于萬(wàn)芹　彭憲釵

?

目標(biāo)管理在植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

于萬(wàn)芹彭憲釵

目的：探討目標(biāo)管理對(duì)植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者圍手術(shù)期的作用效果。方法：選擇2014年1月～2015年12月在我院住院手術(shù)的植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者82例，隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理；觀察組進(jìn)行目標(biāo)管理。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組與對(duì)照組比較并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論：對(duì)植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者實(shí)施目標(biāo)管理能減少圍手術(shù)期護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤；圍手術(shù)期；目標(biāo)管理

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.026

目標(biāo)管理是上世紀(jì)五十年代由美國(guó)管理大師率先提出，指人們工作前首先制定出明確的目標(biāo)，然后所有的工作程序和工作方法都圍繞著目標(biāo)去實(shí)施。隨后目標(biāo)管理理論逐漸被各個(gè)工作領(lǐng)域所借鑒和應(yīng)用。近年來(lái)，隨著護(hù)理水平的發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高，目標(biāo)管理理論被引用到臨床護(hù)理管理模式中，在目標(biāo)管理理論指導(dǎo)下，為住院患者提供了高效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。我院對(duì)植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者實(shí)施圍手術(shù)期目標(biāo)管理，通過(guò)利用護(hù)理人員的專業(yè)技能，合理使用現(xiàn)有的醫(yī)療資源和設(shè)備，充分發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，大幅度提高了產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量，減少了患者圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1月～2015年12月在我院住院手術(shù)的植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者82例，年齡22～41歲。孕周25～38周。既往1次剖宮產(chǎn)52例，2次剖宮產(chǎn)26例，3次剖宮產(chǎn)4例。孕次2～7次，68例有人工流產(chǎn)史。將82例患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者在年齡、孕周、剖宮產(chǎn)史等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,觀察組進(jìn)行目標(biāo)管理,具體如下：

1.2.1術(shù)前綜合評(píng)估對(duì)植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，了解其妊娠史、分娩史、出血史；詳細(xì)了解各種化驗(yàn)檢查結(jié)果以及影像學(xué)檢查結(jié)果；了解胎盤植入面積、部位、深度等，以評(píng)估其術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)前與患者及家屬充分溝通，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及子宮切除可能，使其認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重程度，從思想上重視起來(lái)，對(duì)可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥以及子宮切除等有足夠的心理準(zhǔn)備。

1.2.2做好大出血的搶救準(zhǔn)備工作大出血是植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤最常見(jiàn)和最危急的并發(fā)癥。胎盤植入可造成胎盤剝離困難，強(qiáng)行剝離后，剝離面血竇開(kāi)放，出血洶涌，處理不當(dāng)可使患者迅速進(jìn)入休克狀態(tài)。密切觀察、早期發(fā)現(xiàn)、周密準(zhǔn)備、迅速救治能有效改善植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的出血狀況和妊娠結(jié)局。(1)術(shù)前準(zhǔn)備。 術(shù)前與輸血科聯(lián)系，備足紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀，必要時(shí)備血小板，做好大輸血預(yù)案；準(zhǔn)備好縮宮素、卡前列素氨丁三醇、卡孕栓等促宮縮藥物；術(shù)前手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行訪視，全面了解患者的病情，備足常用的止血藥物、升壓藥物以及止血海綿、止血帶等；手術(shù)床上鋪一次性升溫毯，準(zhǔn)備好醫(yī)用加熱毯，避免液體復(fù)蘇時(shí)出現(xiàn)患者低體溫，有效改善微循環(huán)；開(kāi)放2～3條靜脈通道，其中一條為頸靜脈，確保大出血時(shí)液體和血液制品的及時(shí)灌注。(2)術(shù)中出血量的評(píng)估。 植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)中最突出和最危急的表現(xiàn)是快速大量的出血，處理不當(dāng)可使患者快速進(jìn)入休克狀態(tài)。因此，及時(shí)有效地評(píng)估出血量將直接影響對(duì)患者病情的診斷和治療，對(duì)于此類患者通常采用休克指數(shù)計(jì)算法評(píng)估其出血量。休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比，用于判斷患者有無(wú)休克以及休克的輕重和進(jìn)展，較早估計(jì)出血量多少，是臨床上常用的觀察休克發(fā)展進(jìn)程的指標(biāo)之一，尤其對(duì)于難以準(zhǔn)確提供出血量的患者提供評(píng)估參考。手術(shù)中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，結(jié)合患者血壓、呼吸、脈搏、尿量以及意識(shí)狀態(tài)等指征加以分析，以判斷患者出血量和病情進(jìn)展，為輸血和液體復(fù)蘇提供可靠依據(jù)。產(chǎn)婦大出血時(shí)，低血容量休克臨床特征早期并不明顯，除非失血量相當(dāng)大才容易判斷，因此，準(zhǔn)確判斷失血量是診斷治療的關(guān)鍵[1]。(3)失血性休克的護(hù)理。 密切觀察患者生命體征，隨時(shí)傾聽(tīng)患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)休克癥狀并認(rèn)真做好記錄；協(xié)助麻醉師監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，在麻醉師和手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)下快速輸血、補(bǔ)液，及時(shí)進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇糾正低血容量；準(zhǔn)確記錄液體出入量，密切觀察尿量，避免出現(xiàn)急性腎損傷；及時(shí)采集化驗(yàn)標(biāo)本并送檢，為病情判斷和診治提供可靠依據(jù)和指導(dǎo)；搶救過(guò)程中，注意無(wú)菌操作，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。值得注意的是，產(chǎn)科大出血不同于外科創(chuàng)傷性出血，需要在大量輸入紅細(xì)胞時(shí)，積極輸注血漿和血小板以糾正凝血功能障礙，而不主張?jiān)缙谳斎脒^(guò)多的液體進(jìn)行擴(kuò)容，以免使血液中凝血因子和血小板的濃度下降導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血[2]。注意保溫，合理使用加熱毯和升溫毯，有效改善微循環(huán)，避免液體復(fù)蘇時(shí)患者出現(xiàn)低體溫。(4)輸血注意事項(xiàng)。嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，輸血前按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物；使用加溫壓力輸血器，便于快速輸注庫(kù)存紅細(xì)胞；根據(jù)患者當(dāng)前病情需要輸注不同的成分血，盡早輸注紅細(xì)胞、血漿及冷沉淀，及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量，并參與止血，有效地控制出血；大量輸血時(shí)，每輸入1000 ml全血，補(bǔ)充葡萄糖酸鈣1 g，避免因大量輸入庫(kù)存血出現(xiàn)低血鈣，影響凝血功能；輸血過(guò)程中，密切觀察患者生命體征，及時(shí)調(diào)整輸注速度，在保證入量的同時(shí)又避免誘發(fā)患者心衰。

