黃常君，謝卿

硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉在急性腹膜炎伴感染性休克患者中的應(yīng)用效果

黃常君，謝卿

目的 探討硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉在急性腹膜炎伴感染性休克患者中的應(yīng)用效果。方法 急性腹膜炎伴休克患者84例，按照麻醉方法的不同分為觀察組及對(duì)照組，各42例。觀察組采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，對(duì)照組采用常規(guī)氣管插管全身麻醉，觀察兩組患者圍麻醉期循環(huán)參數(shù)、全身麻醉藥物的用量、蘇醒時(shí)間情況、不良反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分。結(jié)果 觀察組心率、平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度在誘導(dǎo)期、插管時(shí)及拔管后均低于對(duì)照組（均＜0.05），異氟醚、芬太尼、維庫(kù)溴銨及丙泊酚使用劑量均明顯低于對(duì)照組（均＜0.05），睜眼時(shí)間、問(wèn)答切題時(shí)間、吞咽反射時(shí)間及拔管時(shí)間均小于對(duì)照組（均＜0.05），總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（＜0.05），術(shù)后1及2d觀察組認(rèn)知功能評(píng)分均高于對(duì)照組（均＜0.05）。結(jié)論 急性腹膜炎伴感染性休克采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉鎮(zhèn)痛效果較好，安全性高，值得推廣。

全身麻醉；硬膜外阻滯；急性腹膜炎；感染性休克

急性腹膜炎為外科的常見(jiàn)急腹癥[1]，分原發(fā)性與繼發(fā)性，臨床大多為腹腔臟器感染及壞死穿孔等繼發(fā)性腹膜炎[2]。急性腹膜炎需及時(shí)開展急診手術(shù)，以穩(wěn)定患者的生命體征，安全有效的麻醉方式對(duì)手術(shù)的開展與預(yù)后極為關(guān)鍵。本研究擬探討硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉在急性腹膜炎伴感染性休克患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年4月至2015年4月浙江省杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院收治的急性腹膜炎伴休克患者84例，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）均確診為急性腹膜炎；（2）均符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）均無(wú)明顯的免疫系統(tǒng)疾??；（4）無(wú)激素及鎮(zhèn)痛藥物的長(zhǎng)期使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的心肝腎功能障礙者；（2）其他原因造成的休克者；（3）伴有腹腔腫瘤。

按照麻醉方式的不同將84例患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各42例。觀察組男20例，女22例；年齡20～70歲，平均（43.25±4.87）歲；原發(fā)疾病為急性化膿性闌尾炎13例，急性化膿性膽囊炎10例，急性壞死性胰腺炎11例，急性腸梗阻腸穿孔8例；輕度休克19例，中度17例，重度6例；采取硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉。對(duì)照組男23例，女19例；年齡20 ～69歲，平均（43.22±4.86）歲；原發(fā)疾病為急性化膿性闌尾炎11例，急性化膿性膽囊炎12例，急性壞死性胰腺炎10例，急性腸梗阻腸穿孔9例；輕度休克9例，中度17例，重度16例；采用常規(guī)氣管插管全身麻醉。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組術(shù)前禁食12h，禁飲4h，麻醉前30 min予0.01 mg/kg鹽酸戊圭醚（四川寶興制藥有限公司）靜脈注射，10 mg地塞米松（上海中濟(jì)醫(yī)藥科技有限公司）與 0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 ml靜脈滴注，0.5 mg阿托品（浙江康德藥業(yè)集團(tuán)有限公司）與0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 ml靜脈滴注，術(shù)中常規(guī)檢測(cè)患者心率、血壓及血氧飽和度，并控制患者心率及血壓基本穩(wěn)定。

