陳婭婭，呂一駿，司徒明珠，嚴赟

乳腺導管原位癌45例超聲聲像圖特征分析

陳婭婭，呂一駿，司徒明珠，嚴赟

目的 探討導管內(nèi)原位癌（DCIS）的超聲聲像圖特征，以提高對DCIS的聲像特點的認識及超聲診斷DCIS的準確率。方法 回顧性分析行手術治療的臨床資料完整的45例患者，全部經(jīng)病理學證實的DCIS，分析其超聲聲像圖表現(xiàn)。結果 將導管原位癌的超聲特征分為以下幾類：（1）沿導管分布的低回聲結節(jié)伴鈣化型17例（37.7%），（2）低回聲結節(jié)型14例（31.1%），（3）囊實混合型7例（15.5%），（4）單純鈣化型4例（8.8%），（4）無超聲表現(xiàn)型3例（6.6%）。在45例病灶中超聲對沿導管分布的低回聲結節(jié)伴鈣化型診斷準確率為88.2%，對低回聲結節(jié)型診斷準確率為64.2%，對囊實混合型診斷的準確率為71.4%，對單純鈣化型診斷的準確率為25.0%，總的超聲診斷準確率為66.7%，超聲對乳腺病灶的檢出率較高，為93.3%。結論 DCIS的聲像學特征變化多端，然而其有一定的規(guī)律可循，高頻超聲在DCIS的診斷中有一定的價值。

導管內(nèi)癌；導管原位癌；微鈣化；乳腺腫瘤

導管原位癌（DCIS），又稱導管內(nèi)癌、導管上皮內(nèi)腫瘤、0期乳腺癌，是局限于乳腺終末導管小葉單位內(nèi)的導管型腫瘤性增生，未突破基底膜，病變延導管系統(tǒng)內(nèi)廣泛分布，發(fā)展為浸潤性癌的危險性為正常的8～11倍。DCIS在新診斷的乳腺癌中約占20%[1]。在 1983—2003的20年間，由于鉬靶篩查的普及，DCIS在50歲及以上婦女中的發(fā)病率增加了5倍[2]。DCIS預后良好，較浸潤性導管癌有明顯差異，瑞典一項為期20年（1987-1999）的對DCIS患者的隨訪結果顯示，在被確診DCIS后，患者因乳腺癌因素的10年病死率為1.8%，20年病死率為3.9%[3]。多數(shù)DCIS首先由鉬靶檢出，其典型的聲像特點：不伴腫塊的簇狀微鈣化[4]。然而由于東方女性腺體致密，而且乳房較小往往不易夾住，仍有部分DCIS鉬靶上無任何表現(xiàn)，需要其他影像學輔助。隨著超聲儀器分辨率的提高，超聲作為一種無創(chuàng)的檢查方法，越來越被臨床重視。近年來隨著高頻超聲的廣泛應用，乳腺病變的檢出率也越來越高，然而DCIS圖像多變，一直是超聲診斷的難點。本文回顧性分析超聲聲像圖特點，旨在歸納出特征性的聲像特點，提高DCIS的檢出率，對DCIS達到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，改善患者預后?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月至2015年6月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院行乳腺手術治療，并由病理證實為DCIS的患者45例，45例患者均具有完整的資料，本組患者均為女性，年齡26 ～72歲，平均（47.4±8.1）歲。

1.2 檢查方法 采用飛利浦公司IU-22，HDI-5000，探頭頻率為5～12 MHz，患者取仰臥位以乳頭為中心做放射性掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后對病灶進行多角度多切面掃查，并記錄病灶的大小、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化及后方回聲等。同時采用Alder：半定量法記錄血流情況[5]，分4級：0級：無血流；I級：點狀、短棒狀血流信號；II級：一個斷面上1～2條血管，其長度小于病灶的半徑；III級：3條以上血管或彌漫性網(wǎng)狀血流。根據(jù)DCIS的超聲表現(xiàn)結合文獻報告[6-9]，對超聲圖像進行歸納。