1.2.3關(guān)注子宮切除術(shù)患者情況兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量及兇險(xiǎn)程度遠(yuǎn)高于一般的剖宮產(chǎn)出血[3]；加之胎盤植入，胎盤剝離后，剝離面血竇不能閉合，出血更加兇猛，經(jīng)藥物治療無(wú)效，為挽救患者生命，不得已行子宮(次)全切除術(shù)；或因胎盤穿透性植入面積過(guò)大，子宮無(wú)法修補(bǔ)而行子宮(次)全切除術(shù)。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征；保留尿管持續(xù)開(kāi)放，觀察尿色和尿量并記錄；觀察陰道殘端出血及腹部切口滲血情況，保持腹部切口敷料干燥；傾聽(tīng)患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，并注意保暖；根據(jù)患者生命體征調(diào)整輸液輸血速度和入量，既能保證足夠的入量，又避免因輸注過(guò)快引發(fā)心力衰竭。因出血導(dǎo)致子宮切除患者受體內(nèi)激素水平的變化、角色變化不適應(yīng)、軀體疼痛不適、不良分娩結(jié)局等因素影響，使情緒波動(dòng)較大，出現(xiàn)焦慮、緊張、自卑等情緒。因此，運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)、社會(huì)學(xué)知識(shí)對(duì)其加以關(guān)心關(guān)愛(ài)，進(jìn)行個(gè)體化、人文化心理疏導(dǎo)；為其提供情感支持，對(duì)其擔(dān)心的生理問(wèn)題從醫(yī)學(xué)角度去解釋，指導(dǎo)其對(duì)情緒和生活進(jìn)行自我調(diào)節(jié)；幫助其培養(yǎng)自信、樂(lè)觀、積極健康的心態(tài)，正視自身存在的生理問(wèn)題，避免消極應(yīng)對(duì)方式，使其不良情緒得到有效控制，以積極的心態(tài)對(duì)待生活、適應(yīng)社會(huì)；對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講解，以獲得其對(duì)產(chǎn)婦的理解、支持和幫助，協(xié)調(diào)好家庭關(guān)系。

1.2.4避免產(chǎn)褥感染大出血是植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤最突出的并發(fā)癥，而出血導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)視野暴露時(shí)間延長(zhǎng)、貧血、機(jī)體抵抗力下降等均可誘發(fā)產(chǎn)褥感染。產(chǎn)休室每日紫外線照射1次，減少或限制探視；遵醫(yī)囑按時(shí)足量給予抗生素治療，保持有效血藥濃度；保持外陰清潔，會(huì)陰護(hù)理每日2次；保持床單位干燥整潔，做好皮膚護(hù)理；支持療法:進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素食物，提高機(jī)體抵抗力,糾正水電解質(zhì)紊亂；監(jiān)測(cè)體溫每日4次，體溫高時(shí)可給予物理降溫或藥物退熱，發(fā)現(xiàn)體溫異常及時(shí)反饋給主管醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑采集血培養(yǎng)標(biāo)本送檢，以調(diào)整治療方案；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素種類和劑量，定時(shí)給予抗生素，以保持有效血藥濃度[4]。

