歐陽衛(wèi)東，胡華琨，許　凱，彭夕華，謝維炎，肖　煜

(江西省兒童醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

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小潮氣量肺保護(hù)通氣策略在新生兒胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

歐陽衛(wèi)東，胡華琨，許凱，彭夕華，謝維炎，肖煜

(江西省兒童醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

目的探討小潮氣量肺保護(hù)通氣策略對(duì)新生兒胸腔鏡手術(shù)患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、呼吸動(dòng)力學(xué)及肺功能的影響。方法將60例急診和擇期行胸腔鏡手術(shù)的新生兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)(A)組和小潮氣量通氣(B)組，每組30例。所有患兒均給予瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵泵注，0.5%～1.5%七氟烷持續(xù)吸入維持麻醉。氣管插管后A組新鮮氣體流量為2 L·min-1, 潮氣量(VT)10～12 mL·kg-1機(jī)械通氣；B組新鮮氣體流量2 L·min-1, VT 6～8 mL·kg-1，呼氣末正壓通氣(PEEP)0.49 kPa機(jī)械通氣。術(shù)中建立人工CO2氣胸，氣胸壓為0.53～1.33 kPa。觀察2組患兒氣管插管后5 min(T1)，人工CO2氣胸后15 min(T2)、45 min(T3)及氣胸結(jié)束后15 min(T4)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、氣道峰壓(Ppeak)及肺功能指標(biāo)[肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(A-aDO2)、氧合指數(shù)(OI)]的變化，并進(jìn)行血?dú)夥治?PaO2、PaCO2)。結(jié)果2組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 2組T2、T3及T4時(shí)MAP均顯著低于T1，T2、T3時(shí)Pplat、Ppeak較T1顯著升高，A組升高更明顯(均P<0.05)。與T1相比：2組T2、T3、T4時(shí)A-aDO2明顯升高，A組升高更明顯；T2、T3時(shí)PaCO2明顯升高，B組升高更明顯(均P<0.05)。2組OI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論小潮氣量肺保護(hù)通氣策略為新生兒胸腔鏡手術(shù)患兒提供一種相對(duì)安全可靠的機(jī)械通氣方式，該方式能改善胸腔鏡手術(shù)患兒的肺功能。

小潮氣量； 肺保護(hù)通氣策略； 新生兒； 胸腔鏡手術(shù)

新生兒胸腔鏡手術(shù)麻醉的呼吸管理比較困難，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥和意外的發(fā)生率高。小潮氣量肺保護(hù)通氣策略可以更好地進(jìn)行氣體交換和更少地發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，肺不張和急性肺損傷(ALI)的發(fā)生率亦較低，可顯著降低急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的病死率[1-2]。目前，成人小潮氣量肺保護(hù)通氣策略的研究較多，但是否能安全應(yīng)用于新生兒胸腔鏡手術(shù)中，并改善患兒的肺功能，國內(nèi)外尚無相似的臨床研究。本研究通過觀察小潮氣量肺保護(hù)通氣策略對(duì)新生兒胸腔鏡手術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)、呼吸動(dòng)力學(xué)及肺功能的影響，探討其安全性和療效，為臨床應(yīng)用提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2015年1—11月在江西省兒童醫(yī)院急診或擇期(膈疝、食道閉鎖、食管氣管瘺等)行胸腔鏡手術(shù)的新生兒60例，男35例，女25例，日齡1～28 d， ASAⅡ—Ⅲ級(jí)。術(shù)前無高熱、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重缺氧及先天性心臟病等基礎(chǔ)病。排除體質(zhì)量<2 kg、合并嚴(yán)重心血管畸形及有明顯呼吸衰竭者。將60 例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組(A組)和小潮氣量通氣組(B組)，每組30例。2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

