駱曉業(yè)，潘鋒，蕭國(guó)虎

兩種腹腔鏡術(shù)式下行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除的療效觀察

駱曉業(yè)，潘鋒，蕭國(guó)虎

目的 探討三孔與單孔腹腔鏡術(shù)式下行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除的臨床效果。方法 收集行膽囊闌尾聯(lián)合切除患者共140例，分為三孔組和單孔組各70例。其中三孔組采用常規(guī)三孔腹腔鏡術(shù)式治療，單孔組采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)式治療。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、住院時(shí)間、手術(shù)整體滿意度評(píng)分、手術(shù)前后負(fù)面情緒VAS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分及住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；單孔組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度顯著短于三孔組，單孔組患者手術(shù)整體滿意度評(píng)分顯著高于三孔組，單孔組患者術(shù)后負(fù)面情緒視覺(jué)模擬評(píng)分顯著低于三孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論 單孔腹腔鏡術(shù)式下行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除可有效提高手術(shù)美觀性和患者滿意度，改善負(fù)面心理狀態(tài)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未提高。

腹腔鏡；膽囊；闌尾；聯(lián)合切除；療效

腹腔鏡下膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)式近年來(lái)開(kāi)始在我國(guó)得到廣泛應(yīng)用，隨著患者對(duì)外科手術(shù)創(chuàng)傷程度和術(shù)后美觀性要求的提高，常規(guī)三孔腹腔鏡術(shù)式已無(wú)法滿足臨床需要[1-2]。而經(jīng)臍單孔腹腔鏡作為一種新型腹腔鏡術(shù)式，僅于臍正中作小切口，術(shù)后無(wú)腹部切口瘢痕存在，美觀性顯著高于三孔腹腔鏡術(shù)式[3]。本研究收集行膽囊闌尾聯(lián)合切除患者140例，分別采用常規(guī)三孔和經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)式，比較兩組療效情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理活檢確診膽囊疾?。懩医Y(jié)石和膽囊息肉）和闌尾疾?。甭躁@尾炎反復(fù)發(fā)作），且發(fā)作次數(shù)＜5次；（2）年齡18～60歲；（3）研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（4）患者或家屬簽署知情同意書(shū)，自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腹部手術(shù)史；（2）合并回盲部病變；（3）合并膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石；（4）血液系統(tǒng)疾??；（5）過(guò)敏體質(zhì)；（6）中心型肥胖；（7）臨床資料不全。

1.2 一般資料 收集2012年1月至2014年12月浙江省臨安市中醫(yī)院收治的行膽囊闌尾聯(lián)合切除患者140例，按手術(shù)方式不同分為三孔組和單孔組，各70例。三孔組患者中男33例，女37例；年齡45 ～59歲，平均（48.75±5.46）歲；依據(jù)膽囊疾病劃分，膽囊息肉22例，膽囊結(jié)石48例，依據(jù)闌尾疾病劃分，急性闌尾炎20例，慢性闌尾炎50例。單孔組男30例，女40例；年齡43～60歲，平均（48.52±5.29）歲；依據(jù)膽囊疾病劃分，膽囊息24例，膽囊結(jié)石46例，依據(jù)闌尾疾病劃分，急性闌尾炎24例，慢性闌尾炎46例；兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均行氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立壓力12～14mmHg （1 mmHg≈0.133 kPa）氣腹。三孔組患者采用常規(guī)三孔腹腔鏡術(shù)式治療，首先于臍周皮膚部位作圓形標(biāo)記，并于臍周5 ～6點(diǎn)位置作弧形切口，切入皮下1～1.5 cm；自該切口置入Trocar作為觀察孔，徹底探查膽囊和闌尾部位病變情況；抬高頭部至30°～45°角，于臍周12～1點(diǎn)方向側(cè)向置入Trocar作為主操作孔，于臍周8～9點(diǎn)側(cè)向置入Trocar作為副操作孔；首先明確病變情況后鉗抓膽囊頸至外上方，準(zhǔn)確游離膽囊動(dòng)脈，并對(duì)膽囊管進(jìn)行切斷；繼而于膽囊床位置進(jìn)行超聲分離，觀察無(wú)活動(dòng)性出血或膽漏后再完成膽囊切除操作；明確闌尾位置后暴露闌尾系膜，于闌尾根部位置游離結(jié)扎，最后再結(jié)扎處遠(yuǎn)端1～1.5 cm處進(jìn)行夾閉。單孔組患者采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)式治療，即切口位置位于臍正中，切口長(zhǎng)度1.5～2.0cm；于切口位置放入日本奧林巴斯公司生產(chǎn)TriPort單孔腹腔鏡裝置，膽囊及闌尾切除方式同三孔組。1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄患者圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及住院時(shí)間；（2）依據(jù)文獻(xiàn)[4]擬定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)整體滿意度評(píng)價(jià)，總分10分，其中術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況和腹部美觀性各5分，分值越高提示手術(shù)整體滿意度越高；（3）術(shù)后負(fù)面情緒評(píng)價(jià)采用VAS法，包括抑郁和焦慮兩部分[5]；（4）記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，主要類型包括感染、膽漏及臍疝，并計(jì)算發(fā)生率。1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分及住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；單孔組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度顯著短于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

