劉　毅，盧秋良，胡亦蓉，呂玉良，王智彪

(宜春市人民醫(yī)院胸外科，江西 宜春 336000)

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食管癌頸部三角吻合術(shù)40例臨床體會(huì)

劉毅，盧秋良，胡亦蓉，呂玉良，王智彪

(宜春市人民醫(yī)院胸外科，江西 宜春 336000)

目的探討三角吻合術(shù)在食管癌患者食管切除、食管胃頸部吻合術(shù)中的應(yīng)用效果。方法將100例行手術(shù)治療的食管癌患者按手術(shù)方法不同分為2組，三角吻合組(40例)采取頸部三角吻合術(shù)行食管胃吻合；管狀吻合組(60例)采用傳統(tǒng)管狀吻合。對(duì)2組患者術(shù)后住院時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥[肺部并發(fā)癥(肺部感染、肺不張、肺梗死等)，心血管并發(fā)癥(房顫、房性或室性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速等心律失常，急性心肌梗死)，吻合口瘺、吻合口狹窄等]發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果2組患者手術(shù)均獲成功。2組吻合時(shí)間，圍術(shù)期心血管、肺部并發(fā)癥及吻合口瘺發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所有吻合口瘺患者均經(jīng)保守治療、加強(qiáng)頸部換藥及支持治療后瘺口愈合。三角吻合組吻合口狹窄發(fā)生率為2.5%，管狀吻合組吻合口狹窄發(fā)生率為8.3%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論食管癌根治切除、食管胃頸部吻合采用三角吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建，安全可行，并且術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率明顯低于管狀吻合術(shù)。

食管癌； 食管胃； 三角吻合術(shù)； 吻合口狹窄

我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，每年約有十五萬(wàn)人死于食管癌，占全球的1/2，占全部惡性腫瘤的1/4，食管癌采用手術(shù)為主的綜合治療[1]。在食管外科手術(shù)中，最為關(guān)鍵的一步是食管與代食管器官(主要是胃)的吻合。此吻合技術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)手工全層吻合、各種改良的手工吻合、各式吻合器吻合等改進(jìn)過(guò)程，目前最常用吻合方式有傳統(tǒng)手工吻合、分層手工吻合、圓形吻合器端側(cè)吻合及直線切割器側(cè)側(cè)吻合術(shù)等。有研究[2]表明，采用側(cè)側(cè)吻合術(shù)可降低吻合口狹窄發(fā)生率，但由于側(cè)側(cè)吻合術(shù)需要保留更長(zhǎng)的食管殘端，因此限制了其在中、上段食管癌手術(shù)中的應(yīng)用。三角吻合術(shù)最早應(yīng)用于結(jié)腸吻合中，日本學(xué)者Furukawa等[2]則將其應(yīng)用于食管胃吻合，取得了良好的臨床效果。宜春市人民醫(yī)院胸外科將復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科的三角吻合技術(shù)應(yīng)用于食管手術(shù)，觀察比較該吻合術(shù)與管狀吻合術(shù)治療食管癌的短期療效，研究三角吻合術(shù)在食管手術(shù)后減輕吻合口狹窄的作用和機(jī)制[3-4]。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2014年1月至2015年6月在本院進(jìn)行手術(shù)治療的食管癌患者100例，按手術(shù)方法的不同分為2組，三角吻合組40例，男25例，女15例，年齡44～75歲，平均62歲。腫瘤位置：胸中段38例，胸下段2例。參照國(guó)際食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分期：ⅡA期21例，ⅡB期19例。管狀吻合組60例，男48例，女12例，年齡45～76歲，平均63歲。腫瘤位置：胸中段55例，胸下段5例。食管癌TNM分期：ⅡA期34例，ⅡB期26例。

2組術(shù)前肺功能檢測(cè)：每分鐘最大通氣量(MVV)>55%，第一秒用力呼出量(FEV1)>1.2 L，最大呼氣中段流量(MMEF)>1.6 L。白蛋白調(diào)控至35 g·L-1以上。