表1　2組一般資料的比較　±s

1.2麻醉方法

所有患兒采用阿托品0.01 mg·kg-1、咪唑安定0.1 mg·kg-1、瑞芬太尼1 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、順式苯阿曲庫胺0.1 mg·kg-1靜脈注射誘導(dǎo)氣管插管；以瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵泵注、0.5%～1.5%七氟烷持續(xù)吸入維持麻醉。氣管插管后，A組新鮮氣體流量2 L·min-1，潮氣量(VT)10～12 mL·kg-1機(jī)械通氣。B組新鮮氣體流量2 L·min-1,VT 6～8 mL·kg-1，呼氣末正壓通氣(PEEP)0.49 kPa機(jī)械通氣。術(shù)中根據(jù)患兒病情及時(shí)調(diào)整參數(shù)及通氣頻率，以滿足患兒的氧合需求，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 4.67～9.33 kPa、血氧飽和度(SpO2)90%以上，如出現(xiàn)SpO2低于90%，予以清理呼吸道、間斷膨肺或暫停手術(shù)等處理。術(shù)中行直接橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈壓、中心靜脈壓(CVP)、心電圖、SpO2、PETCO2、肛溫及尿量等監(jiān)測；術(shù)中建立人工CO2氣胸，氣胸壓為0.53～1.33 kPa。術(shù)中根據(jù)臨床體征、手術(shù)情況等綜合調(diào)節(jié)麻醉深度。

1.3觀察項(xiàng)目

觀察記錄氣管插管后5 min(T1)，人工CO2氣胸后15 min(T2)、45 min(T3)及氣胸結(jié)束后15 min(T4)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、氣道峰壓(Ppeak)及肺功能指標(biāo)[肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(A-aDO2)、氧合指數(shù)(OI)]的變化，并進(jìn)行血?dú)夥治?PaO2、PaCO2)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.12組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸動(dòng)力學(xué)變化的比較

2組患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)，SpO2維持在90%～100%，PETCO2維持在4.67～9.33 kPa，ECG無明顯異常。2組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 2組T2、T3及T4的MAP均顯著低于T1，T2、T3的Pplat、Ppeak較T1顯著升高，A組升高更明顯(均P<0.05)。見表2。

表2　2組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸動(dòng)力學(xué)變化的比較　±s

*P<0.05與T1比較，△P<0.05與A組比較。

2.22組各時(shí)間點(diǎn)肺功能變化的比較

與T1相比：2組A-aDO2在T2、T3、T4時(shí)明顯升高，A組升高更明顯；PaCO2在T2、T3時(shí)明顯升高，B組升高更明顯(均P<0.05)。2組OI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組各時(shí)間點(diǎn)肺功能指標(biāo)變化的比較　±s

*P<0.05與T1比較；△P<0.05與A組比較。

3　討論

胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰等傳統(tǒng)開胸手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢，但術(shù)中單側(cè)人工CO2氣胸及手術(shù)操作壓迫術(shù)側(cè)肺，明顯影響呼吸和血液循環(huán)，導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和低血壓等。常見的新生兒行胸腔鏡手術(shù)的疾病有食道閉鎖、膈疝、食管氣管瘺等，此類患兒多伴有肺炎、肺發(fā)育不良等，且新生兒潮氣量小，功能殘氣量低，容易發(fā)生肺不張和低氧血癥，耐受能力極差。因此，新生兒胸腔鏡手術(shù)麻醉的呼吸管理比較困難，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥和意外的發(fā)生率高，因此選擇一種較為合理的通氣方式以更好的氣體交換、改善肺功能顯得尤為重要。有研究[3]證實(shí)，傳統(tǒng)使用的大潮氣量(10～15 mL·kg-1)可以維持動(dòng)脈血?dú)膺_(dá)到正?；蚧菊?，但這種通氣方式可以降低心排血量和引起低血壓，同時(shí)容易導(dǎo)致呼吸相關(guān)性肺損傷(VILI)，如肺氣腫、氣壓傷、肺水腫等。肺保護(hù)通氣策略是Ashbaugh等[4]1967年首次研究報(bào)道，其主要原理為：允許性高碳酸血癥前提下既可以改善通氣、換氣功能，糾正呼吸衰竭，又可以防止氣壓傷，避免肺損傷加重。肺保護(hù)通氣策略常常采用低潮氣量和高通氣頻率[5-6]。

