楊雅薇　顧　穎　張?jiān)蒲恪∏赜牢摹●R麗萍

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·病例報(bào)告·

梅毒血清學(xué)陽性的左主干開口狹窄經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療1例

楊雅薇顧穎張?jiān)蒲闱赜牢鸟R麗萍

1　病例簡介

患者女性，50歲，因活動(dòng)后胸悶、胸痛2個(gè)月入院?；颊咦栽V2個(gè)月前勞累后感胸悶、胸痛,持續(xù)5 min，無放射痛，口服“保心丸”可緩解。既往無高血壓、高脂血癥、糖尿病史。入院時(shí)查體：心率70次/min，律齊，血壓120/80 mmHg，呼吸18次/min，心界無擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，余瓣膜區(qū)未聞及雜音，肺部無明顯陽性體征。入院后心電圖顯示：竇性心律，廣泛ST-T低平；V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置(見圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，肌鈣蛋白I 0.01 ng/mL,肌酸激酶同工酶3 U/L；總膽固醇4.98 mmol/L,三酰甘油0.7 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.77 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇3.03 mmol/L；血常規(guī)未見明顯異常；術(shù)前免疫學(xué)檢查顯示梅毒抗體陽性，梅毒血漿反應(yīng)素(RPR)陽性，滴度1∶128；心臟彩超顯示左心增大(左心室104 mL),主動(dòng)脈瓣大量反流，二、三尖瓣少量反流，左室收縮功能正常。患者對(duì)既往梅毒病史不知情，無皮膚黏膜損害病史，無虹膜睫狀體炎及會(huì)陰部軟下疳等體征。冠狀動(dòng)脈造影顯示，左主干開口狹窄90%；前降支、回旋支近端未見明顯狹窄，中遠(yuǎn)段不顯影(見圖2)；右冠狀動(dòng)脈開口狹窄30%，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí)。

立即行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和血管內(nèi)超聲(IVUS)，應(yīng)用Sprinter 2.5 mm×15 mm球囊至左主干病變處，準(zhǔn)確定位后以10 atm擴(kuò)張10 s，再行造影示左主干病變較前稍減輕，撤出球囊，再次送入Flextome 2.5 mm×10 mm切割球囊至左主干病變處，以14 atm擴(kuò)張10 s后狹窄明顯減輕，選擇Firebird 4.0 mm×13 mm球囊支架至病變處，準(zhǔn)確定位后以16 atm擴(kuò)張10 s。造影示支架貼壁良好，無殘余狹窄。撤出球囊，復(fù)查造影顯示支架開口回縮，再次送入Xience Prime 4.0 mm×12 mm球囊支架至左主干開口上一枚支架內(nèi)，近端拉出開口2 mm，準(zhǔn)確定位后以18 atm擴(kuò)張10 s。撤出球囊，再次送NC Sprinter 4.5 mm×15 mm高壓球囊至左主干開口外2 mm，以22 atm擴(kuò)張10 s制作喇叭口(見圖3)。IVUS檢查示支架貼壁良好，無殘余狹窄。術(shù)后給予抗血小板治療，皮膚科會(huì)診后給予青霉素驅(qū)梅治療。綜合分析患者年齡、性別、危險(xiǎn)因素、家族史和冠狀動(dòng)脈造影左主干開口病變特點(diǎn)，考慮患者冠狀動(dòng)脈病變?yōu)槊范舅拢_診為梅毒Ⅲ期。

圖1　入院時(shí)心電圖

圖2　冠狀動(dòng)脈造影示左主干開口狹窄90%

圖3　支架置入后，右肩位、蜘蛛位冠狀動(dòng)脈造影

2　討論

梅毒性心臟病是梅毒螺旋體侵入引起的心血管病變，屬于梅毒Ⅲ期，主要包括梅毒性主動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈口狹窄以及梅毒性心肌樹樣瘤5種類型[1]。80%未經(jīng)治療的患者易出現(xiàn)主動(dòng)脈炎，其中20%～90%患者可累及主動(dòng)脈瓣環(huán)，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。也有部分患者累及冠狀動(dòng)脈口使冠狀動(dòng)脈口變窄，出現(xiàn)類似冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的癥狀[2]。梅毒性心臟病的診斷目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，因此臨床診斷率遠(yuǎn)低于發(fā)病率，一般認(rèn)為有梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性而有心血管征象者應(yīng)高度懷疑梅毒性心臟病[3]。

梅毒致冠狀動(dòng)脈口狹窄的報(bào)道國內(nèi)罕見，易誤診為冠心病。本例患者有典型心絞痛癥狀，心電圖呈心肌缺血表現(xiàn)，患者為中年女性、無冠心病危險(xiǎn)因素及家族史，造影顯示左主干開口局限性狹窄，內(nèi)膜光滑無斑塊，綜合分析不符合典型冠心病特點(diǎn)。結(jié)合查體發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及舒張期雜音，心臟彩超提示主動(dòng)脈瓣大量反流，血清梅毒抗體陽性，高度符合梅毒性心臟病特點(diǎn)，可診斷為梅毒性心臟病。對(duì)于梅毒陽性的患者首先應(yīng)進(jìn)行驅(qū)梅治療，使主動(dòng)脈炎不再進(jìn)展。研究提示，具備梅毒性心臟病特點(diǎn)，尤其是冠狀動(dòng)脈口狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病變的患者，即使梅毒血清學(xué)檢查陰性也應(yīng)該進(jìn)行驅(qū)梅治療[4]。單純性梅毒性主動(dòng)脈炎對(duì)青霉素反應(yīng)較好，積極治療后預(yù)后尚可；梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全在未發(fā)生心力衰竭前可無癥狀，一旦出現(xiàn)心力衰竭，病程進(jìn)展很快。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并冠狀動(dòng)脈口狹窄的患者預(yù)后更差，隨時(shí)有猝死的危險(xiǎn)[4]。

對(duì)于冠狀動(dòng)脈口狹窄的患者應(yīng)及時(shí)給予血運(yùn)重建，由于支架置入難度大，術(shù)中并發(fā)癥多，以往多采用冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，尤其當(dāng)合并主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重反流和升主動(dòng)脈增寬時(shí)多主張外科治療[5]。近幾年國內(nèi)外陸續(xù)有介入治療冠狀動(dòng)脈口狹窄的病例報(bào)道[6-8]，但這對(duì)操作者技術(shù)要求很高。本例患者就是采用PCI成功的案例，近期療效顯著，相對(duì)外科手術(shù)操作簡單，經(jīng)濟(jì)成本低，隨訪1年患者未再發(fā)心絞痛。

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(收稿：2015-11-15修回：2015-12-18)

(本文編輯：梁英超)

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)基金(134119a0301)

200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心內(nèi)科

馬麗萍，Email:lipingma@smmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.04.018