鄧艷麗　李梅華

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早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜治療重癥胰腺炎機(jī)械通氣患者的效果及護(hù)理

鄧艷麗李梅華

目的：探討早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜(EGDS)與標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜(STDS)對急性重癥胰腺炎(SAP)需機(jī)械通氣患者的效果及護(hù)理。方法：選擇2014年1月～2015年10月45例SAP患者并隨機(jī)分為EGDS組(n=26)和STDS組(n=19)，以RASS評分-2～1分為淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)。比較兩組患者的死亡率、拔管率、譫妄、機(jī)械通氣時間及住ICU時間。結(jié)果：EGDS組死亡率及譫妄發(fā)生率均低于STDS組，住ICU時間、機(jī)械通氣時間短于對照組，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組7 d內(nèi)拔管率、意外拔管率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：EGDS可改善SAP預(yù)后，正確積極的護(hù)理可保障EGDS的順利實(shí)施。

早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜；重癥胰腺炎；機(jī)械通氣；淺鎮(zhèn)靜

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.017

重癥胰腺炎(SAP)因胃腸道麻痹、炎癥反應(yīng)失控常并發(fā)膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)，需長期機(jī)械通氣治療，是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)棘手的危重癥之一[1]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是SAP需機(jī)械通氣患者不可缺少的治療手段。淺鎮(zhèn)靜對于重癥患者預(yù)后具有積極意義，以右美托咪定為基礎(chǔ)的早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜(EGDS)得到了重癥醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可[2-3]，2013年SCCM頒布的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南也明確推薦淺鎮(zhèn)靜應(yīng)取代深鎮(zhèn)靜用于ICU鎮(zhèn)靜[4]。SAP需機(jī)械通氣，采用淺鎮(zhèn)靜策略理論上可更早地恢復(fù)SAP腸道功能，減少機(jī)械通氣時間。但淺鎮(zhèn)靜可能增加護(hù)理工作量，增加患者異常拔管率。我院采用早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜治療SAP取得了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1月～2015年10月收治的符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的患者45例，入選標(biāo)準(zhǔn)：12 h內(nèi)行氣管插管，并需要鎮(zhèn)靜，預(yù)計(jì)氣管插管時間超過24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，孕婦及哺乳期，原發(fā)性神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，急性肝功能衰竭，需要持續(xù)使用肌松藥，平均動脈壓<55 mmHg，心率<55次/min。其中男27例，女18例。年齡34～67歲，平均(45.00±12.40)歲。入選患者均行經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸(PSIMV+PSV)模式。將45例患者隨機(jī)分為EGDS組(26例)和標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜(STDS)組(19例)，兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2鎮(zhèn)靜方案所有患者的RASS評分和疼痛評估每4 h 1次，譫妄CAM-ICU評分每天1次。氣管插管12 h內(nèi)執(zhí)行分組鎮(zhèn)靜方案。EGDS組：鎮(zhèn)靜前進(jìn)行鎮(zhèn)痛評估，必要時可給予嗎啡0.1 mg鎮(zhèn)痛。RASS<-3分或>2分即開始鎮(zhèn)靜，以右美托咪定1 μg/(kg·h)初始劑量持續(xù)泵入10 min，再以0～1.5 μg/(kg·h)調(diào)節(jié)持續(xù)泵入，以達(dá)到RASS評分為-2～1分的淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)；當(dāng)RASS評分>1分時加用丙泊酚10～30 mg/(kg·min)輔助給藥以維持鎮(zhèn)靜方案。瑞芬太尼和苯二氮唑類原則上不使用，除非臨床處理抽搐、躁動、手術(shù)等臨床情況。突發(fā)躁動根據(jù)臨床使用氟哌啶醇2.5～5 mg，如持續(xù)躁動可使用苯二氮唑類藥物。STDS組：鎮(zhèn)靜前鎮(zhèn)痛方法同EGDS組，使用丙泊酚15～60 mg/(kg·min)或咪達(dá)唑侖0.02～0.15 mg/(kg·h)開始鎮(zhèn)靜方案。瑞芬太尼原則上不使用，突發(fā)躁動的處理同EGDS組，持續(xù)躁動可使用右美托咪定。治療終止：當(dāng)患者拔除氣管導(dǎo)管或研究時間達(dá)到28 d，可終止鎮(zhèn)靜研究方案。拔管后根據(jù)情況可繼續(xù)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。28 d后仍需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可根據(jù)臨床情況選用。