2.2 兩組手術(shù)整體滿意度評(píng)分比較單孔組患者手術(shù)整體滿意度評(píng)分（8.94±1.02）分，三孔組（7.28±0.77）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（i=2.48，＜0.05）。

2.3 兩組手術(shù)前后負(fù)面情緒VAS評(píng)分比較 單孔組患者術(shù)后負(fù)面情緒 VAS評(píng)分顯著低于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后負(fù)面情緒視覺(jué)模擬評(píng)分比較 分

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=2.37，＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指在一次腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中完成兩個(gè)及以上部位切除的手術(shù)類型，而膽囊闌尾聯(lián)合切除是其中最為常見(jiàn)的類型。腹腔鏡手術(shù)因在器械可伸縮性和操作靈活性方面有優(yōu)勢(shì)，克服傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法同期切除距離較遠(yuǎn)的不同病灶缺陷，在臨床已得到廣泛應(yīng)用[6-7]。目前臨床腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)式常規(guī)采用三孔法，具有術(shù)中創(chuàng)傷小，同期手術(shù)完成及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。而單孔腹腔鏡術(shù)式用于膽囊闌尾聯(lián)合切除較三孔術(shù)式進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，通過(guò)臍部單一切口置入手術(shù)器械進(jìn)行操作，將三孔術(shù)式多個(gè)體表穿刺孔道合一，在保證手術(shù)切除效果的同時(shí)，減少腹部切口瘢痕對(duì)于美觀性的破壞[8-9]。同時(shí)單一切口操作對(duì)于減少術(shù)中麻醉藥物用量、緩解術(shù)后疼痛程度及降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦具有重要意義[10-11]。

本研究顯示，單孔組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度顯著短于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），說(shuō)明單孔腹腔鏡術(shù)式用于膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除有助于縮短腹部切口長(zhǎng)度，改善手術(shù)美觀性。而兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），與以往研究結(jié)果不相符，這可能與患者腹腔粘連情況和術(shù)者腔鏡操作熟練程度有關(guān)。單孔組患者手術(shù)整體滿意度評(píng)分顯著高于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），證實(shí)單孔腹腔鏡術(shù)式下行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除治療在加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高患者手術(shù)滿意度方面優(yōu)勢(shì)明顯。單孔組患者術(shù)后負(fù)面情緒VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），提示膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除應(yīng)用單孔腹腔鏡術(shù)式可顯著調(diào)節(jié)術(shù)后負(fù)面心理狀態(tài)，改善日常生活質(zhì)量。手術(shù)切除徹底和術(shù)后切口美觀性較好可能是單孔腹腔鏡術(shù)式具有此方面優(yōu)勢(shì)主要原因。而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），則顯示兩種腹腔鏡術(shù)式下行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除治療安全性接近，單孔術(shù)式應(yīng)用符合臨床需要。在膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除單孔腹腔鏡術(shù)式操作過(guò)程中，筆者認(rèn)為需注意術(shù)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)三孔甚至開(kāi)腹術(shù)式，避免延誤病情[12]；因視野易受手術(shù)操作器械干擾，單孔腹腔鏡行膽囊切除時(shí)無(wú)法清晰肉眼觀察膽囊三角及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，特別對(duì)于合并膽囊炎患者鉗夾并暴露膽囊三角難度較大[13]，在這種情況下應(yīng)盡早轉(zhuǎn)其他術(shù)式。

綜上所述，單孔腹腔鏡術(shù)式下行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除可有效提高手術(shù)美觀性和患者滿意度，改善負(fù)面心理狀態(tài)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未提高，效果優(yōu)于經(jīng)臍三孔腹腔鏡術(shù)式。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.034

R656.8

A

1671-0800(2016)01-0065-02

2015-07-12（本文編輯：陳志翔）

311300浙江省臨安，臨安市中醫(yī)院

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