對(duì)照組采用常規(guī)氣管插管全身麻醉。面罩吸氧，予1%～2%的異氟醚（浙江泰康藥業(yè)集團(tuán)有限公司）、2～4 g/kg芬太尼（威海迪素制藥有限公司）、0.06 ～0.08 mg/kg維庫(kù)溴銨（山東孔府制藥有限公司）、1.5～2 mg/kg丙泊酚（江蘇遠(yuǎn)恒藥業(yè)有限公司）進(jìn)行快速誘導(dǎo)；并予0.2%的利多卡因（武漢長(zhǎng)久健康生物科技有限公司）行氣管的表面麻醉，再行氣管插管；固定氣管導(dǎo)管后用麻醉機(jī)連接，保持呼吸頻率10～12次/min，潮氣量為10 ml/kg。術(shù)中予持續(xù)性吸入1%～2%異氟醚，持續(xù)性泵入2～4 mg/kg丙泊酚，間斷性予2 g/kg芬太尼。

觀察組采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉。常規(guī)消毒后在L1～2腰椎段穿刺，并行持續(xù)性的硬膜外麻醉。待穿刺后使患者頭部偏向?qū)Ч艿?～5 cm，固定硬膜外導(dǎo)管并注入5 ml的2%利多卡因，予以患者全身麻醉并行誘導(dǎo)性插管，全身麻醉具體操作同對(duì)照組。每小時(shí)予硬膜外1 mg嗎啡（北京行有恒醫(yī)藥有限公司）和2%利多卡因，直至手術(shù)完畢。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者誘導(dǎo)期、插管時(shí)及拔管后心率、平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度。（2）比較兩組異氟醚、芬太尼、維庫(kù)溴銨及丙泊酚用量。（3）比較兩組睜眼時(shí)間、問(wèn)答切題時(shí)間、吞咽反射時(shí)間及拔管時(shí)間。（4）比較兩組不良反應(yīng)情況。（5）術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后2d比較兩組認(rèn)知功能，采用認(rèn)知功能量表評(píng)估[4]，總分30分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍麻醉期的心率、平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度比較 觀察組心率、平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度在誘導(dǎo)期、插管時(shí)及拔管后均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（i≥2.03，均＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍麻醉期心率、平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度比較

2.2 麻醉用藥量比較 觀察組異氟醚、芬太尼、維庫(kù)溴銨及丙泊酚使用劑量為（0.84±0.10）、（0.11±0.01）、（3.74±0.23）及（227.35±5.14）mg，對(duì)照組分別為（1.35±0.24）（0.47±0.03）、（5.68±0.41）及（268.30±5.08）mg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（i≥12.71，均＜0.05）。

2.3 兩組蘇醒情況 觀察組睜眼時(shí)間、問(wèn)答切題時(shí)間、吞咽反射時(shí)間及拔管時(shí)間分別為（4.53±0.62）、（6.89±0.73）、（12.65±1.30）及（16.31±1.50）min，對(duì)照組分別為（5.34±0.51）、（8.12±0.70）（、14.78±1.27）及（18.74±1.62）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（i≥6.53，均＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)情況 觀察組圍麻醉期出現(xiàn)疼痛3例，惡心、嘔吐1例，煩躁2例，呼吸抑制 1例，總不良反應(yīng)率 4.17%（7/42）；對(duì)照組出現(xiàn)疼痛10例，惡心、嘔吐6例，煩躁8例，呼吸抑制6例，總不良反應(yīng)率71.42%（30/42）；觀察組總不良反應(yīng)率低于對(duì)照組（2=22.22，＜0.05）。2.5 認(rèn)知功能評(píng)分 觀察組術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后2d認(rèn)知功能評(píng)分分別為（29.64±1.20）、（28.13±1.35）及（28.75±1.36）分，對(duì)照組分別為（29.61±1.23）、（26.11±1.34）及（27.12±1.28）分，兩組術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（i=0.11，P＞0.05），術(shù)后1及2 d觀察組均高于對(duì)照組（i=6.88、5.66，均＜0.05）。

