及吡格列酮，另每半個(gè)月潑尼松減量最后停藥。隨訪半年血糖正常，復(fù)查胰島素和C肽正常、IAA(-)已完全康復(fù)。B型胰島素抵抗也表現(xiàn)高血糖、高胰島素血癥及嚴(yán)重的胰島素抵抗或同時(shí)伴有低血糖發(fā)生[4],但常伴有黑棘皮病，大部分患者合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，檢測(cè)抗胰島素抗體IAA(-)，而抗胰島素受體抗體陽(yáng)性，與本例不符。

文獻(xiàn)報(bào)道IAS患者多以低血糖為首發(fā)表現(xiàn)[1-3]多數(shù)預(yù)后良好，臨床治療中，停用誘發(fā)IAS藥物，多在1～3月內(nèi)自行緩解[5]，對(duì)病情不易緩解病例可予小劑量潑尼松龍30～60 mg，每天1次治療[2-3]，逐漸減量效果良好，個(gè)別較重的可行血漿置換治療。IAS的一般治療需給予少量、多餐、低糖、高蛋白和高纖維飲食。本例患者以高血糖并酮癥為首發(fā)表現(xiàn)，用胰島素治療效果不佳，停用α-硫辛酸后血糖波動(dòng)大，常出現(xiàn)低血糖，經(jīng)小劑量潑尼松配合降糖藥物治療病情逐漸好轉(zhuǎn)，1月后恢復(fù)正常,預(yù)后與文獻(xiàn)報(bào)道相同。

[1]王燕. 胰島素自身免疫綜合征1例[J]. 中華社區(qū)醫(yī)師, 2014,30(18):121.

[2]錢紅霞,李新勝,王榮榮,等. 甲巰咪唑相關(guān)性胰島素自身免疫綜合征伴低血糖昏迷發(fā)生一例報(bào)告[J]. 中華糖尿病雜志, 2015,1(23)：83.

[3]鄭春梅, 楊彥,楊國(guó)慶,等. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)胰島素自身免疫綜合征六例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志, 2012,15(10A)：3313-3316.

[4]荊愛玉,王俊宏 ,張春虹,等. B型胰島素抵抗綜合征一例報(bào)告[J]. 中華糖尿病雜志, 2009,17(6):179.

[5]Nasu T,Suzuki R,Okamoto Y,etal. Late postprandial hypoglycemia due to bioactive insulin dissociation from autoantibody leading to consciousness in a patient with insulin autoimmune syndrome[J].InternMed, 2011,50(4):339-343.

(編輯：常志衛(wèi))

2016-01-09

南平市第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科，南平353000

賴小錚(1961-)，女，主任醫(yī)師. Email: 18960661361@163.com

R347.8； R587.3； R593.2； R977.15

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1672-4194(2016)03-0211-02