有研究[7]證明，Ppeak 和Pplat 可反映氣壓傷的危險(xiǎn)性，過高的氣道壓可損害肺泡毛細(xì)血管屏障，導(dǎo)致肺損傷。本研究結(jié)果表明：呼吸動(dòng)力學(xué)方面比較，2組人工氣胸后Pplat、Ppeak升高，A組升高更明顯，說明小潮氣量通氣可以明顯降低氣道壓，有助于減輕機(jī)械通氣時(shí)的氣壓傷，有效減輕機(jī)械通氣對(duì)患兒肺組織造成的損傷程度；小潮氣量通氣可能會(huì)導(dǎo)致肺泡萎陷、分泌物潴留，甚至肺不張，但加上適當(dāng)?shù)腜EEP，可增加功能殘氣量，擴(kuò)張萎陷的肺泡，防止肺不張，改善氧合。

A-aDO2是反映肺換氣功能的指標(biāo)，在通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能障礙或肺內(nèi)分流增加時(shí)A-aDO2增高。OI則反映肺氧氣交換效率，OI<40.0 kPa時(shí)說明肺彌散功能障礙。因此，本研究采用這2個(gè)指標(biāo)評(píng)估術(shù)中對(duì)肺功能的影響。與A組比較，B組A-aDO2降低，PaCO2升高(均P<0.05)，2組OI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組A-aDO2增高的原因可能是術(shù)側(cè)人工CO2氣胸導(dǎo)致過高的胸腔壓使肺容量減少，肺內(nèi)分流增多，通氣血流比例失調(diào)。B組A-aDO2降低，說明該通氣方式更有利于改善通氣/血流比例，滿足氧合要求，并且能改善患兒的肺功能。小潮氣量通氣的缺點(diǎn)是PaCO2容易升高，但患兒對(duì)高碳酸血癥耐受尚好，允許性高碳酸血癥(PaCO2<10.67 kPa)通氣策略應(yīng)用于人工氣胸期間的單肺通氣，也是一種保護(hù)性通氣策略[8-10]。

在本研究中，2組患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)，SpO2維持在90%～100%，PETCO2維持在4.67～9.33 kPa，ECG無明顯異常。在循環(huán)穩(wěn)定方面，本研究采用瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵泵注及七氟烷維持麻醉，對(duì)循環(huán)抑制較小，2組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，生命體征尚平穩(wěn)，能夠滿足手術(shù)需要。在呼吸管理方面，麻醉前需充分吸引清除氣道分泌物，膈疝患兒則應(yīng)抽吸胃內(nèi)容物，對(duì)食道閉鎖或食管氣管瘺患兒行清醒插管或插管后保留自主呼吸至外科鉗閉瘺管后，有助于減輕胃膨脹。術(shù)中呼吸頻率為40～60次·min-1、PEEP為0.39～0.59 kPa，有利于維持氧分壓和排出CO2，如果出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，則及時(shí)清理氣道分泌物，間斷膨肺，必要時(shí)降低人工氣胸壓力或暫停手術(shù)等。

綜上所述，小潮氣量肺保護(hù)通氣策略用于新生兒胸腔鏡手術(shù)麻醉，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的呼吸及循環(huán)管理下，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、氧合滿意，為新生兒患兒提供一種相對(duì)安全可靠的機(jī)械通氣方式，同時(shí)，該方式能改善胸腔鏡手術(shù)患兒的肺功能。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

2015-12-13

R722； R614.2

A

1009-8194(2016)05-0052-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.020