1.3EGDS護(hù)理(1)正確評估鎮(zhèn)靜深度。EGDS需要床旁護(hù)士正確根據(jù)RASS和CAM-ICU評分系統(tǒng)評估鎮(zhèn)靜深度，根據(jù)EGDS目標(biāo)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量與速度。因此在EGDS實(shí)施前對床旁護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)是不可缺少的。(2)適當(dāng)約束和心理護(hù)理避免EGDS期間非計(jì)劃拔管。EGDS要求患者處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，因此可能發(fā)生非計(jì)劃拔管事件。實(shí)施適當(dāng)約束，輔以患者心理護(hù)理可減少非計(jì)劃拔管概率，并可減少SAP腸麻痹時間，縮短機(jī)械通氣時間和住ICU時間。(3)病情監(jiān)測是保證EGDS實(shí)施的不可缺少的環(huán)節(jié)。淺鎮(zhèn)靜患者有時出現(xiàn)人機(jī)對抗情況，護(hù)理人員應(yīng)熟悉呼吸機(jī)報(bào)警、波形，結(jié)合心電監(jiān)護(hù)等變化，及時發(fā)現(xiàn)人機(jī)對抗，加深鎮(zhèn)靜深度可有效避免人機(jī)對抗現(xiàn)象。

1.4效果觀察觀察兩組患者28 d死亡率、住ICU時間、機(jī)械通氣時間及7 d內(nèi)拔管率、譫妄和意外拔管發(fā)生率。

2　結(jié)　果(表1，表2)

表1　兩組患者死亡率、7 d內(nèi)拔管率、譫妄及意外拔管發(fā)生情況比較　例(%)

表2　兩組患者機(jī)械通氣及住ICU時間比較±s)

3　討　論

SAP是臨床常見的危重急腹癥，常并發(fā)腸麻痹，進(jìn)而發(fā)生膿毒癥和多器官功能衰竭，死亡率極高。SAP大量的炎性因子和液體復(fù)蘇常常導(dǎo)致肺部負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)ARDS、低氧血癥，導(dǎo)致患者呼吸困難[6-7]。因此機(jī)械通氣并鎮(zhèn)靜是此階段SAP患者重要的治療手段。研究顯示，早期合適的機(jī)械通氣可有效防止肺泡塌陷，減少SAP混合炎癥因子水平，減輕肺損傷。

機(jī)械通氣常導(dǎo)致患者不適，加之SAP患者腹脹、嘔心等癥狀讓清醒患者難以耐受，在此過程中給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛是非常必要的。研究表明，早期的深鎮(zhèn)靜是延遲拔管以及增加患者死亡率的危險(xiǎn)因素，提示需要盡早進(jìn)行干預(yù)實(shí)施淺鎮(zhèn)靜。Shehabi[8-9]首先提出的以右美托咪定為基礎(chǔ)的EGDS證實(shí)可降低機(jī)械通氣譫妄發(fā)生率，減少機(jī)械通氣時間，并提供了程序化的EGDS方案，得到了重癥醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可。其他研究也證實(shí)EGDS可減少機(jī)械通氣術(shù)后患者機(jī)械通氣時間，減少譫妄的發(fā)生[10]。SAP需機(jī)械通氣患者采用淺鎮(zhèn)靜策略理論上可更早地恢復(fù)腸道功能、減少機(jī)械通氣時間。結(jié)果顯示，EGDS組治療SAP機(jī)械通氣時間短于STDS組，譫妄的發(fā)生率低于STDS組，且未增加意外拔管率。

綜上所述，EGDS可改善SAP預(yù)后，降低譫妄發(fā)生率，減少機(jī)械通氣及住ICU時間，正確積極的護(hù)理可保障EGDS的順利實(shí)施。

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(本文編輯陳景景)

Effects and care of early goal-directed sedation therapy on severe pancreatitis patients with mechanical ventilation

DENG Yan-li,LI Mei-hua

(The First People’s Hospital of Chenzhou，Chenzhou423000)

Objective:To explore the effects and care of early goal-directed sedation (EGDS)and standardization sedation (STDS)on severe acute pancreatitis (SAP) patients in need of mechanical ventilation.Methods:Selected 45 SAP patients from January 2014 to October 2015, and randomly divided them into EGDS group (n=26) and STDS group (n=19), took RASS score-2-1 as shallow sedation target. Compared the death rate, decannulation rate, delirium, time of mechanical ventilation and living in ICU of the two groups of patients.Results:Death and delirium incidence of EGDS group were all lower than those of STDS group, time of living in ICU and mechanical ventilation were shorter than those of the control group, comparisons of the two groups were of statistical significance (P<0.05); comparisons of the two groups of decannulation rate within 7 days and accidental decannulation rate were of no statistical significance (P>0.05).Conclusion:EGDS can improve SAP prognosis, and correct and positive care can guarantee the smooth implementation of ECDS.

Early goal-directed sedation；Severe pancreatitis；Mechanical ventilation；Shallow sedation

423000郴州市湖南省郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

2016-01-11)

鄧艷麗：女，本科，主管護(hù)師