于松

眼外傷繼發(fā)性青光眼的手術(shù)方式和時(shí)機(jī)探討

于松

目的 探討眼外傷繼發(fā)性青光眼的臨床手術(shù)治療方案及手術(shù)時(shí)機(jī)。方法 回顧77例眼外傷繼發(fā)性青光眼患者的臨床資料，對(duì)其治療方法、臨床療效及手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行匯總和分析。結(jié)果 77例患者損傷類型包括前房積血型36例、房角后退型17例、晶狀體源型19例及粘連增殖型5例?；颊咧委熐耙暳o(wú)光感～0.05，治療后3個(gè)月，1例（1.3%）眼球摘除，無(wú)光感～0.05者7例（9.1%），0.05～0.25者29例（37.7%），0.25～0.5者27例（35.1%），0.5～1.0者9例（11.7%），＞1.0者4例（5.2%）；各損傷類型治療前后的視力水平均有明顯升高，各損傷類型患者治療后眼壓水平均較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。結(jié)論 根據(jù)損傷類型和發(fā)病機(jī)制選擇合適的手術(shù)方案進(jìn)行個(gè)體化治療，并把握手術(shù)時(shí)機(jī)，是治療眼外傷繼發(fā)性青光眼的關(guān)鍵。

眼；外傷；繼發(fā)性青光眼；手術(shù)方法；手術(shù)時(shí)機(jī)

由于眼球位置暴露且組織結(jié)構(gòu)脆弱，外傷時(shí)極易發(fā)生內(nèi)容物破裂、脫出或移位，導(dǎo)致多種并發(fā)癥。眼外傷繼發(fā)青光眼是其最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，患者面臨眼外傷和高眼壓的雙重痛苦，治療也更為復(fù)雜[1]。受致傷因素、損傷類型及程度的影響，該病的臨床表現(xiàn)形式多樣，治療方式也各不相同。若因誤診、誤治導(dǎo)致病情遷延，極易損害患者視力，重者失明[2]。本研究回顧性分析77例眼外傷繼發(fā)青光眼患者的臨床資料，對(duì)其致傷類型、手術(shù)方案、治療時(shí)機(jī)及治療效果等進(jìn)行歸納和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2015年2月浙江省象山縣第一人民醫(yī)院收治的77例眼外傷繼發(fā)青光眼患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：由眼外傷直接或間接損害而導(dǎo)致青光眼；單眼發(fā)?。凰幬镏委熜Ч患?。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有原發(fā)性青光眼；眼外科手術(shù)史；受傷前眼部有其他疾病。其中男53例，女24例；年齡15～59歲，平均（38.4±7.26）歲；視力無(wú)光感～0.5，平均0.13±0.10；致傷時(shí)間：1～31 d，平均（14.33±4.25）d；眼壓36～89 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），平均（45.5±9.2）mmHg。致傷原因：鈍挫傷61例，穿通傷為16例。具體類型：前房積血型36例，房角后退型17例，晶狀體源型19例（包括晶狀體脫位15例和囊膜破裂皮質(zhì)外溢4例），粘連增殖型5例。

1.2 治療方法

1.2.1 前房積血繼發(fā)青光眼 前房穿刺及沖洗，本組病例前房積血均為Ⅱ級(jí)[3]及以上，藥物療法未獲得理想效果。首先采用前房穿刺放液緩解眼內(nèi)壓，開瞼器開瞼，在角膜緣5點(diǎn)或7點(diǎn)位做穿刺口，釋放房水，該過(guò)程中密切觀察前房有無(wú)活動(dòng)性出血，酌情使用全身性止血藥，并在前房穿刺的基礎(chǔ)上采用眼內(nèi)沖洗灌注液沖洗，去除游動(dòng)血細(xì)胞。