2 結果

45例患者中以乳頭溢液為首發(fā)癥狀的有7例，因觸及腫塊而就診的有32例，因鉬靶發(fā)現(xiàn)鈣化灶而就診的有6例。本組病例中血流0級26例，I級7例，II 級3例，III級3個。圖像歸納以下5類：（1）沿導管分布的低回聲結節(jié)伴微鈣化型17例（占37.7%），二維聲像圖特點為乳腺內(nèi)探及低回聲結節(jié)，形態(tài)多不規(guī)則，邊緣欠清晰，內(nèi)可見散在的微小鈣化（圖1）。此類超聲圖像最容易被檢出，不易被誤診為良性腫瘤。（2）低回聲結節(jié)型14例（占31.1%），二維超聲圖像特點為低回聲結節(jié)，形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則（圖2），此型中5例，術前僅提示片狀低回聲區(qū)，此類病變易被誤診為良性乳乳腺病變。（3）囊實混合型7例（占15.5%），二維超聲特點為囊實混合型，部分以囊性為主，部位囊壁較厚或者囊內(nèi)透聲較差，邊緣往往較規(guī)則（圖3），此類聲像圖還包含了局部導管擴張伴結節(jié)形成（圖4），此類病變較易誤診為囊腫、炎性、導管內(nèi)乳頭狀瘤等良性病變。（4）單純鈣化型4例（8%），此型二維聲像特點僅出現(xiàn)散在的鈣化，無明顯占位效應（圖5），術前3例誤診為腺體內(nèi)鈣化灶，誤診率較高。（5）無任何超聲表現(xiàn)3例（6.6%），此型無任何超聲表現(xiàn)。

圖1 乳腺內(nèi)探及低回聲結節(jié)，形態(tài)多不規(guī)則，邊緣欠清晰，內(nèi)可見散在的微小鈣化

圖2 低回聲結節(jié)，形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則

圖3 囊實混合型，部分以囊性為主，部位囊壁較厚或者囊內(nèi)透聲較差，邊緣往往較規(guī)則

圖4 局部導管擴張伴結節(jié)形成

圖5 散在的鈣化，無明顯占位效應

45例病灶中，I型：低回聲結節(jié)伴鈣化型17例中低級別導管原位癌2例，中級別導管原位癌6例，高級別導管原位癌9例；II型：低回聲結節(jié)型14例中低級別導管原位癌3例，中級別導管原位癌5例，高級別導管原位癌5例，導管內(nèi)乳頭狀癌1例；III型：囊實混合回聲型7例中低級別導管原位癌5例，中級別導管原位癌2例，高級別導管原位癌1例；IV型：單純鈣化型4例中低級別導管原位癌1例，中級別導管原位癌3例，無任何超聲表現(xiàn)型3例中低、中高級別導管原位癌各1例。

3 討論

DCIS是一種癌前病變，若不及時治療有部分將發(fā)展為浸潤性乳腺癌[10]，然而DCIS可通過手術治療達到治愈的效果，所以早期診斷將直接改善患者預后。病理學上根據(jù)結構特征分為粉刺型和非粉刺型，然而這種分型無助于預測DCIS的預后[11]。2003年世界衛(wèi)生組織提倡根據(jù)細胞核形態(tài)、分裂象、有無壞死，將腫瘤分為高級別、中級別及低級別3類，這種分類與臨床預后具有更好的相關性[12]。DCIS的組織分級是影響預后的一個重要元素，其中高級別的DCIS具有較高的浸潤趨勢及術后復發(fā)可能。