所有患者術(shù)前均行上消化道內(nèi)鏡檢查并活檢，病理證實(shí)為鱗癌，并采用胸、腹部增強(qiáng)CT和頸部彩超進(jìn)行術(shù)前分期，均未進(jìn)行新輔助化療。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)游離及淋巴結(jié)清掃方式

采用Ivor-Lewis術(shù)，即經(jīng)右胸和上腹正中徑路切除食管后行頸部食管胃吻合術(shù)。淋巴結(jié)清掃：Ivor-Lewis術(shù)游離胸部食管，切斷奇靜脈，清掃食管旁、隆突下、肺門(mén)，右、左喉返神經(jīng)旁及上縱膈淋巴結(jié)，腹腔清掃賁門(mén)旁及胃左血管旁淋巴結(jié)。若喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)特別是右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)術(shù)中病理證實(shí)癌轉(zhuǎn)移，則需頸部三野淋巴結(jié)清掃[5]。本研究中所有胸下段癌患者術(shù)前行增強(qiáng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2.2吻合方式

三角吻合組：采取頸部三角吻合行食管胃吻合[6]。將胃沿食管床提至頸部，切除頭端胃底組織，先在食管殘端與胃殘端后壁做3針全層縫合牽引，用內(nèi)鏡直線切割縫合器做食管胃后壁的全層內(nèi)翻吻合，然后將食管殘端與胃殘端前壁中點(diǎn)縫合一針做牽引懸吊用，用內(nèi)鏡直線切割縫合器做1/2前壁的全層外翻吻合；最后，同法將剩下的1/2前壁采用內(nèi)鏡直線切割縫合器全層外翻吻合，即完成食管胃端端三角吻合。吻合口前壁，再用4-0可吸收縫線做漿肌層包埋縫合，兩對(duì)角分別U型縫合一針加固[7]。

管狀吻合組：采用傳統(tǒng)管狀吻合。在頸部切斷食管后，使用荷包鉗制作荷包并根據(jù)食管內(nèi)徑大小置入吻合器釘頭，然后將管狀胃沿食管床拉至頸部后，切開(kāi)胃底，放入吻合器底座，在胃后壁合適位置行食管胃端側(cè)吻合，最后用直線切割縫合器關(guān)閉胃底，漿肌層包埋縫合吻合口，完成消化道重建[8]。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后5～7 d 夾閉胃管，常規(guī)泛影葡胺口服造影了解吻合口和胃排空情況。對(duì)于無(wú)癥狀、引流無(wú)異常的患者給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食軟食無(wú)異常即可出院。患者穩(wěn)定進(jìn)食后，定期行鋇餐造影了解吻合口和消化道排空情況。術(shù)后有吞咽困難癥狀的患者，均接受內(nèi)鏡檢查，如果胃鏡不能通過(guò)吻合口，需要行吻合口擴(kuò)張治療的患者定義為吻合口狹窄。

1.4觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后住院時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥[肺部并發(fā)癥(肺部感染、肺不張、肺梗死等)，心血管并發(fā)癥(房顫、房性或室性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速等心律失常，急性心肌梗死)、吻合口瘺、吻合口狹窄等]發(fā)生情況，尤其是吻合口狹窄[9]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2組手術(shù)均獲成功，三角吻合組和管狀吻合組吻合口吻合時(shí)間分別為(28.0±4.0)min和(35.0±2.8)min，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.099)。2組圍術(shù)期心血管、肺部并發(fā)癥及吻合口瘺發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所有吻合口瘺患者均經(jīng)保守治療、加強(qiáng)頸部換藥及支持治療后瘺口愈合。三角吻合組吻合口狹窄發(fā)生率明顯低于管狀吻合組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者住院時(shí)間及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3　討論

