金雪文，巫天賢，陳坤倫，黃桔紅，張葉輝，鄭雨霖，江軍兵，吳文利

降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治療中的作用

金雪文，巫天賢，陳坤倫，黃桔紅，張葉輝，鄭雨霖，江軍兵，吳文利

目的 探討血清降鈣素原（PCT）在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）抗菌治療中的指導(dǎo)作用。方法 收集105例AECOPD患者，分為PCT組（57例）和對照組（48例），觀察兩組7 d臨床有效率、抗生素使用率、平均抗生素療程、人均抗生素費用、總住院費用、住院天數(shù)、半年內(nèi)復(fù)發(fā)（僅指住院）次數(shù)和半年內(nèi)死亡例數(shù)（病死率）。結(jié)果 兩組抗生素使用率、平均抗生素療程、人均抗生素費用、住院天數(shù)和總住院費差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）；兩組在治療后7 d臨床有效率、半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)及病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。結(jié)論 血清PCT在指導(dǎo)AECOPD抗感染治療情況下能夠有效減少抗生素使用率、平均抗生素療程、人均抗生素費用及住院總費用，并縮短患者的住院時間，且沒有影響近期和遠期療效。

慢性阻塞性肺疾?。唤碘}素原；抗生素

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是全球范圍內(nèi)引起慢性疾病和死亡的主要原因之一，而慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是其自然病程中出現(xiàn)的急性文觀察105例AECOPD采取不同措施治療的臨床效果，以探討PCT在AECOPD抗菌治療中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年12月至2015年9月入住浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科的AECOPD患者105例，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的《慢性事件，可由氣管、支氣管感染誘發(fā)，也有非感染原因。因此，不需要抗生素治療的那部分患者不僅不能從抗生素治療中獲益，而且又增加了耐藥菌產(chǎn)生和額外的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甄別細(xì)菌感染或非細(xì)菌感染是臨床醫(yī)生遇到的難題。血清降鈣素原（PCT）作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物近年來受到重視，國外研究認(rèn)為PCT可以區(qū)分AECOPD患者是否存在細(xì)菌感染[1]。本阻塞性肺疾病診治指南2013年修訂版》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，主要排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證實為肺炎；合并其他呼吸系統(tǒng)疾?。缓粑到y(tǒng)以外的部位存在感染；腫瘤、精神疾病和免疫功能抑制患者。采用隨機數(shù)字表法分為PCT組（57例）和對照組（48例），PCT組男 49例，女 8例；平均年齡（76.94±7.21）歲。對照組男43例，女5例；平均年齡（75.44±9.34）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法 PCT組在入院后12 h內(nèi)完成PCT檢查，血清PCT≥0.25 g/L時加用抗生素治療，血清PCT＜0.25 g/L時不予抗生素治療[3]。如首次PCT檢測結(jié)果正常，則24h后復(fù)查PCT，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否使用抗生素。使用抗生素患者5d后復(fù)查PCT，PCT＜0.25 g/L停藥，如PCT仍高，繼續(xù)使用，7 d或10 d復(fù)查，直至停藥。對照組由臨床醫(yī)生根據(jù)患者臨床狀況決定是否使用抗生素。使用和停藥指征主要根據(jù)患者臨床癥狀、白細(xì)胞計數(shù)和痰細(xì)菌學(xué)的變化等進行判定，大多數(shù)均使用7～14 d?？咕幬锏倪x擇[2]：（1）對無銅綠假單胞菌危險因素者，選用阿莫西林用克拉維酸、呼吸氟喹諾酮類、第2代頭孢或第3代頭孢菌素類抗生素，病情較重者可用 -內(nèi)酰胺類/酶抑制劑；（2）有銅綠假單胞菌危險因素者，用藥時選擇抗銅綠假單胞菌的 -內(nèi)酰胺類加或不加酶抑制劑，或碳青霉烯類抗生素。其他常規(guī)治療兩組選用相同的措施，如解痙平喘、止咳化痰、吸氧和糾正電解質(zhì)紊亂等。PCT的測定：采靜脈血3ml，分離血清，由德國羅氏診斷公司系統(tǒng)提供，采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清PCT含量。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究的主要終點指標(biāo)為7 d臨床有效率、抗生素使用率、平均抗生素療程、人均抗生素費用、總住院費用、住院天數(shù)、半年內(nèi)復(fù)發(fā)（僅指住院）次數(shù)及半年內(nèi)死亡例數(shù)（病死率）。判斷7天臨床有效與否是根據(jù)入院時臨床癥狀評分和7 d后臨床癥狀評分相比得出的。臨床癥狀評分（咳嗽評分+咳痰評分+呼吸困難評分），咳嗽：0～3分；咳痰：0 ～3分；呼吸困難（改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷[2]）：0～4分。臨床癥狀評分減少3分以上視為臨床有效。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各觀察指標(biāo)比較 兩組抗生素使用率、平均抗生素療程、人均抗生素費用、住院天數(shù)和總住院費差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表1。