1.2.5下肢靜脈血栓的預(yù)防手術(shù)、止血藥物的應(yīng)用等因素可引起患者高凝狀態(tài)，加之臥床使患者血流速度減慢，容易導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成?；颊呗樽砬逍押?，指導(dǎo)并協(xié)助患者床上翻身，48 h后在醫(yī)師允許條件下鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)；指導(dǎo)患者主動(dòng)做踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，每日3～5次；遵醫(yī)囑給予預(yù)防性抗凝治療，予低分子肝素類藥物，如低分子肝素鈉4100 IU皮下注射每日12次；予空氣壓力波治療，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成；避免在同一靜脈反復(fù)多次穿刺，減少扎止血帶的時(shí)間；補(bǔ)充足夠的液體，鼓勵(lì)患者多飲水，避免血液濃縮。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察記錄兩組患者出血量，記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況及計(jì)算住院時(shí)間并進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較采用t’檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)中出血量及并發(fā)癥比較(表1，表2)

表1　兩組患者術(shù)中情況比較±s)

表2　兩組患者術(shù)中并發(fā)癥情況比較(例)

注：觀察組并發(fā)癥5例包括子宮切除2例，宮腔填塞術(shù)3例；對(duì)照組并發(fā)癥15例包括子宮切除6例，宮腔填塞術(shù)9例

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)比較(表3，表4)

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例)

注：對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥9例，其中6例發(fā)生產(chǎn)褥感染，3例發(fā)生下肢靜脈血栓；觀察組僅1例發(fā)生產(chǎn)褥感染，無(wú)下肢靜脈血栓發(fā)生

表4　兩組患者住院時(shí)間比較[d，M(QR)]

3　討　論

3.1植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病情況及護(hù)理措施我國(guó)剖宮產(chǎn)率在過(guò)去的30年里呈逐步上升趨勢(shì)，由此帶來(lái)的兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也隨之上升，而且剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤的概率越高。兇險(xiǎn)性前置胎盤可引發(fā)嚴(yán)重的大出血，若并發(fā)胎盤植入即植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤，出血量則會(huì)更大，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和死亡的主要原因。對(duì)于植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，嚴(yán)密觀察病情變化，術(shù)前備皮備血，協(xié)助醫(yī)師完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中根據(jù)手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的指示或按照以往經(jīng)驗(yàn)給予相應(yīng)的護(hù)理配合；術(shù)后依照主管醫(yī)師給出的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，缺乏個(gè)體性化的護(hù)理指導(dǎo)和針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。

3.2目標(biāo)管理在植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者管理中的作用植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤最危急和最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急性大出血，出血異常兇猛，往往給患者帶來(lái)不可逆的嚴(yán)重后果。減少術(shù)中和術(shù)后出血，以及減少因出血引起的圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員共同的目標(biāo)。臨床護(hù)理管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，主要是科學(xué)開(kāi)發(fā)護(hù)理人員的潛在能力，優(yōu)化配置設(shè)備、環(huán)境、護(hù)理工作和護(hù)理人員，在優(yōu)化護(hù)理人員綜合素質(zhì)、為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上有著十分重要的意義[5]。將目標(biāo)管理這一理念應(yīng)用到植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的圍手術(shù)期管理中，使護(hù)理目標(biāo)細(xì)化到責(zé)任人，明確每個(gè)責(zé)任人的工作職責(zé)和具體任務(wù)，并發(fā)揮各自的角色功能，合理使用現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備，結(jié)合藥物治療，使護(hù)理人員圍繞預(yù)定的護(hù)理目標(biāo)有效地實(shí)施護(hù)理，減少了工作中的隨意性和盲目性，能夠積極主動(dòng)地為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[6]。結(jié)果顯示，應(yīng)用目標(biāo)管理，能夠有效地減少植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤圍手術(shù)期護(hù)理并發(fā)癥，減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，具有重要的臨床意義。

[1]王明芳，付建華.成分血的制備及其在婦產(chǎn)科的應(yīng)用[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2015,42(4):429-431.

[2]楊慧霞.產(chǎn)科診治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：157-169.

[3]莊依亮.現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：科學(xué)出版社，2010：584-592.

[4]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：226-228.

[5]蘇桂平.目標(biāo)管理在臨床護(hù)理實(shí)踐中的實(shí)踐與效果[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào)，2012(16)：158-159.

[6]李繼平.護(hù)理管理學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:180.

(本文編輯劉學(xué)英)

Target management appling in pernicious placenta previa patient with placenta increta in peri-operative

YU Wan-qin,PENG Xian-chai

(The Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang050000)

Objective:To explore the effect of target management appling in pernicious placenta previa patient with placenta increta in peri-operative.Methods:From January 2014 to December 2015 in our hospital, 82 cases of patients pernicious placenta previa with placenta increta were randomly divided into observation group and control group, control group routine nursing care, while the observation group received target management. Compared two groups of patients with complications.Results:Observation group and control group comparison complications were decreased significantly, the difference was statistically significant,P<0.05.Conclusion:The target management can reduce the perioperative nursing complications of pernicious placenta previa patient with placenta increta in peri-operative.

Pernicious placenta previa with placenta increta;Peri-operative;Targen management

050000石家莊市河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科

2016-01-28)

于萬(wàn)芹：女，本科，主管護(hù)師