3 討論

急性腹膜炎臨床多發(fā)，臨床上除腹膜炎三聯(lián)征的典型表現(xiàn)外，還可伴有發(fā)燒、惡心及嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)感染性休克，致死率比較高[5]；部分患者也可能合并多個(gè)臟器的囊腫及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。由于臟器受損進(jìn)而造成肝臟與腎臟對(duì)麻醉藥物的清除和代償能力降低，延長(zhǎng)患者麻醉后的蘇醒時(shí)間，對(duì)患者的術(shù)后認(rèn)知功能有一定程度的影響。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙能夠增加癡呆率，極大影響生活質(zhì)量[6]。合理的麻醉可以減少藥物的使用劑量，減輕免疫抑制，因此合理有效的麻醉能夠提高患者手術(shù)的安全性及預(yù)后。

由于患者處于休克狀態(tài)，呼吸道的分泌物累積較多，氣管插管時(shí)可能造成患者誤吸，且腹膜炎的手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)，分泌物過(guò)多，術(shù)中氣管導(dǎo)管的長(zhǎng)時(shí)間壓迫能夠加重呼吸道黏膜受損，進(jìn)而造成下呼吸道的感染；此外氣管插管時(shí)口咽部的細(xì)菌能夠由通道進(jìn)入氣管，造成肺部組織的感染[7]。

疼痛可以促進(jìn)血管的收縮，使血壓及心率上升，同時(shí)也能夠引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，促進(jìn)分泌兒茶酚胺進(jìn)而造成循環(huán)系統(tǒng)的紊亂[8]。硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果較好，可以讓患者更好的適應(yīng)病理變化，尤其對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、腹腔臟器牽拉與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯的腹部手術(shù)的優(yōu)勢(shì)更為顯著。硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉能夠抑制交感腎上腺髓質(zhì)的沖動(dòng)，降低分泌去甲腎上腺素與腎上腺素，同時(shí)抑制大腦皮質(zhì)興奮，并且選擇性的支配心交感神經(jīng)，降低心肌的需氧量，增加缺血組織的血供，改善心肌區(qū)域的血流分布，抑制冠狀血管的收縮[9]。多項(xiàng)研究報(bào)道，感染性休克后予以患者硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉能夠降低ST段的幅度，降低心率失常與缺血性心肌pH下降的概率，同時(shí)也可以抑制血小板的集聚，降低全血與血漿的黏稠度；此外硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉能夠有效的減少麻醉藥物的使用劑量，減少藥物在臟器中的潴留及對(duì)神經(jīng)的損傷，進(jìn)而有利于患者的蘇醒與認(rèn)知功能的恢復(fù)[10]。全身麻醉機(jī)械通氣后予以患者阿片類藥物能夠使肺功能降低，進(jìn)而降低膈肌功能的損傷，并且降低術(shù)后肺部感染與缺氧的概率。多項(xiàng)研究表明，硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉能夠保護(hù)患者的免疫功能，利于患者預(yù)后[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組心率、平均動(dòng)脈分壓及血氧飽和度在誘導(dǎo)期、插管時(shí)及拔管后均低于對(duì)照組（均＜0.05）；且圍麻醉期麻醉藥物異氟醚、芬太尼、維庫(kù)溴銨及丙泊酚的使用劑量均低于對(duì)照組（均＜0.05）；術(shù)畢至蘇醒的睜眼時(shí)間、問(wèn)答切題時(shí)間、吞咽反射時(shí)間、拔管時(shí)間也均低于對(duì)照組（均＜0.05）；不良反應(yīng)發(fā)生概率也低于對(duì)照組（＜0.05），且術(shù)后不同時(shí)期的認(rèn)知功能評(píng)分也較高。

綜上所述，急性腹膜炎伴感染性休克運(yùn)用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的安全性較高，鎮(zhèn)痛效果較好，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.039

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A

1671-0800(2016)01-0073-03

2015-10-11（本文編輯：鐘美春）

311100杭州，杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院（黃常君）；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院（謝卿）

黃常君，Email：dahai32101@163.com