表1 兩組各觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組臨床有效率、半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)和病死率比較 兩組在治療后7 d臨床有效率、半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)及病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床有效率、半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)和病死率比較

3 討論

AECOPD是指COPD患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)[2]。每年逢天氣變涼后醫(yī)院會收治大量AECOPD患者，其可由多種原因所致，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染，部分病例急性加重的原因難以確定。有人統(tǒng)計 AECOPD的誘因中細(xì)菌感染約占50%，環(huán)境、理化因素改變，穩(wěn)定期治療不規(guī)范等均可導(dǎo)致急性加重[4]。2013年COPD中國指南推薦抗感染指征主觀性太強，臨床上或醫(yī)生用藥習(xí)慣上很難保證用藥的準(zhǔn)確性，臨床醫(yī)生更多的是憑借自己的臨床經(jīng)驗來判定。因此，如何快速準(zhǔn)確地識別哪些患者是細(xì)菌感染誘發(fā)而需要用抗感染治療是臨床上急需解決的一個難題。

PCT作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物，已得到國內(nèi)外文獻報道。感染時血清PCT水平迅速升高，與病毒感染或其他炎癥疾病患者相比，細(xì)菌感染患者體內(nèi)血循環(huán)的PCT水平明顯升高[5]。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)PCT水平指導(dǎo)治療抗感染可明顯減少AECOPD患者抗生素的使用率，縮短平均抗生素療程，縮短平均住院時間，減少抗生素費用和總醫(yī)療費用，而在臨床有效率、半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)和半年內(nèi)死亡例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），提示PCT組減少了抗生素使用并未影響近期和遠期療效。龍威等[6]研究結(jié)果與本文相似，同樣發(fā)現(xiàn)PCT水平對AECOPD指導(dǎo)抗生素治療的價值。Falsey 等[7]專門探討了AECOPD血清PCT與病原學(xué)之間的關(guān)系，該研究證實將PCT≥0.25 g/L作為支持細(xì)菌感染的臨界值，特異性為96%，但敏感性偏低。

綜上所說，血清 PCT水平在指導(dǎo)AECOPD抗生素治療上有著非常好的臨床價值。本文例數(shù)太少，尚需進一步驗證，PCT作為支持細(xì)菌感染的臨界值也需進一步探討。

[1] Briel M,Sehuetz P,MueHer B,et al.Pro-ealcitonin sllided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tractinfections in primary care[J].Arch Intern Med,2008,168:2000-2007.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

[3] Christ-Crain M,Jaccard-Stolz D,Bingisser R,et al.Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome inlower respiratory tract infections: cluster-randomised,singie-blinded intervention trial[J].Lancet,2004,363:600-607.

[4] Sethi S,Murphy TF.Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease in 2000:a state of-the-art review[J].Clin Microbiol Rev,2001,14(2):336-363.

[5] Beeker KL,Snider R,Nylen ES.Procalci-tonin assay in systemic inflammation infection and sepsis:clinical atility and limitation[J].Crit Care Med,2008,36:941-952.

[6] 龍威,謝娟,唐建國,等.血清降鈣素原測定在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的作用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2010,33(8):624-625.

[7] Falsey AR,Becker KL,Swinburne AJ,et al.Utility of serum procalciton in value s in patients with acute exacerbations of chronic-obstructive pulmonary disease:a cautionary note[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2012,7:127-135.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.010

R563

A

1671-0800(2016)01-0021-03

2015-10-05（本文編輯：陳志翔）

玉環(huán)縣科技計劃項目（201364）

317600浙江省玉環(huán)，玉環(huán)縣人民醫(yī)院

金雪文，Email：jxw045@ 163.com