1.2.2 房角后退型青光眼 對(duì)于房角后退型青光眼，采用小梁切除術(shù)或復(fù)合式小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C進(jìn)行治療。小梁切除術(shù)10例，取顳上象限切口作以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，并向穹隆方向鈍性分離，作以角鞏緣為基底鞏膜瓣。以無(wú)菌面片蘸取適量絲裂霉素C，置于結(jié)膜和鞏膜下留置5 min，0.9%氯化鈉注射液沖洗。切除適當(dāng)范圍的小梁組織及周邊虹膜，做可調(diào)節(jié)縫線。復(fù)合式小梁切除術(shù)7例，主要操作方式與小梁切除術(shù)相同，此外在鞏膜瓣下切除1.5mm×2.0 mm的組織形成鞏膜池，增加房水引流作用。

1.2.3 晶狀體源型青光眼 對(duì)于晶狀體源型青光眼，均做晶狀體摘除，其中超聲乳化摘除13例，囊外摘除6例。對(duì)于4例殃及玻璃體患者，同時(shí)進(jìn)行玻璃體摘除。對(duì)于2例合并嚴(yán)重房角損傷者，同時(shí)行小梁切除術(shù)。對(duì)于 1例瞳孔阻滯者，同時(shí)進(jìn)行虹膜周邊切除術(shù)。

1.2.4 粘連增殖型青光眼 先以藥物控制炎癥，炎癥控制后行青光眼濾過(guò)聯(lián)合虹膜根切術(shù)，1例眼壓仍不得控制者摘除眼球。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后視力變化 患者治療前視力無(wú)光感～0.05，治療后3個(gè)月，除1例（1.3%）眼球摘除患者外，無(wú)光感～0.05者7例（9.1%），0.05～0.25者29例（37.7%），0.25～0.5者27例（35.1%），0.5～1.0者9例（11.7%），＞1.0者4例（5.2%）。治療后視力較治療前均有明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同損傷類型眼外傷繼發(fā)青光眼患者治療前后視力比較

2.2 治療前后眼壓變化 治療3個(gè)月后，眼壓控制于 10 mmHg以下者 4例（5.2%），10～21mmHg者59例（76.6%，正常范圍），21 mmHg以上者 14例（18.2%）。各損傷類型治療前后眼壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同損傷類型眼外傷繼發(fā)青光眼患者治療前后眼壓變化 mmHg

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，至末次隨訪期，1例患者發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障，2例低眼壓，2例早期淺前房，并發(fā)癥發(fā)生率6.49%。

3 討論

眼外傷繼發(fā)青光眼的病因復(fù)雜多樣，根據(jù)常見(jiàn)病因可將其損傷類型歸納為4種：眼內(nèi)出血型、房角損傷型、晶狀體源型即粘連增殖型[4]。致病類型是導(dǎo)致患者臨床表現(xiàn)及病理生理差異性的主要原因，也是選擇治療方案的主要依據(jù)。本文77例眼外傷繼發(fā)青光眼患者根據(jù)損傷類型選擇不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療，取得了良好療效，治療后隨訪3個(gè)月時(shí)，患者視力和眼壓水平均有明顯提升，隨訪至6個(gè)月時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率6.49%，包括1例后發(fā)性白內(nèi)障、2例低眼壓和2例早期淺前房?，F(xiàn)結(jié)合不同損傷類型的發(fā)病機(jī)制，對(duì)本研究手術(shù)選擇依據(jù)及手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)。

首先，前房出血繼發(fā)青光眼是最常見(jiàn)的外傷性青光眼之一，屬于眼內(nèi)出血型。研究表明，少量出血可自行吸收，通過(guò)藥物輔助治療能夠取得良好效果，而出血程度達(dá)到Ⅱ級(jí)以上時(shí)，往往需要手術(shù)治療[5]。本組36例Ⅱ、Ⅲ級(jí)前房積血患者前期藥物治療均未取得良好效果，采用前房穿刺和沖洗治療，效果良好。就發(fā)病機(jī)制而言，前房出血導(dǎo)致青光眼的主要原因是沉積的凝血、紅細(xì)胞、炎性細(xì)胞及炎性沉積物等聚集于小梁網(wǎng)表面阻塞，并破壞房水屏障，房水交通受阻，眼內(nèi)容物急劇增加而導(dǎo)致眼壓升高[6]。因此，治療方面以放液降壓和沖洗阻塞物為主。該手術(shù)需注意兩個(gè)問(wèn)題：一是積極止血和預(yù)防再出血，防止病情遷延惡化；二是把握手術(shù)時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為，前房穿刺和沖洗治療的最佳手術(shù)時(shí)間為病發(fā)后第4天，此時(shí)血塊與周圍分離，易于娩出和沖洗[7]。本組病例保守治療4 d，血凝塊無(wú)法自行排除，于4 d至1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，取得了良好效果。