吻合是食管癌手術(shù)重建中最重要的一個(gè)步驟，應(yīng)遵循以下原則：1)代食管的臟器要有良好的血供，游離食管距吻合口的距離盡量在2.5 cm以?xún)?nèi)，切勿過(guò)度游離造成血供障礙。2)吻合口無(wú)張力。3)代食管的臟器無(wú)扭轉(zhuǎn)，一般180° 扭轉(zhuǎn)不會(huì)有太大影響，超過(guò)180° 則容易產(chǎn)生胃排空障礙。4)吻合時(shí)層次要對(duì)齊，最重要的是黏膜對(duì)齊。5)吻合口無(wú)間隙，手工吻合時(shí)間距要適當(dāng)，間距太大容易造成潛在間隙，間距太小容易造成血供障礙[10]。最為常用吻合方式有傳統(tǒng)手工吻合、分層手工吻合、圓形吻合器端側(cè)吻合、直線切割器側(cè)側(cè)吻合等方式。有研究[6]表明，采用側(cè)側(cè)吻合可降低吻合口狹窄發(fā)生率，但側(cè)側(cè)吻合術(shù)需要保留更長(zhǎng)的食管殘端，并且需要關(guān)閉置入管狀吻合器長(zhǎng)臂的管狀胃殘端，因此限制了其在中、上段食管癌手術(shù)中應(yīng)用。而三角吻合術(shù)為食管胃端端吻合。本研究通過(guò)對(duì)三角吻合組與管狀吻合組的對(duì)比分析，結(jié)果顯示：三角吻合組吻合口狹窄發(fā)生率明顯低于管狀吻合組(P<0.05)。雖然2組吻合口瘺比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但三角吻合組吻合口狹窄發(fā)生率較管狀吻合組還是有所下降(2.5%比5.0%)。有文獻(xiàn)[11-14]報(bào)道，三角吻合能降低吻合口狹窄的優(yōu)勢(shì)及理論基礎(chǔ)可能基于以下幾點(diǎn)：1)管狀吻合需要切開(kāi)胃底才能置入吻合器機(jī)身，最后直線縫合器關(guān)閉胃底。與手工吻合一樣，三角吻合實(shí)現(xiàn)了食管胃的端端吻合，并且與端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合比較，端端吻合可最大限度地保證吻合口兩端組織的血供，避免胃底處使用切割縫合器關(guān)閉切口所帶來(lái)的損傷。三角吻合使得吻合技術(shù)本身帶來(lái)的組織血供破壞降至最低。2)三角吻合技術(shù)首先行食管及胃殘端后壁黏膜吻合，食管及胃殘端前壁中點(diǎn)分別2次黏膜外翻吻合，與管狀吻合器比較，最大限度地實(shí)現(xiàn)了黏膜的對(duì)合，進(jìn)而降低吻合口狹窄的發(fā)生。3)三角吻合用直線切割器完成食管和胃殘端功能性端端吻合，分兩次完成吻合口前壁的吻合，從而形成吻合口的縫釘線“V”字形，與管狀吻合器形成的圓形吻合口比較，顯然吻合口面積明顯增大，且不易狹窄[12]；同時(shí)也避免了手工吻合時(shí)因食管和胃殘端口徑不一，需要縫縮胃黏膜而造成組織對(duì)合不良。4)與管狀吻合比較，三角吻合無(wú)需預(yù)留一段胃組織來(lái)放置吻合器，也不需要在頸部拉出更多的胃底組織，從而避免過(guò)于牽扯胃端造成吻合口張力增加[13]。5)三角吻合術(shù)操作簡(jiǎn)單，采用體積小巧的直線切割縫合器即可完成三角吻合，較管狀吻合更加方便[15]。

綜上所述，頸部三角吻合術(shù)是一種安全、有效、簡(jiǎn)單便捷的食管胃吻合方法，可減少食管胃頸部吻合術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，減少損傷，改善患者生活質(zhì)量，近期療效滿(mǎn)意。由于開(kāi)展此類(lèi)吻合技術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥尚需進(jìn)一步觀察研究。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

2015-11-13

R735.1

A

1009-8194(2016)05-0035-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.013