本組45例導管原位癌中，I型占的比例最高（37.7%），此類型也是所有類型中診斷準確率最高的一類，僅2例誤診，其中一例術前超聲診斷結果為低回聲結節(jié)伴鈣化，這可能一方面與該患者年齡較小僅26歲有關，另一方面和超聲醫(yī)生的經(jīng)驗也有很大的相關性；另一例則被誤診為硬化性腺病，超聲對此型聲像圖表現(xiàn)診斷的準確率為88.2%。II型所占比例為31.1%，次之，其中5例術前僅提示了乳腺內(nèi)低回聲區(qū)，誤診的5例病灶中1例邊緣規(guī)則，1例邊緣局部欠規(guī)則，余下3例邊緣均不規(guī)則，此類型的超聲聲像學特征易誤診為增生腺體，超聲對此型聲像圖表現(xiàn)診斷的準確率為64.2%。III型所占的比例為15.5%，此類聲像圖包含了局部導管擴張伴結節(jié)形成及囊性結節(jié)內(nèi)囊壁增厚等一系列結節(jié)，本型共7例，其中誤診的有2例，診斷準確率為71.4%，其中1例考慮導管內(nèi)病變，提示導管內(nèi)乳頭狀瘤可能，另一例則由于超聲顯示多發(fā)囊腫，局部囊腫內(nèi)囊壁增厚提示囊性增生癥可能。IV型占8.8%，共4例，3例誤診，僅一例提示惡性可能，診斷準確率僅25%。V型所占比例為6.6%，共3例，其中3例均由鉬靶提示乳腺內(nèi)小簇狀鈣化，BI-RADS分級4C級。

45例病灶中超聲診斷準確的30例，3例漏診，診斷準確率僅為66.7%，誤診原因一方面和部分聲像圖本身缺乏特異性聲像特征有關，當然另一方面和醫(yī)生經(jīng)驗缺乏不無關系。注意以下幾點可以有效減少誤診率：（1）當乳腺內(nèi)出現(xiàn)沿導管分布的低回聲結節(jié)并伴有散在微小鈣化時，可以提示臨床導管內(nèi)原位癌可能。（2）對于導管內(nèi)病變，伴可觸及結節(jié)，或者乳頭溢液，需要提示臨床醫(yī)生其有一定的惡性可能，必要時行導管造影或其他有效的影像學檢查。（3）對于復雜囊腫要想到其有一定的惡性率。（4）對于單純的低回聲結節(jié)，結合觸診，若觸及的結節(jié)明顯大于超聲檢出的結節(jié)，需要提示臨床其有惡性可能。（5）當乳腺內(nèi)僅出現(xiàn)散在鈣化時，需要觀測鈣化的大小，若伴有微鈣化則建議患者進一步鉬靶檢查。45例病灶中超聲檢出42例，超聲對乳腺病灶具有較高的檢出率，其檢出率為93.3%。隨著超聲儀器的不斷進步，高頻超聲對乳腺病變的檢出率將不斷提高，伴隨超聲醫(yī)生經(jīng)驗的不斷積累，對乳腺病變診斷的準確性也將不斷的提高。

另外，45例病例中I型病理結果以中、高級別導管原位癌為主，占88%；II型病理結果以中、高級別導管原位癌為主，占71.4%；III型病理結果以低級別導原位癌為主，占71.4%；IV型病理結果以中級別導原位癌為主，占75%。各型超聲圖像和病理級別的高低是否具有相關性，本文由于病例數(shù)較小缺乏統(tǒng)計學意義，仍需進行大樣本研究。

本組病例中血流0級26例，I級7例，II級3例，III級3個，與文獻報道不符[9]，這可能與血流受主觀因素影響較大，操作者若按壓過重會影響血流檢出，當然和超聲儀器對血流的敏感性也有很大的相關性。

總之，雖然DCIS聲像變化多端，但是其有一個基于病理基礎的聲像特征，仔細觀察病灶會發(fā)現(xiàn)病灶具有沿導管分布的特點或者病灶位于擴張導管內(nèi)形成囊實性結節(jié)。超聲檢查在DCIS的檢出中具有一定的臨床價值，熟悉DCIS的超聲聲像特點，有助于提高對DCIS診斷的準確性，降低漏診及誤診率。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.058

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2015-07-01（本文編輯：陳志翔）

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