其次，房角后退型青光眼是較常見(jiàn)的房角損傷型青光眼。研究表明[8]，小梁網(wǎng)組織結(jié)構(gòu)破壞是房角后退型青光眼的普遍特征，國(guó)內(nèi)學(xué)者袁軍等[9]指出，小梁網(wǎng)的破壞導(dǎo)致房水引流受阻，是外傷性房角后退型青光眼的主要機(jī)制。因此，該損傷類型的臨床治療多采用濾過(guò)手術(shù)，如小梁切除術(shù)或復(fù)合式小梁切除術(shù)。因房角后退型青光眼的發(fā)病時(shí)間跨度大，可分為早發(fā)型、遲發(fā)型和非常晚發(fā)型，治療方面無(wú)明確的手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)根據(jù)患者自身病情進(jìn)行手術(shù)。既往研究表明[10]，單獨(dú)進(jìn)行濾過(guò)手術(shù)成功率較低，配合絲裂霉素C抑制成纖維細(xì)胞及血管組織增生，不僅能夠有效預(yù)防術(shù)后瘢痕，還可以降低術(shù)后淺前房、低眼壓及脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，本組病例均行濾過(guò)手術(shù)和絲裂霉素C聯(lián)合療法。

再次，晶狀體源型青光眼臨床也較為常見(jiàn)，單純的藥物治療收效甚微[11]。晶狀體破裂皮質(zhì)外溢和晶狀體脫位是該病最常見(jiàn)的兩種類型，多數(shù)患者摘除晶狀體即可控制眼壓。需要注意的是，部分病例伴隨副損傷，需同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)。如本組4例殃及玻璃體，同時(shí)進(jìn)行玻璃體摘除術(shù)；有2例合并嚴(yán)重房角損傷，同時(shí)行小梁切除術(shù)；1例瞳孔阻滯且虹膜黏連，同時(shí)進(jìn)行虹膜周邊切除術(shù)。

最后，黏連增殖型青光眼的發(fā)病率相對(duì)較低，治療方面需藥物和手術(shù)聯(lián)合治療。即先以藥物控制炎癥，炎癥得以控制后再行手術(shù)。研究表明[12]，粘連增殖型高眼壓的主要原因是角膜穿通傷或挫傷后發(fā)生虹膜睫狀體炎，炎癥的發(fā)生和發(fā)展引起虹膜與晶狀體粘連，瞳孔區(qū)形成機(jī)化膜或閉鎖，后房房水無(wú)法通過(guò)瞳孔進(jìn)入前房，而形成高眼壓。因此，治療方面本組病例選取激光虹膜切除術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)，取得了良好效果。

綜上所述，眼外傷繼發(fā)性青光眼的常見(jiàn)致病類型包括前房積血型、房角后退型、晶狀體源型及粘連增殖型等，不同損傷類型有不同的發(fā)病機(jī)制，應(yīng)采取不同治療方案。根據(jù)其損傷類型和發(fā)病機(jī)制選擇合適的手術(shù)方案進(jìn)行個(gè)體化治療，并把握手術(shù)時(shí)機(jī)，是取得良好療效的保障。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.055

R779.6

A

1671-0800(2016)01-0103-03

2015-03-10（本文編輯：陳志翔）

315700浙江省象山，象山縣第一人民醫(yī)院

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